Секция «Глаукома: вчера, сегодня, завтра»
Открыла работу секции профессор О.А. Киселева, выступившая от группы авторов с докладом «Новые технологии доставки гипотензивных препаратов в лечении глаукомы». Среди новых путей доставки лекарственных препаратов автор выделила контактные линзы, обтураторы слезных канальцев, внутрикамерные импланты, субконъюнктивальные и супрацилиарные инъекции, окулярные кольца, а также местные способы доставки. Одним из новых средств достаки являются стимул-чувствительные гидрогели, представляющие собой гидрофильную трехмерную полимерную структуру, способную впитывать большое количество воды или биологических жидкостей при стимуляции такими агентами, как рН или температура. В частности, в эксперименте стимул-чувствительный гидрогель использовался для доставки тимолола и бримонидина. За 8 часов препарат высвобождался до 90%. Было установлено, что гидрогелевые мембраны не вызывают раздражения глаз кроликов. Максимальное снижение ВГД (до 13 мм рт.ст.) было достигнуто при использовании в гидрогеле комбинации тимолола 0,25% и бримонидина 0,5%. Гипотензивный эффект сохранялся до 12 часов. Некоторыми исследователями применялся хитозан-катионный полисахаридный биополимер с мукоадгезивными свойствами, т.е. способностью к прилипанию к слизистым оболочкам, в частности, к конъюнктиве.
В один глаз кролика помещали хитозановую пленку с тимололом, в другой — 2 раза в день инстиллировали 0,5% раствор тимолола. В течение двух недель не отмечалось разницы в снижении ВГД между опытными и контрольными глазами. Исследовался также гидрогель на основе хитозана для доставки латанопроста. При однократном применении у кроликов отмечалось существенное снижение ВГД в течение 7 дней и только к 21 дню ВГД вернулось к исходным цифрам. Перспективным для доставки гипотензивных препаратов, по мнению многих исследователей, представляется использование комбинации полимеров и коллоидных систем: липосом, носом, кубосом, микроэмульсий, наноэмульсий и наночастиц. За счет медленного высвобождения лекарственных препаратов удается значительно пролонгировать время нахождения активного вещества в глазу. Однако, как отметила автор, работы, посвященные новым носителям, являются экспериментальными и еще далеки от клинического применения.
«Остановить глаукому: стратегия и тактика» — тема доклада, с которым от группы авторов выступил д.м.н. А.В. Золотарев (Самара). Цель исследования, о результатах которых доложил автор, заключалась в изучении влияния регулярного напоминания пациентам о закапывании гипотензивных капель (SMS-рассылка) на результаты медикаментозного лечения глаукомы.
Результаты показали, что прогрессия глаукомы более выражена у пациентов, получавших SMS-напоминания; положительный эффект отсутствия напоминаний отмечен только у пациентов, лечившихся без простагландинов; у пациентов, получавших SMS, лечение с применением простагландинов было более эффективным с точки зрения сохранности функций.
По мнению А.В. Золотарева, проблема комплайнса в лечении глаукомы намного более сложна, чем обычно считают, и требует дифференцированного структурированного подхода к различным группам пациентов на основе учета многих факторов, среди которых наиболее недооцененные — психологические. Причины некомплаентности различаются при использовании различных препаратов и у пациентов с различными психотипами.
Продолжил работу секции доклад профессора Т.Н. Юрьевой (Иркутск) «Диагностические возможности и ошибки мониторинга глаукомы». В связи с быстрым развитием технологии представления о приоритетности исследования различных структур глаза в диагностике глаукомы постоянно меняются: от приоритетности тонометрии и периметрии до визуализации таких тонких структур, как слой нервных волокон перипапиллярной сетчатки и ганглиозных клеток с аксонами и дендритами в макулярной области. Способность обнаруживать прогрессию с помощью стандартной автоматической периметрии (САП) в сравнении с оптической когерентной томографией (ОКТ) зависит от стадии заболевания. На ранней стадии более информативными являются структурные изменения, выявленные с помощью ОКТ; при продвинутой стадии более высока вероятность выявления прогрессирования заболевания по данным САП. ОКТ является технологией выбора объективной оценки морфологических изменений сетчатки и зрительного нерва, однако неоднозначность трактовки полученных результатов диктует необходимость поиска новых критериев, позволяющих с уверенностью диагностировать начальную стадию глаукомы и/или обнаруживать минимальное прогрессирование заболевания. Дополнительными критериями ОКТ-диагностики глаукомы являются оценка перипапиллярной атрофии (ППА), изменения сосудов круга Цинна-Галлера, оценка толщины преламинарной и ламинарной части зрительного нерва, поиск аномалий строения зрительного нерва.
Докладчик обратила внимание на то, что определенные сложности в дифференциальной диагностике глаукомы при офтальмоскопической оценке могут возникнуть у больных с миопией, что обусловлено строением заднего полюса глаза. Характерные для глаукомы изменения в поле зрения нередко сходны с миопическими и не могут являться критерием постановки диагноза «ПОУГ». Значения тонометрического давления, определяющиеся не только гидродинамическими показателями, но и вязко-эластичными свойствами фиброзной оболочки при миопии, претерпевают изменения и приводят к искажению данных тонометрии.
Важным критерием диагностики глаукомы и оценки ее прогрессирования может служить изменение решетчатой мембраны склеры (РМ). РМ склеры — область первоначального повреждения аксонов зрительного нерва. Исследования решетчатой мембраны показали, что при повышении ВГД на 1 мм рт. ст. РМ смещается на 2 мкм, передняя поверхность ДЗН — на 1,6 мкм.
Таким образом, использование нового программного обеспечения позволяет повысить точность диагностики и оценить тренд (стабилизация/дестабилизация/скорость прогрессирования) морфологических и периметрических изменений. Ежеквартальное обследование пациентов с условно компенсированным уровнем ВГД с использованием статической периметрии и ОКТ в первые 2 года после постановки диагноза «ОУГ» позволяет скорректировать медикаментозную терапию или своевременно назначить хирургическое лечение.
Профессор Е.Н. Иомдина (Москва) познакомила с результатами исследований взаимосвязи между механическими показателями корнеосклеральной капсулы, решетчатой пластины склеры (РПС) и гемодинамическими параметрами глаза при ПОУГ. Авторы пришли к выводу, что с возрастом происходит достоверное изменение (снижение) биомеханических и гемодинамических показателей в норме; по мере развития ПОУГ повышается жесткость корнеосклеральной оболочки и снижение ее демпфирующих свойств; по мере прогрессирования ПОУГ и увеличения жесткости корнеосклеральной оболочки глаза снижается толщина РПС и увеличивается глубина ее расположения.
Толщина РПС является наиболее чувствительным биомеханическим показателем, изменяющимся уже на ранних стадиях ПОУГ и имеющим высокую диагностическую значимость. Глубина РПС положительно коррелирует с биомеханическими показателями корнеосклеральной оболочки: сдвиг РПС кзади связан с увеличением ее жесткости. Возрастные и, особенно, глаукоматозные изменения биомеханических свойств РПС могут снижать кровоток по ее капиллярам, нарушая диффузию питательных веществ к центральным частям аксонов и аксональный транспорт. Авторами выявлена корреляционная связь между гемодинамическими показателями сетчатки (плотностью поверхностных и глубоких сосудистых сплетений в перипапиллярной зоне, а также кровенаполнением хориоидеи) и биомеханическими характеристиками корнеосклеральной оболочки глаз при ПОУГ. Причинно-следственная связь между этими патогенетическими факторами требует дальнейшего изучения.
Алгоритм использования фиксированных комбинаций (ФК) при прогрессии глаукомы представила д.м.н. А.Ж. Фурсова (Новосибирск). Цель исследования заключалась в оценке эффективности начального интенсивного лечения по сравнению с обычно рекомендуемым ступенчатым режимом. Результаты показали, что начальная интенсивная терапия является доказательно эффективным и правильным выбором при лечении пациентов с развитой и продвинутой стадиями заболевания; назначение ФК в качестве стартовой терапии позволяют снизить уровень ВГД на 36-38% у 70% пациентов и минимизировать скорость прогрессии глаукомы; через 3 месяца от начала терапии 76-82% достигли ВГД цели; через год 70% продолжили терапию; из-за побочных эффектов и непереносимости прооперировано 12% пациентов (системное действие тимолола в 10,9% случаев); из-за риска дальнейшей прогрессии и потери зрительных функций прооперировано 14% пациентов.
Д.А. Яровой (Санкт-Петербург) в докладе «Современные методы диагностики и лечения закрыто-угольной глаукомы» отметил важность правильного определения механизма и рисков ПЗУ; необходимость проведения «динамических» измерений структур переднего отрезка глазного яблока. Прогнозирование гипотензивного эффекта различных оперативных вмешательств напрямую зависит от изначальной анатомии переднего отрезка; ОКТ переднего отрезка не заменяет гониоскопию; современные алгоритмы ОКТ помогают в скрининге и динамическом наблюдении пациентов с ПЗУ. Начинать лечение пациентов с ПЗУГ следует с лазерной иридэктомии (ЛИЭ); если имеется помутнение хрусталика — ФЭ+ИОЛ показана при любом виде ПЗУ; профилактическая ЛИЭ выполняется при неэффективности ЛИЭ (например, при «плоской» радужке).
А.М. Бессмертный (Москва) от группы авторов представил сообщение на тему «Иридокорнеальный синдром: основные аспекты диагностики и тактики ведения больных». Рутинными методами обследования являются биомикроскопия, гониоскопия и пр. Высокотехнологичные — ультразвуковая биомикроскопия, ОКТ, эндотелиальная (конфокальная) микроскопия. Лечение иридокорнеального синдрома на стадии преглаукомы заключается в наблюдении и контроле ВГД; на стадии начальной глаукомы (медикаментозно корригируемой) — бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, агонисты α-адренорецепторов и их фиксированные комбинации, не рекомендуются, по мнению авторов, применение миотиков и ранняя хирургия. На стадии начальной глаукомы (медикаментозно некорригируемой) рекомендуется проводить фистулизирующую операцию (возможно с использованием дренажа) в зоне, свободной от гониосинехий, при этом не показана непроникающая хирургия, хирургия в стандартной зрне (на 12 часах). На стадии развитых клинических проявлений проводится рестарт медикаментозной терапии, рекомендуется повторная фистулизирующая хирургия, по возможности, в квадранте, свободном от гониосинехий; не рекомендуется повторная хирургия без попытки медикаментозной коррекции. На стадии далеко зашедших клинических проявлений основная цель лечения — сохранение качества жизни, а также купирование роговичного и болевого синдромов; повторные антиглаукоматозные операции не показаны.
Доклад на тему «Хронобиологические закономерности прогрессирования первичной глаукомы» был сделан Т.Н. Малишевской (Тюмень). Профессор В.Н. Трубилин (Москва) представил аудитории современные тенденции и перспективы хирургии глаукомы. В частности, В.Н. Трубилин обратил внимание на преимущества и недостатки проникающей и непроникающей хирургии, хирургии с применением дренажей и мини-шунтов различных конструкций, трубчатых имплантов. Докладчик отметил, что многообразие методов хирургического снижения ВГД свидетельствует об отсутствии универсальных методик и только патогенетически обоснованный подход позволяет достичь нужного эффекта без серьезных осложнений.
С сообщением на тему «Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и нейродегенерация в патогенезе глаукомы. Ранняя диагностика и нейровосстановление» выступила А.Н. Журавлева (Москва). При первичной глаукоме изменения соединительной ткани глаза являются начальным звеном в патогенезе, отличаются от инволюционных изменений, усиливаются по мере прогрессирования заболевания; в каждом последующем поколении они более выражены и проявляются в более раннем возрасте. Наибольшие изменения затрагивают основной структурный белок — коллаген.
Дистрофия соединительной ткани глаза при ПОУГ с учетом генетического дефекта при синтезе, созревании или распаде коллагенов может классифицироваться как одно из проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Молекулярно-генетические исследования по изучению полиморфизмов в генах, кодирующих основные структурные белки соединительной ткани, в частности коллаген, в дальнейшем, возможно, сыграют существенную роль в ранней диагностике первичной глаукомы, поскольку изменения в структуре генов могут быть определены до появления клинических симптомов заболевания, к которому у па-циента есть генетическая предрасположенность. При патологических процессах с первичным поражением зрительного нерва в первую очередь страдают аксоны ГКС (белое вещество нервной ткани), и только через определенное время, соответствующее «терапевтическому окну», необратимо поражаются ганглиозные клетки (серое вещество нервной ткани), что создает предпосылки для ус-пешного применения нейропротекторных препаратов.
Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоивоиды: витамины А, Е, С, ГАМК; ферменты антиоксидантной системы организма: супероксиддисмутаза; неферментные антиоксиданты: эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов: бетаксолол, нифедипин; нейропептиды: ретиналамин, кортексин; антигипоксанты: цитохром С; альфа-агонисты: бримонидин. Бримонидин эффективно снижает ВГД у пациентов с глаукомой низкого давления, сохраняет поля зрения у пациентов с глаукомой низкого давления.
Непрямыми нейропротекторными свойствами обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофиллина этилендиамин и никотинат, ницероглин, винпоцетин, пентоксифиллин и др.); реологические свойства крови; препараты, снижающие уровень холестерина в крови; ноотропные средства (церебролизин).
Перспективными направлениями в лечении ГОН являются иммунологическая вакцинация (копаксон СОР-1); генная терапия: выявление и перепрограммирование генов, которые ускоряют или предотвращают апоптоз ГКС у человека, использование генов вирусов для доставки нейротрофических факторов к ГКС человека; клеточные технологии.
Профессор М.В. Зуева от группы авторов сделала доклад на тему «Фрактальная фототерапия при глаукоме: новый подход к нейропротекции». Глаукома, являясь многофакторным заболеванием, имеет много признаков нейродегенеративного расстройства, вовлекающего нарушение нейронных сетей не только в сетчатке, но и в мозге. Если в изменениях головного мозга при глаукоме преобладает вторичная дегенерация, связанная с потерей ГК, тогда нейропротекция мозга также является стратегией, вторичной по отношению к защите ГК сетчатки. ГК сетчатки, отметила профессор М.В. Зуева, как и другие нейроны ЦНС, имеют ограниченную способность выживать или регенерировать свой аксон после повреждения. Стратегии, предотвращающие или замедляющие дегенерацию ГК, могут быть полезны для защиты зрения при глаукоме.
Три уровня (мишени и задачи) нейропротекции при глаукоме: защитить непораженные аксоны и ГК сетчатки; спасти минимально поврежденные аксоны и ГК; регенерировать ГК и аксоны.
Перспективным нефармакологическим подходом в нейропротекторной терапии глаукомы является фрактальная оптическая стимуляция. Применение фрактальных режимов в сенсорной стимуляции позволяет улучшить эффект стимуляционной терапии, может помочь повысить эффективность различных терапевтических стратегий, направленных на восстановление мозга, путем активации потенциала нейропластичности. Фрактальная оптическая стимуляция может быть полезна на разных стадиях ГОН. Авторы основывались на предположении, что даже на поздних стадиях глаукомы в общей популяции ганглиозных клеток имеются нейроны, которые все еще находятся на пластической стадии обратимых функциональных изменений и, следовательно, способны позитивно реагировать на нейропротекторную терапию.
Цель исследования заключается в оценке низкоинтенсивной фрактальной фотостимулирующей терапии на чувствительность в поле зрения у пациентов с подозрением на глаукому (ПГ) и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). В результате были получены первые свидетельства нейропротекторного эффекта фрактальной оптической стимуляции при глаукоме. Низкоинтенсивная фототерапия сигналами с фрактальной размерностью 1,4 улучшала показатели MD, отражающие средний дефект в поле зрения, при подозрении на глаукому, на ранних и развитых стадиях ПОУГ. Положительное воздействие фрактальной стимуляции на световую чувствительность в глазах с далеко зашедшей ПОУГ указывает, что при развитой глаукоме снижение зрительных функций связано не только с гибелью ГК, но и с дисфункцией выживших клеток, находящихся на стадии обратимых пластических изменений. Результаты обосновывают целесообразность назначения нейропротекторной терапии больным с любой стадией глаукомы, включая допериметрическую и далеко зашедшую глаукому.
О возможностях профилактики и лечения синдрома «сухого глаза» при глаукоме доложил профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург). Как подчеркнул докладчик, в основе профилактики и успешного лечения синдрома «сухого глаза» у больных с глаукомой лежит комплексный подход, который включает поиск эффективных офтальмогипотензивных средств, оказывающих минимальное воздействие на продукцию и стабильность слезной пленки, инстилляции препаратов «искусственной слезы», обтурацию слезоотводящих путей, метаболическую и противоаллергическую терапию.
«Глаукома и окклюзия вен сетчатки» — заключительный доклад секции, с которым выступила д.м.н. С.Н. Тульцева (Санкт-Петербург). Автор отметила, что окклюзия вен сетчатки (ОВС) рано или поздно развивается при любом типе хронической глаукомы. Возможными механизмами развития ОВС при ПОУГ являются общие звенья патогенеза, морфологические изменения ДЗН, офтальмогипертензия.
По данным литературы, ОВС часто развивается в глазах с глаукомой нормального давления (ГНД); более 40% пациентов с ГНД имеют рецидивирующие кровоизлияния на ДЗН; геморрагии на ДЗН часто свидетельствуют о прогрессировании глаукомы; у пациентов с геморрагиями на ДЗН при ПОУГ часто наблюдается повышенное давление в венозном русле сетчатки; более 50% больных с геморрагиями на ДЗН при ПОУГ имеют на каком-либо этапе заболевания ОВС; ОВС чаще развивается в глазах с далеко зашедшей стадией ПОУГ.
Особенности течения ОВС на фоне ПОУГ следующие: в первые дни после развития ОВС ВГД на пораженном глазу ниже, чем на парном органе примерно на 2-4 мм рт.ст., это правило работает и на глазах с ПОУГ; снижение ВГД наблюдается около 1 месяца после дебюта ОВС, причины этого состояния неизвестны; гипотония на глазу с ОВС и ПОУГ может ввести в заблуждение о компенсации ВГД; глаза с ОЦВС и ОГВС необходимо расценивать как потенциально имеющие глаукому, контролировать ВГД и состояние ДЗН.
Терапия ОВС на фоне ПОУГ. Общая гипотензивная терапия: артериальная гипертензия — один из главных факторов риска развития ОВС и наблюдается в 42-62% случаев; перед назначением или усилением гипотензивной терапии больным с ОВС в сочетании с ПОУГ необходимо провести 24-часовое мониторирование АД; если пациент относится к группе extreme dippers (суточный индекс выше 22%), дополнительное снижение АД может привести к переходу неишемического типа ОВС в ишемический и прогрессированию глаукомной атрофии зрительного нерва; опасно снижать артериальное давление пациентам с синдромом ночного апноэ; при выраженной гипотонии необходимо с осторожностью назначать бета-блокаторы.
Местная гипотензивная терапия: назначение гипотензивных капель при ОЦВС и ОГВС с целью улучшения перфузии сетчатки не оправдано, т.к. на фоне гипотонии эффект от них будет минимальным; назначение гипотензивных препаратов при офтальмогипертензии необходимо для предотвращения прогрессирования глаукомы и снижения риска повторной окклюзии; при наличии офтальмогипертензии у пациентов с ОВС целесообразно назначение гипотензивных препаратов на период не менее 3-х лет для достижения давления менее 21 мм рт.ст. и уменьшения ВГД более чем на 22% от начального уровня, что снижает риски трансформации ОГ в ПОУГ; при ОВС на фоне имеющейся ПОУГ целесообразно перейти с монотерапии на комбинированную терапию.
Окончание в газете «Поле зрения» № 1, 2019
Репортаж подготовил Сергей Тумар
Фото предоставлены оргкомитетом конференции