Сателлитный симпозиум, организованный компанией Thea Pharma по программе «РООФ – 2018»
10 октября 2018 года, Москва
В первом докладе д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва) представил современные алгоритмы лечения блефаритов, которые различаются в зависимости от типа блефарита. Блефариты подразделяются на передний — бактериальный, аллергический, для лечения которого применяются противобактериальные или противоаллергические препараты; и задний — мейбомиит, при котором применяются увлажняющие капли и массажи со специальными средствами для гигиены век, восстанавливающие работу мейбомиевых желез.
При демодекозном блефарите, в случае выявления более 6 особей, необходимо проводить специфическое лечение и гигиену век для снижения популяции и исключения токсико-аллергического эффекта.
При лечении переднего блефарита на первом этапе необходимо сделать анализ на микрофлору, т.к. обычный стафилококк в этом случае способен поддерживать состояние воспаления. Лечение — короткая антибактериальная терапия: Азидроп 2 р/д — 3 дня; Витабакт 4 р/д — до 2 месяцев.
Терапия блефарита должна быть симптоматическая и проводиться по этапам. Первый этап — противовоспалительная, антибактериальная, слезозаместительная терапия. Второй этап — гигиена век/восстановление функции мейбомиевых желез; при необходимости противоаллергическая терапия; третий этап — при необходимости лечение демодекса.
Противовоспалительная терапия: Декса-гентамицин мазь на край века 2 р/д — 2 недели или Гидрокортизон ПОС 1% или 2,5%. Антибактериальная терапия: Азидроп на край века 2р/д — 9 дней; Колбиоцин при наличии микрофлоры; Комбинил 4 р/д — 7 дней. Слезозаместительная терапия: предпочтение следует отдавать препаратам без консервантов — Теалоз, Хилабак.
Гигиена век/восстановление функции мейбомиевых желез: обработка век салфетками Блефаклин; Теагель на края век 2 р/д — 1 месяц с массажем краев век. Проводится через 1,5-2 месяца после завершения первого этапа терапии.
Противоаллергическая терапия (при необходимости): Гидрокортизон ПОС 2,5%; Аллергодил; Аллергоферон мазь.
Лечение демодекса (при необходимости): масло чайного дерева; Демалан (Демазол) 2 р/д — 45 дней.
Лечение аллергического блефарита: противоаллергический препарат Визаллергол 0,2% 1 р/д — 1 месяц.
Лечение блефарита с хроническими множественными халязионами: проводится у гастроэнтеролога; контроль сахара в крови; Декса-гентамицин мазь 3 р/д — 10 дней; Теагель — обработка края век с массажем зоны ресниц; Рестасис 2 р/д — 1 год.
Лечение мейбомиитов: гигиена век — Теагель 2 р/д — 1 месяц, можно проводить курсами; гигиена век — салфетки Блефаклин; теплые компрессы — 1-2 р/д, курсы по 2 недели; массаж краев век 2 р/д с нанесением Теагеля; увлажнители воздуха; БАДы с Омега 3 и 6 (Хилабак Омега, Нутроф-Тотал) — 3 месяца; системный Юнидокс-Солютаб 50 мг в день — 1 месяц. Особое внимание Д.Ю. Майчук обратил на препарат Хилабак Омега — сбалансированный комплекс для поддержания зрения, разработанный диетологами и офтальмологами, специализирующимися на изучении синдрома «сухого глаза».
Профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) выступил с докладом «Современные взгляды на диагностику и лечение синдрома «сухого глаза». Определение ССГ международной рабочей группы по сухому глазу (DEWS-II): «Сухой глаз представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения».
В 67% случаев дисфункция мейбомиевых желез является причиной развития ССГ.
Факторы риска развития ССГ разделены на доказанные, вероятные и неубедительные. Среди доказанных факторов: пожилой возраст, женский пол, азиатская раса, дисфункция мейбомиевых желез, заболевания соединительной ткани, синдром Съегрена и т.д. Вероятные факторы: сахарный диабет, розацеа, вирусные инфекции, заболевания щитовидной железы, психические заболевания, птеригиум и др. Неубедительные — латино-американское происхождение, менопауза, угревая сыпь, саркоидоз, курение, злоупотребление алкоголем, беременность и др.
Ятрогенный (артифициальный) ССГ подразделяется на лекарственно-индуцированный, развившийся на почве хирургических вмешательств, причиненный нехирургическими процедурами, индуцированный ношением контактных линз, развившийся на почве системного воздействия ятрогенных факторов.
Одним из ключевых элементов патогенеза ССГ является осмолярность прероговичной слезной пленки: гиперосмолярность слезного мениска в одном глазу более 308 mOsm/L или разница между глазами более 8 mOsm/L свидетельствует о нарушении гомеостаза слезной пленки. Гиперосмолярность слезной пленки инициирует воспалительный процесс; это стимулирует повреждение клеток эпителия роговицы и конъюнктивы, поражение бокаловидных клеток и дефицит гликокаликса; нарушается стабильность и гомеостаз прероговичной слезной пленки; клинически это проявляется точечной эпителиопатией роговицы. Нейропатическая боль (невралгия) отражает поражение соматосенсорной системы и может привести к восприятию боли в отсутствие клинических объективных признаков повреждения эпителия глазной поверхности и не является достоверным признаком ССГ. Кератоневралгию при ССГ часто описывают как «боль без сухих пятен». Однако длительно протекающий ССГ с повреждением поверхностного суб-эпителиального нервного сплетения роговицы может привести к соматосенсорной и системной сенсибилизации с последующей невропатической болью на фоне гипостезии роговицы.
Синдром «сухого глаза» возникает на почве дефицита слезопродукции (15%) либо вследствие повышенной испаряемости слезной пленки (85%). Профессор В.В. Бржеский обратил внимание на возможность объединения обоих факторов в процессе развития заболевания (смешанный тип).
Этапы диагностики. На первых этапах определяется предрасположенность к ССГ на основе данных опроса пациентов: оценка анамнестических сведений — артифициальные факторы риска развития ССГ, наличие системных заболеваний; оценка субъективных проявлений роговично-конъюнктивального ксероза — специфические признаки ксероза, косвенные признаки ксероза. Окончательная постановка диагноза основывается на маркерах гомеостаза: снижение стабильности слезной пленки, повышение осмолярности, окрашивание глазной поверхности. При одном положительном маркере ставится диагноз «синдром «сухого глаза». «Золотым стандартом» функциональной диагностики ксероза эпителия глазной поверхности считался следующий: оценка стабильности слезной пленки по Норну, исследование суммарной слезопродукции по Ширмеру, осмометрия слезной пленки. В настоящее время тест Ширмера исключен, т.к. исследование не всегда информативно. В соответствии со стандартом TFOS DEWS II — 2017 методами диагностики ксероза эпителия глазной поверхности являются: оценка стабильности прероговичной слезной пленки, исследование осмолярности слезной пленки, оценка степени повреждения глазной поверхности. Если ССГ вызван снижением слезопродукции, у пациента чаще окрашивается глазная поверхность и симптомы нарастают к вечеру; если причиной ССГ стала повышенная испаряемость (дисфункция мейбомиевых желез), наблюдается выраженное снижение стабильности слезной пленки и симптомы максимально выражены утром.
Лечение ССГ (TFOS DEWS II 2017) проводится в 4 этапа. Этап 1: информирование пациента о характере клинического течения заболевания, факторах риска его развития и рекомендаций по их исключению; первичные лечебные мероприятия включают: при наличии дисфункции мейбомиевых желез — пищевые добавки на основе незаменимых жирных кислот и гигиена век; инстилляции препаратов «искусственной слезы». Уникальным сбалансированным комплексом для восстановления липидного слоя слезной пленки, разработанным специалистами по ССГ, является Хилабак Омега. Препарат содержит незаменимые жирные кислоты ОМЕГА-3 и ОМЕГА-6, улучшающие метаболизм в мейбомиевых железах и качество секреции мейбомиевых желез. В ходе 15 клинических исследований с участием 2591 пациента отмечена позитивная динамика субъективных признаков ССГ; зарегистрировано снижение осмолярности и значительное увеличение стабильности слезной пленки, значительное увеличение собственной слезопродукции; отмечено снижение воспаления края века и глазной поверхности у пациентов с ССГ и блефаритом; подтверждена эффективность в лечении блефаритов и ДМЖ. Этап 2 включает инстилляции препаратов «искусственной слезы» без консервантов; гелевые или мазевые увлажнители на ночь; локальная стимуляция секреции слезной жидкости и муцинов; местная противовоспалительная терапия (глюкокортикоидные препараты (коротким курсом), НПВС); систематические инстилляции циклоспорина А (Рестасис); средства, задерживающие нативную влагу в конъюнктивальной полости: окклюзия слезоотводящих путей, герметизирующие увлажняющие очки; при наличии признаков блефарита и ДМЖ: гигиена век, акарицидная обработка при обнаружении клеща демодекса, системное применение антибиотиков макролипидного или тетрациклинового ряда. Современным бесконсервантным препаратом на основе гиалуроновой кислоты является Хилабак, обеспечивающий защиту водного и муцинового слоя прероговичной слезной пленки. Представляет собой 0,15% стерильный изотонический и рН-нейтральный водный раствор гиалуроната натрия, не содержащий консерванты и фосфаты. Клинические исследования показали значительное улучшение состояния слезной пленки и тканей конъюнктивы в результате применения препарата Хилабак у пациентов с ССГ после перенесенного конъюнктивита, на фоне ношения МКЛ, после хирургических операций.
Препарат «искусственной слезы» Теалоз является ангидробиотиком, это 3% стерильный изотонический и рН-нейтральный водный раствор трегалозы, не содержащий консерванты и фосфаты. Трегалоза является природным биологически активным защитным агентом. Каждая молекула трегалозы способна удерживать до 10 молекул воды. Клинические исследования показали значительное улучшение состояния слезной пленки и глазной поверхности в результате применения препарата Теалоз у больных глаукомой, а также снижение степени тяжести ССГ. Этап 3 (если недостаточен эффект мероприятий на этапе 2) включает мероприятия 1-2 этапов, инстилляции аутологичной /аллогенной сыворотки; пероральное введение препаратов — стимуляторов секреции слезной жидкости и муцинов; применение лечебных КЛ: мягких бандажных и склеральных.
Этап 4 (если недостаточен эффект мероприятий на этапе 3): выполнение мероприятий 1-3 этапов; длительные инстилляции глюкокортикоидных препаратов; применение хирургических методов лечения.
И.Н. Околов (Санкт-Петербург) от группы авторов выступил с докладом «Оценка цитотоксичности in vitro как критерий рационального выбора слезозаместительных препаратов». Клиническая эффективность препаратов, в том числе слезозаместителей, зависит от определенных фармакокинетических и фармакодинамических показателей. Важнейшее значение имеет также и безопасность лекарственного средства. Слезозаместительные препараты в своем составе обычно имеют шесть элементов, из которых консерванты, буферные вещества, антиоксиданты способны вызывать токсическое воздействие на клетки роговицы и конъюнктивы. В состав «искусственной слезы», как правило, включены два вида консервантов — детергенты и окислительные препараты. К детергентам относится БАК, цеталкония хлорид, цетримид, полигексанид, Поликвад, к окислителям — Оксид, Пурит, ОкуПур. «Идеальный» консервант должен обладать широким антибактериальным действием (вирусы, бактерии, грибы, дрожжи), эффективностью и быть безвредным к тканям глаза. Буферные вещества: боратный, фосфатный, цитратный, трис-буфер.
По данным литературы, фосфатный, цитратный и баратный буфер являются «дозозависимыми» и «времязависимыми» веществами, обладают наибольшей цитотоксичностью в отношении клеток конъюнктивы и роговицы, в отличие от трис-буферов. При высокой концентрации и высокой экспозиции влияние трис-буферов на клетки роговицы и конъюнктивы менее выражено. Антиоксиданты: ЭДТА, натрия бисульфит, натрия тиосульфат, натрия метабисульфит — также способны оказывать цитотоксическое действие. ЭДТА (эдетат натрия) не является истинным консервантом, способен усиливать антимикробную активность основного биоцида, понижая его концентрацию, как правило, не обладает выраженным токсическим действием. Однако пациенты с тяжелой формой ССГ часто жалуются на дискомфорт после применения препаратов, содержащих ЭДТА.
Далее И.Н. Околов остановился на результатах исследований, цель которых заключалась в сравнительном анализе цитотоксического действия 20 слезозаместительных препаратов в отношении эпителиальных клеток роговицы человека в условиях in vitro. Исследовались 11 слезозаместителей разных производителей с различными консервантами и буферными системами и 9 бесконсервантных слезозаместителей с различными буферами, среди которых препараты Хилабак, Теалоз, Теалоз Дуо производства компании Thea. В качестве тест-системы были использованы клетки постоянной клеточной линии эпителия роговицы человека (НСЕС). Жизнеспособность клеток оценивали по их морфологии и функциональной активности с использованием методов фазово-контрастной микроскопии, МТТ-теста и системы xCELLigence. Результаты исследований показали, что наибольшей цитотоксичностью обладали препараты, имеющие в составе детергентные консерванты — БАК и цеталкония хлорид и консерванты окислительного типа — Оксид и Пурит. Исследования бесконсервантных препаратов, содержащих различные буферы, показали, что Хилабак, Теалоз, Теалоз Дуо, имеющие в своем составе трис-буфер, не обладали цитотоксичностью; метаболическая активность клеток составила 100% и выше. Непрерывный мониторинг (24 часа) цитотоксического действия слезозаместителей в отношении клеток линии НСЕС показал, что Теалоз обладает самым высоким клеточным индексом, и не проявляет токсичности в отношении клеток эпителия роговицы. Морфологические исследования клеток линии НСЕС показали, что Теалоз соответствовал контролю, клетки имели эпителиоподобную форму и формировали конфлюэнтный монослой.
Подводя итог своему выступлению, И.Н. Околов отметил, что слезозаместители могут оказывать цитотоксический эффект в условиях in vitro и отличаются по своему цитотоксическому потенциалу. Сопоставление цитотоксичности «искусственных слез» необходимо для рационального подбора препарата с целью получения максимальной клинической эффективности и более высокого профиля безопасности.
Об опыте периоперационной коррекции изменений глазной поверхности доложил от группы авторов профессор С.В. Янченко (Краснодар). В исследовании приняли участие 90 пациентов, из них 25 пациентов — с субклиническим ССГ и 65 пациентов — с ССГ 1-2 степени тяжести. Пред- и послеоперационная коррекция изменений глазной поверхности проводилась у пациентов, перенесших LASIK/PRK (55 человек) и РТК (5 человек). Послеоперационная коррекция изменений глазной поверхности проводилась у 15 пациентов после ФЭК+ИОЛ и у 3 пациентов — после ВРХ+ФЭК+ИОЛ.
Периоперационная коррекция ССГ включала гигиену век с применением препарата Теагель и/или Блефаклин для коррекции липидодефицита; гиалуроновая кислота 0,15% (Хилабак) применялась для коррекции вододефицита; 3% трегалоза (Теалоз) — для коррекции муцинодефицита и эпителиопатии. В результате предоперационной подготовки отмечено: повышение стабильности слезной пленки — на 97,4% глаз; снижение показателя ксероза (муцинодефицита) — на 90,4% глаз; уменьшение липидодефицита — у всех пациентов, получавших ТГВ. Послеоперационная терапия обеспечила повышение стабильности слезной пленки на 94,7%, снижение показателя ксероза (муцинодефицита) — на 92,5%.
Периоперационное лечение хорошо переносилось всеми пациентами, позволило снизить уровень субъективного дискомфорта у всех лиц с ССГ.
В заключение симпозиума д.м.н. Д.Ю. Майчук поблагодарил компанию Thea Pharma за прекрасные препараты.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
