23 мая 2018 г., Москва, отель «Балчуг Кемпински»
23 мая 2018 года при содействии компании «Алкон» состоялся Национальный круглый стол на тему «Офтальмохирургия: актуальные вопросы и перспективы развития».
В обсуждении вынесенных на повестку дня вопросов приняли участие: А.М. Чухраёв, генеральный директор ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доктор медицинских наук, профессор; В.Н. Трубилин, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор; Н.П. Соболев, главный врач ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»; Л.П. Догадова, доцент кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский ГМУ»; М.Е. Коновалов, главный врач «Офтальмологического центра Коновалова», доктор медицинских наук, профессор и др.
В работе круглого стола участвовали руководители государственных и частных офтальмологических клиник Москвы, Санкт-Петербурга, Чебоксар, Махачкалы, Курска, Калуги, Краснодара.
Публикуем отчет о прошедшем мероприятии.
Модератор: В.В. Омельяновский, генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава РФ.
В.В. Омельяновский
Я хочу приветствовать вас на одном из первых подобного рода экспертном совете, на котором присутствуют представители медицинского сообщества, Министерства здравоохранения, к ним я могу отнести и себя, так как наш институт является учреждением, подведомственным Минздраву — мы осуществляем методическое сопровождение решений, которые сегодня принимаются министерством. Здесь также присутствуют представители индустрии, профессиональных организаций.
В.В. Омельяновский (Москва)
По моему глубокому убеждению, в нашей стране не хватает такого рода мероприятий, когда существует платформа, существует место, где люди могут говорить о существующих проблемах, об инициативах и предложениях, которые с их точки зрения стоит рассматривать, внедрять. Вы знаете о современных трендах, о новых указах Президента России, которые ставят определенные задачи перед отечественными медиками, разработчиками, перед индустрией в целом, связанные с серьезным скачком в оказании медицинской помощи. Задача амбициозная, сложная, и все это понимают. Вчера я читал поручение министра здравоохранения во исполнение указов Президента, в котором ставится задача, в первую очередь, заместителям министра, руководителям департаментов включиться в работу по выполнению указов Президента. Большое внимание в документе уделено инновациям, мотивации исследовательских центров на проведение научно-исследовательских работ. Думаю, в ближайшее время мы увидим результаты. Президент России В.В. Путин в своем послании сказал, что важнейшей задачей, которая касается каждого, — доступность современной, качественной медицинской помощи. Мы двигались, движемся и будем двигаться по этим направлениям. Прежде чем начать сегодняшнюю дискуссию — думаю, мы будем сегодня говорить о проблемах, существующих в офтальмологической службе, о достижениях и предложениях по ее дальнейшему развитию — я бы хотел рассказать о том, как сегодня Министерство здравоохранения видит развитие системы организации и финансирования медицинской помощи, что является достаточно интересным. Вы, очевидно, знаете, что Министерство здравоохранения РФ уже более двух лет борется за внесение поправки в Федеральный закон № 323 «Об охране здоровья…» Изменения касаются гармонизации тех документов, которые сегодня определяют организацию, качество и финансирование медицинской помощи. Скажите, пожалуйста, кто-то из присутствующих в курсе поправок, которые сейчас находятся в Государственной Думе? Дело в том, что «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи», который я представляю, подписывает договор с Национальной палатой о том, чтобы у нас был единый подход и чтобы работа, которой мы занимаемся, была гармонизирована. В настоящее время поправки, которые долго обсуждались на уровне Правительства, Администрации Президента РФ, все-таки поступили в Думу, с ними можно познакомиться на сайте Госдумы, однако я бы хотел обратить ваше внимание на несколько аспектов, чтобы мы с вами говорили на одном языке при дальнейшем обсуждении вопросов, стоящих в повестке дня.
В основу организации работы по упорядочению управления качества и финансирования медицинской помощи должны быть положены клинические рекомендации. Клинические рекомендации — это документ, который формируется профессиональными ассоциациями. В офтальмологии существуют две профессиональные ассоциации, которые имеют право создавать клинические рекомендации. В сегодняшней концепции (которая будет доминирующей) клинические рекомендации не будут являться нормативными документами. Это — не деструктурированный документ, который определяет идеологию лечения больных тем или иным заболеванием. На основе клинических рекомендаций формируется критерий качества медицинской помощи, точнее, в клинических рекомендациях должен быть раздел по критериям качества медицинской помощи, из него выбираются те критерии, которые Минздрав считает реалистичными, «подъемными» для системы здравоохранения в РФ, и утверждает их приказом.
На основе клинических рекомендаций формируются стандарты медицинской помощи, которые являются экономическим инструментом и по которым будет определяться качество медицинской помощи. Эти документы «просчитывают» медицинскую помощь и в значительной степени определяют объем средств, необходимых для оказания медицинской помощи. Эти документы связаны с программой государственных гарантий, которая фактически определяет объемы средств, выделяемых на медицинскую помощь. И тут же стандарты «линкуются» с клинико-статистическими группами (КСГ), по которым идет оплата. Надо отметить, что так сложилось исторически в Российской Федерации, что у нас система формирования КСГ несколько отличается от системы формирования КСГ в других странах. Изначально мы пошли по тому же пути; когда мы просчитали систему здравоохранения «сверху» и определили коэффициент. Сегодня у нас появились стандарты, и сегодня наличие этих стандартов позволяет нам корректировать КСГ. Надо сказать, что этот опыт мы применили в онкологии, так как онкология — одно из сложнейших направлений, с большим количеством технологий лечения — лучевая терапия, хирургия и т.д. И Минздрав, и наш коллектив удовлетворены проделанной работой, которая нашла свое отражение в новых методических рекомендациях по оплате труда в рамках КСГ. Эта работа будет продолжаться, и неизбежно, в рамках пересмотра клинических рекомендаций, мы с вами выйдем на создание так называемых «стандартизированных модулей», которые помогут нам оптимизировать КСГ.
Следующий момент — порядки оказания медицинской помощи. Это — узаконенный документ, включающий 3 основных фрагмента. Здесь ничего нового не будет. Еще один момент: если вы посмотрите текущую версию 323-го закона, увидите: «Клинические рекомендации (протоколы лечения)».
Я не знаю, как у вас, но у многих был диссонанс, так как протоколы лечения и клинические рекомендации — несколько разные вещи. Протоколы лечения — это нормативный документ, утверждаемый главным врачом для стандартизации помощи в конкретном лечебном учреждении. Это — необходимая составляющая системы менеджмента качества, аналог формулярного перечня лекарственных препаратов, который существует в больницах, то есть это — стандартизация процесса оказания помощи больным с различными заболеваниями. Критерии качества должны быть тем инструментом, с помощью которого будет проверяться качество оказываемой помощи.
Что на сегодня существует в текущем законодательстве? У нас есть национальные, региональные ассоциации и ассоциации на уровне медицинской организации. По закону все они имеют право формировать клинические рекомендации. В правовом поле эти клинические рекомендации равнозначны. Поэтому врач может лечить больных по разным клиническим рекомендациям. Если клинические рекомендации создаются разными ассоциациями, разными специалистами, с разными подходами, в голове у практикующего врача возникает неразбериха. Поэтому тысяча двести клинических рекомендаций, которые «висели» в электронной библиотеке Первого медицинского университета, практически не посещались. Рубрикатор, созданный в Минздраве, имеет очень высокую посещаемость. В нем вы можете найти те клинические рекомендации, которые сегодня прошли согласование (пока неформальное) с Министерством здравоохранения.
Таким образом, завтра, если «пройдет» закон, схема будет выглядеть следующим образом: возникает ассоциация, которая создает рекомендации; рекомендации проходят экспертизу научного совета; из этих клинических рекомендаций выбирается та, которая соответствует требованиям, разрабатываемым Минздравом. Как только рекомендация проходит научный совет, она попадает на сайт рубрикатора, и именно эта клиническая рекомендация ложится в основу разработки всех нормативных документов, о которых мы говорим.
М.В. Инкарова (Москва), профессор М.Е. Коновалов (Москва)
Проблема, которая существует, возможно, в меньшей степени в офтальмологии, это — междисциплинарные взаимодействия, когда разные ассоциации пишут клинические рекомендации по одному заболеванию. Рекомендации по инфаркту могут писать кардиологи, терапевты, «скорая помощь», и такое дублирование сегодня существует. Закон должен решить проблемы, связанные с дублированием.
Как сегодня должна выглядеть «матричная система формирования клинических рекомендаций»? Мы разделяем для себя «вертикальных» специалистов (терапевтов) и «горизонтальных» специалистов, участие которых необходимо для лечения любого больного (ультразвук, «лабораторка», гастроскопия, клиническая фармакология, лучевая терапия и пр.) На сегодняшний день получается, что инициация создания клинических рекомендаций идет от «вертикальных» специалистов, но необходима вовлеченность всех «горизонтальных» специалистов, чтобы они оценивали то, что пишут «вертикальные» специалисты.
Еще один момент, который активно дискутируется в Национальной палате и в Минздраве, — это так называемые «клинические рекомендации» и методические рекомендации. Нормативного деления сегодня не существует, поэтому мы предлагаем ту конструкцию, которая на сегодняшний день согласована с Минздравом, а именно: «вертикальные» специалисты инициируют создание клинических рекомендаций, «горизонтальные» специалисты создают методические рекомендации по внедрению той или иной технологии: трансплантация, лечение катаракты и т.д.
Таким образом, любые частные вопросы, касающиеся методики, технологии, должны быть описаны в методических рекомендациях. При сформированной системе разработки клинических рекомендаций там должна быть гиперссылка, которая приводит на методические рекомендации, которые также формируются профессиональными ассоциациями. Это абсолютно четко разводит «guidelines», имеющиеся в законодательстве, и методические рекомендации, существующие «де-факто», но не определенные в нормативном поле.
Клинические рекомендации. Сегодня в рубрикаторе есть 3 клинические рекомендации по взрослым и 18 клинических рекомендаций по взрослым детям. Познакомиться с ними можно на рубрикаторе. Что касается критериев качества по группам заболеваний, по офтальмологии их 8: взрослые — 6, взрослые дети — 1 группа и дети — 1 группа. Стандарты по профилю «офтальмология»: 9 — амбулаторные, 9 — стационарные, а также проекты: амбулаторных — нет, стационарных — 33. Проекты на сегодня не утверждены Минздравом и Минюстом. Хочу обратить внимание, что сегодня мы не можем изменить КСГ (клинико-статистические группы), не изменив стандарт. Чтобы изменить стандарт, необходимо изменить клинические рекомендации. Поэтому чтобы избежать разорванности решений, процесс должен быть системным. Если вы хотите что-то изменить, а это не прописано в клинических рекомендациях, то изменить это невозможно: Минздрав на это сегодня не пойдет. Отсюда следует, что любая работа должна носить системный характер: если есть пожелания, вы меняете критерии качества, что автоматически отражается в изменении стандартов (как экономической модели) и выходим на КСГ. Это — все, что я хотел сказать во вступительном слове и передаю микрофон Николаю Петровичу Соболеву.
