С.В. Обиход, Е.Б. Фомина
БУ ХМАО-Югры «Няганская окружная больница», Россия, г. Нягань
В статье представлены результаты хирургического лечения пациента с проникающим корнеосклеральным ранением с выпадением внутренних оболочек глаза, повреждением хрусталика левого глазного яблока. Проведена первичная хирургическая обработка ранения роговицы и склеры, ушивание проникающей раны роговицы и склеры с одномоментной экстракцией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы. В результате своевременно оказанной специализированной медицинской помощи удалось восстановить анатомо-топографические взаимоотношения тканей травмированного глазного яблока и утраченные зрительные функции.
Актуальность
Проникающие ранения роговицы составляют 14,7-30% всех повреждений глазного яблока и являются причиной тяжелых исходов травмы [2, 5].
Основной задачей первичной хирургической обработки проникающего ранения роговицы является полная герметизация раны с восстановлением анатомических структур глаза [1]. Также одним из основных принципов выполнения первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза является микрохирургический способ восстановления анатомо-топографических взаимоотношений тканей травмированного глазного яблока.
Часто в сочетании с проникающим ранением глаза наблюдается травма хрусталика (до 70% всех случаев проникающих ранений глазного яблока) [3].
При проникающем ранении роговицы, сопровождающемся травмой хрусталика, рекомендуется выполнить удаление катаракты и наложить швы на края раны [4].
В зависимости от величины раны роговицы, наличия внутриглазного инородного тела и тяжести травмы хрусталика необходимо определить возможность проведения первичной хирургической обработки в сочетании с имплантацией интраокулярной линзы. Фактически, этот вопрос решается в каждом случае индивидуально.
Имплантация ИОЛ в ходе первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока имеет преимущества над поэтапным реконструктивным вмешательством вследствие отсутствия выраженных послеоперационных осложнений и более коротких сроков восстановления и реабилитации больных [6].
Выбор модели ИОЛ определяется степенью разрушения задней капсулы хрусталика. При ее интактности, небольших ранах капсулы или сохранении значительных ее остатков нужно имплантировать заднекамерную ИОЛ [3].
Клинический случай
Пациентка К., 25 лет. 06.06.2017 г. в 18:05 получила травму левого глаза в быту (удар по глазу фрагментом разорвавшейся стеклянной бутылки). Обратилась в приемный покой Югорской городской больницы с жалобами на боли в левом глазу, отсутствие зрения левого глаза, осмотрена дежурным хирургом. Выполнены инстилляции в конъюнктивальную полость капель хлорамфеникола 0,25%, стерильная монокулярная повязка, дано направление в Няганскую окружную больницу по экстренным показаниям. Через 4,5 часа после получения травмы К. поступила в приемный покой НОБ, госпитализирована в офтальмологическое отделение.
Объективно при обследовании: левый глаз — острота зрения 0,01 н/к, гипотония. Движения глазного яблока в полном объеме. Рана роговицы и лимба сложной конфигурации (V-образная с 11 до 8 час. с вовлечением центральной оптической зоны, проходящая через все слои роговицы, длиной до 12 мм). На 11 час. линейная рана продолжается на склеру до 3 мм. В ране ущемлена радужная оболочка. Повреждение передней капсулы хрусталика более 3 мм с выходом мутных хрусталиковых масс в переднюю камеру.
Рис. 1. Фотография пациентки К., 25 лет. 8-й день после операции
В ходе мультиспиральной компьютерной томографии орбит рентгенконтрастных инородных тел глазного яблока или орбиты не выявлено. Обследование пациента включало также кератометрию, офтальмометрию, визометрию здорового глаза.
По результатам обследования выставлен диагноз: проникающее корнеосклеральное ранение с выпадением внутренних оболочек, повреждением хрусталика левого глазного яблока.
Учитывая характер полученной травмы, для восстановления утраченных зрительных функций было принято решение об одномоментной первичной хирургической обработке ранения роговицы, удалении хрусталика и имплантации заднекамерной ИОЛ.
07.06.2017 г. в условиях экстренной операционной под общей анестезией выполнена срочная ПХО: ушивание проникающей раны роговицы (узловые швы викрил 10-0 (14 швов) и склеры (узловые швы викрил 6-0) с последующей факоаспирацией и имплантацией интраокулярной линзы Latan CrystalView® LM-S60M + 24 d на левом глазу.
Для выполнения капсулорексиса, удаления хрусталика и имплантации ИОЛ выполнен тоннельный самогерметизирующийся разрез роговицы на 12 час. шириной 3,2 мм, дополнительные парацентезы на 2 и 9 час. Удаление хрусталиковых масс аспирационно-ирригационным методом (CONSTELLATION® Vision System). Имплантирована интраокулярная мягкая заднекамерная линза Latan CrystalView® LM-S60M + 24 d с желтым фильтром. Целостность задней капсулы хрусталика и малоинвазивная техника операции позволили имплантировать ИОЛ без дополнительной фиксации швами.
В послеоперационном периоде системная антибактериальная и противовоспалительная терапия дополнялась инстилляциями растворов антибиотиков, НПВС и стероидов.
На 2-й день после операции (08.06.2017 г.):
Vis OS = 0,15; глаз раздражен, роговица и склера адаптирована узловыми швами.
Радужка структурная, зрачок правильной формы. ИОЛ в правильном положении. Глазное дно без патологических изменений.
Тургор глазного яблока в норме.
На 9-й день после операции (15.06.2017 г.):
Vis OS = 0,3; глаз несколько раздражен, роговица и склера адаптирована узловыми швами. Радужка структурная, зрачок правильной формы. ИОЛ в правильном положении (рис. 1). Проведена OCT; сетчатка обоих глаз без патологии. Пациент выписан из стационара.
Осмотр в динамике на 20-й день после операции (26.06.2017 г.): Vis OS = 0,45 н/к. Глаз почти спокоен. Роговица и склера адаптирована узловыми швами. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная, зрачок неправильной вытянутой формы, подтянут к 11 час. ИОЛ несколько дислоцирована к 11 час.
Пациентке рекомендовано продолжить амбулаторное лечение (антибактерильное, противовоспатилительное), снятие роговичных швов через 1,5 месяца.
09.08.2017 г., через 2 месяца после полученной травмы и выполненной ПХО с факоаспирацией и имплантацией ИОЛ на левом глазу в условиях операционной под местной анестезией произведено удаление роговичных швов. Vis OS = 0,65 н/к. Глаз слегка раздражен. Роговица — V-образный проникающий рубец с 8 до 11 час. с вовлечением центральной оптической зоны. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурная, зрачок неправильной вытянутой формы, подтянут к 11 час. Артифакия, ИОЛ несколько децентрирована.
Задняя капсула хрусталика — фиброз I-II ст.
По данным кератотопографии отек роговицы левого глаза в центральной оптической зоне снизился с 659 мкм (14.06.2017) до 557 мкм (08.08.2017).
Выводы
Представлен пациент, получивший тяжелую травму глазного яблока. В результате своевременно оказанной специализированной медицинской помощи удалось восстановить анатомо-топографические взаимоотношения тканей травмированного глазного яблока и утраченные зрительные функции.
Литература
1. Hamill M.B. Corneal and scleral trauma // Ophthalmol. Clin. North. Am. – 2002. – Vol.15. – P. 185-194.
2. Oum B.S., Lee J.S., Han Y.S. Clinical features of ocular trauma in emergency department // Korean J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 18. – Р. 70-78.
3. Алешаев М.И. Современные аспекты первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза: Учебное пособие для врачей. – Пенза, 2001.
4. Глазные болезни. Основы офтальмологии / Под ред. проф. В.Г. Копаевой. – М.: Медицина, 2012.
5. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Клинические лекции по офтальмологии: Учебное пособие. – Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
6. Кочергин С.А. Шургая А.Т. Имплантация ИОЛ в ходе первичной хирургической обработки проникающего ранения глазного яблока // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – № 3.– С. 25-29.
