Секция «Патология рефракции и бинокулярного зрения, новые технологии в диагностике и лечении»
Профессор Е.П. Тарутта от группы авторов выступила с докладом «Периферический дефокус миопических глаз в очках с перифокальным дефокусом и других средствах коррекции при различном направлении взора». Цель исследования заключалась в оценке методом внеосевой (OFF axis) рефрактометрии периферического дефокуса миопических глаз в разных средствах коррекции и при различном направлении взора, а также в оценке периферического дефокуса в вертикальном меридиане. Оценивались показатели относительной периферической рефракции (дптр) у детей без коррекции и в МКЛ при различном направлении взора; показатели относительной периферической рефракции (дптр) у детей без коррекции и в монофокальных очках при различном направлении взора; показатели относительной периферической рефракции у детей без коррекции и в прогрессивных очках при различном направлении взора; показатели относительной периферической рефракции у детей без коррекции и в очках Перифокал-М при различном направлении взора. Оценивалось прогрессирование миопии у детей на фоне различных средств коррекции; периферический дефокус и скорость прогрессирования миопии на фоне различных средств коррекции. Результаты проведенных исследований позволили авторам прийти к выводу о том, что наибольший тормозящий эффект на прогрессирование миопии оказывают Ок-линзы и перифокальные очки, что коррелирует с наиболее выраженным исправлением существующего в близоруких глазах гиперметропического дефокуса.
Академик РАН С.Э. Аветисов от группы авторов представил особенности диагностики и хирургического лечения различных форм косоглазия. Клинические проявления косоглазия могут носить анатомический характер (отклонение одного глаза от общей точки фиксации, ограничение подвижности) и функциональный (нарушение бинокулярного зрения, амблиопия, диплопия). Наиболее распространенные формы косоглазия следующие: содружественное (врожденное или приобретенное) — альтернирующее, монолатеральное; несодружественное (как правило, приобретенное) — паралитическое, рестриктивное, синдром «тяжелого» глаза.
При содружественном косоглазии основными элементами хирургического лечения (традиционные операции) на глазодвигательных мышцах-антагонистах являются ослабление (рецессия) и усиление (резекция).
При эндокринной офтальмопатии глазодвигательные нарушения могут проявляться в рестрикции глазодвигательных мышц в результате клеточной (лимфоцитарной) инфильтрации, интерстициального отека и фиброза; косоглазия (сходящегося, расходящегося, с вертикальным компонентом — гипер- или гипотропия) и/или в ограничении подвижности глаза (т.н. рестриктивный глазодвигательный синдром — РГС); в мучительной диплопии.
Особенностями диагностики и хирургического лечения рестриктивного глазодвигательного синдрома являются: полноценная (максимально возможная) коррекция основного заболевания и других проявлений эндокринной офтальмопатии (медикаментозное и хирургическое лечение); обязательное наличие в комплексе диагностических методов компьютерной томографии и интраоперационного тракционного теста; потенциальное влияние рестрикции глазодвигательных мышц на показатели тонометрии; основной принцип хирургического лечения — ослабление наиболее измененной мышцы (чаще нижней или внутренней прямой) и усиление ипсилатерального антагониста; при необходимости проведение операций на других глазодвигательных мышцах; выбор объема операции должен быть сделан на основании клинического опыта; возможность непрогнозируемой многоэтапности лечения (не исключены вмешательства на условно здоровом глазу).
При синдроме «тяжелого» глаза наблюдается увеличение продольного и поперечного размеров глаза, «вывих» заднего полюса глаза из мышечной воронки (между верхней и наружной прямыми мышцами), индуцированное изменение положения переднего полюса (эзогипотропия) в результате «ротации» глаза вокруг условного центра вращения, постепенное растяжение и сдавливание наружной прямой и нижней косой мышц, их гипотрофия.
Методы выбора хирургического лечения синдрома «тяжелого» глаза включают «традиционные» операции на мышцах горизонтального действия; «традиционные» операции на мышцах горизонтального и вертикального действия — одновременный или двухэтапный подход; сочетание «традиционной» хирургии с фиксацией наружной прямой мышцы к склере в зоне экватора глаза; различные варианты пластики («сближения») верхней и наружной прямых мышц в сочетании с «традиционной» хирургией.
Клиническими проявлениями паралитического косоглазия являются: поражение глазодвигательных мышц в результате травмы и неврологических заболеваний различного генеза; косоглазие с ограничением подвижности глаза; мучительная диплопия; несоответствие первичного угла косоглазия при проведении фиксационного теста.
Хирургическое вмешательство заключается в резекции наружной прямой мышцы, транспозиции трансплантатов, сформированных из верхней и нижней прямых мышц. Основные этапы операции: формирование трансплантата из латеральной части нижней прямой мышцы; формирование трансплантата из латеральной части верхней прямой мышцы; фиксация сформированных трансплантатов в зоне прикрепления наружной прямой мышцы.
Профессор Е.Н. Иомдина (Москва) рассказала о новых клинических возможностях склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии и контроля его эффективности. Основой структурной и механической стабильности соединительной ткани являются поперечные химические связи. При высокой миопии уровень поперечных сшивок склеры снижен на 10-15%. Перспективное направление склероукрепляющего лечение миопии — повышение уровня поперечных сшивок (кросслинкинг) склеры. Комбинированное воздействие — кросслинкинг коллагена склеры в сочетании с антидистрофической терапией (инъекции Склератекса в субтеноново пространство на поверхность склеры) — повышает модуль упругости склеры в 1,8 раза, уровень кросслинкинга коллагена на 15-18% увеличивают в ней число клеточных элементов и способствует формированию новообразованных сосудов.
Профессор Е.Н. Иомдина представила также результаты клинического исследования эффективности применения у детей нового биологически активного трансплантата (БАТ), содержащего хитозан, для склероукрепляющего и трофического лечения прогрессирующей миопии. Была дана оценка динамики рефракции, акустической плотности склеры, показателей гемодинамики и аккомодационной способности, состояния глазного дна. Малоинвазивная склеропластика с использованием БАТ с хитозаном тормозит прогрессирование миопии и удлинение ПЗО, повышает биомеханическую устойчивость склеры, аккомодационную способность и улучшает гемодинамику оперированных и, в меньшей степени, парных глаз.
С отдаленными результатами коррекции прогрессирующей миопии очками «Перифокал-М» познакомила участников форума д.м.н. О.В. Проскурина. По мнению автора, очки с перифокальным дефокусом могут быть рекомендованы в качестве надежного неинвазивного средства, способствующего замедлению темпа прогрессирования миопии и даже ее стабилизации; показанием для назначения перифокальных очков служит прогрессирующая миопия слабой и средней степени у детей (назначение у детей с миопией высокой степени — возможно) или эмметропия у детей с повышенным риском развития миопии (Perifocal-P); очки Perifocal всегда назначают для постоянного ношения, коррекцию в очках Perifocal-M назначают близкую к полной (не более чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической реакции).
Г.А. Маркосян (Москва) от группы авторов сделала доклад «Дифференцированный подход к лечению врожденной и приобретенной миопии»; профессор В.В. Страхов (Ярославль) в сообщении «Аккомодографические критерии оценки глубины циклоплегии у детей» отметил, что исследование циклоплегии с помощью аккомодографических критериев позволяет оценить ее глубину в цифрах; с помощью аккомодографических критериев выявлено несколько состояний аккомодаций, влияющих на глубину циклоплегии; современные циклоплегические средства из-за разных индивидуальных состояний аккомодации неодинаковы по своему циклоплегическому действию; в случаях перенапряжения аккомодации средней и высокой степеней следует отказаться от их применения и использовать трехдневную атропинизацию.
