Н.П. Соболев
Уважаемые коллеги! Мы познакомились со структурой, она довольно понятна, хотя во второй части достаточно сложна для практического исполнения. На сегодняшний день практика показывает, что на формирование клинических рекомендаций и затем стандартов уходит много времени. Хочу напомнить, что по катаракте (всего 3 стандарта) стандарты актуальны с 2009 года и нашим потребностям совершенно не соответствуют. Маленький штрих: в них прописано, что 90% применяемых ИОЛ должны быть жесткими. Никто из присутствующих здесь не следует этой практике. Что касается общего подхода к стандартам, в первую очередь, мы бы хотели иметь возможность быстро их менять, во вторую очередь, мы бы хотели, чтобы стандарты распространялись на все лечебные учреждения, находящиеся «в поле» офтальмологической деятельности. Однако в этом отношении немедленно возникают сдерживающие факторы: несмотря на одноканальный источник финансирования, не все регионы работают по КСГ, и в различных регионах существуют разные тарифы. Есть регионы, где тариф не позволяет поддерживать стандарт, и регионы, в которых тариф перекрывает стандарт раза в четыре. Такая ситуация абсолютно неприемлема, так как на первый план мы должны вынести интересы наших граждан, а наши граждане достойны того, чтобы получать высококачественную гарантированную помощь. Высококачественная гарантированная помощь с участием государства может оказываться в ограниченном объеме. Здесь сразу возникает вопрос: если мы будем иметь делегированное право от государства оказывать помощь на определенную сумму и эта помощь будет оптимизирована по всей стране, мы будем гарантировать качество оказания этой помощи, то каким образом оказывать помощь за пределами этого стандарта? На сегодняшний день стандарты распространяются только на госзадание, когда государство поручает нам выполнить определенный объем медицинской помощи, и эту помощь мы обязаны оказывать по стандарту. Когда же речь идет об оказании помощи на коммерческой основе, то мы можем в минимальном объеме соблюдать стандарты и сверх стандарта оказывать любой объем помощи. Было бы логично зафиксировать определенную сумму (как родовой сертификат) для лечения заболевания и делегировать право любому пациенту получить такой объем помощи. В случае заинтересованности пациента получить больший объем помощи, у него должно быть право самостоятельно выбирать эти объемы и оплачивать самостоятельно эту помощь. Однако качество помощи, гарантированное стандартом, должно быть очень высоким, так как требования наших пациентов существенно возросли.
Н.П. Соболев (Москва)
Если говорить о медицине в целом, офтальмология — это та часть медицинской отрасли, за которую точно не стыдно, и мы обязаны поддерживать модус лидеров медицины для того, чтобы доступность высококачественной медицинской помощи была обеспечена всем гражданам.
С другой стороны, положение лидеров приведет нас к открытой, легальной конкуренции между государственными и частными клиниками. Пусть в соответствии с Законом об охране здоровья граждан пациент мог выбрать то лечебное учреждение, которому он доверяет, где качество лечения выше. Тогда клиники, которые не соответствуют требованиям пациентов, будут вынуждены менять подходы, чтобы отвечать современным трендам.
Мне кажется, что в основе наших подходов лежат хорошие документы. Закон об охране здоровья в целом воспринимается позитивно. Когда я его читал, то понимал, что закон отвечает моим интересам. Однако на практике приходится сталкиваться с ситуацией, когда регионы не хотят давать направления пациентам на лечение в частные клиники, в государственные клиники 2-го или 3-го уровня оказания помощи. Такое положение дел имеет место по всей стране, и мы должны выступить с инициативой, которая положила бы конец такой практике. Заинтересованность региона оставить средства у себя полностью идет вразрез с интересами пациента. На переднем плане должны быть интересы нашего больного. А наши пациенты достойны того, чтобы получать самую передовую помощь. Собравшиеся здесь коллеги представляют лечебные учреждения с очень высоким уровнем качества оказания помощи, однако далеко не все учреждения в стране отвечают этим требованиям.
Подводя итог, хотел бы обратиться с предложением выработать конкретные решения по итогам сегодняшней встречи. Нам необходимо инициировать процесс совершенствования стандартов; начать можно с катаракты как самого распространенного заболевания, являющегося системообразующей патологией. Приведу несколько цифр, которые звучали на последнем съезде и недавних конференциях: по эпидемиологической оценке в России на сегодняшний день примерно 5 миллионов пациентов с катарактой; с диагнозом «катаракта» зарегистрировано 1 млн 750 тыс. человек: в соответствии с данными, приведенными главным офтальмологом России, в год мы проводим всего 500 тыс. операций, поэтому работы нам хватит на долгие годы вперед, необходимо только четко структурировать эту работу.
В.В. Омельяновский
То, что сказал Николай Петрович, абсолютно правильно, возра-зить здесь нечего. Однако у нас есть высокотехнологичные федеральные центры, а также есть «субъектовые» учреждения. В «субъектовых» учреждениях существует офтальмологическая помощь — появляются новые центры, разворачиваются койки и т.д. Вопрос: если я сегодня руководитель регионального органа здравоохранения, «федералы» — это не «мое» учреждение. Сегодня они могут работать, а могут и не работать. А я точно так же, как частное учреждение, любые другие учреждения, имею форму собственности. Проблема заключается в том, что сегодня министр субъекта, это — не в его правлении, поэтому он хочет себя обезопасить. Это особенно актуально в городах, где существуют разные формы собственности. Приведу пример: в Московской области работают 8 разных систем, подведомственных министру Московской области. Когда в субъекте разворачиваются центры, возникает вопрос: а надо ли нам такое избыточное количество коек? Что сегодня делает «частник», иногда «федерация»? Он разворачивает центр, а затем начинает бороться за свои объемы. Сегодня объемы должен распределять министр здравоохранения и фонд. Теперь я вас спрашиваю: по какому критерию? Вы говорите: по качеству оказания медицинской помощи. Таким образом, качество медицинской помощи должно как-то контролироваться. Если у нас сегодня не выполняются стандарты, от которых, наверное, мы будем уходить и будем осуществлять контроль по критериям качества. Критерии качества очерчивают низший уровень оказания помощи, ниже которого о помощи говорить уже не приходится, и он, к сожалению, не всегда выполняется.
М.В. Инкарова, генеральный директор ООО «Офтальмологический центр Коновалова» (Москва)
Николай Петрович Соболев правильно заметил: зачем брать на себя обязанность по распределению этих объемов. Пусть выбирает пациент. Дайте ему сертификат, и пусть он с этим сертификатом идет в ту клинику, которую для себя выбрал. Во всем мире система работает именно так.
Профессор Е.И. Беликова (Москва), профессор Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)
В.В. Омельяновский
В идеале так и должно быть. Но у нас очень сложная система. Еще года три тому назад я не работал на «этой стороне», я был на «вашей стороне» и думал: ну, почему они не могут сделать как надо? Дело в том, что система здравоохранения настолько политизирована (это не значит, что президент принимает решение), существует столько так называемых «стэй холдеров», которые лезут в систему и не дают решать. Те поправки в закон, которые вышли, это — не те поправки, которые хотел Мин-здрав. Сегодня одна из самых сильных служб — это антимонопольная служба, ФАС, которая постоянно говорит правительству, Минздраву, как надо делать. «Согласователи» исковеркали этот закон так, что Минздрав под ним не может подписаться. Основные баталии пойдут на уровне Государственной Думы. Очень сложно принимать, казалось бы, очевидные решения, и это невозможно сделать быстро, для этого мы должны «созреть», и подобные мероприятия, форумы и т.д. должны служить конкретным шагом. Эта идеология закладывалась еще при Голиковой.
М.В. Инкарова
Эта технология, извините меня, закладывалась еще при Федорове. Мы в детский сад ходили, когда эта технология уже работала.
Е.М. Толмачева, главный офтальмолог Курской области, главный врач Курской офтальмологической больницы
Я согласна и с Николаем Петровичем, и с Вами. Вы как представитель частного сектора можете многое. Не контролировать совсем этот процесс нельзя. Офтальмология — это не только катаракта, рефракция, это — и экстренная хирургия, и те пациенты, которые не могут позволить себе приехать из далекого региона, которые должны находиться в условиях круглосуточного стационара. К сожалению, этот вопрос невозможно так решить. В каждом регионе должны работать и государственные клиники, которые оказывают неотложную помощь…
В.В. Омельяновский
Смотрите, у нас есть высококачественные, высокотехнологичные учреждения. Тогда может быть оставить за этими учреждениями оказание высокотехнологичной помощи? А более «простые», «массовые» учреждения спустить на этот уровень? Идеология была именно такая. Другое дело, что тогда учреждение не может выжить, и возникают экономические вопросы, которые мы с вами никогда не решим. Но права любая сторона. Вы правы в том, что пациент вправе идти туда, где ему лучше. Но если говорим о частных учреждениях и о некоторых федеральных учреждениях, то они могут сказать: в этом году я готов работать по тем тарифам, которые дает субъект.
А завтра по каким-то соображениям (получил больше квот, получил клиническую апробацию) заявляет об уходе из программы. Тогда что делать? Это — глобальная проблема, которая не может быть решена просто так. Сегодня мы во главу угла ставим пациента, что правильно, он пойдет туда, куда надо, а завтра он останется без доступной помощи.
М.В. Инкарова
А на Западе, где система давно так работает, мы видим массовый исход частных клиник или государственных учреждений из существующих программ?
В.В. Омельяновский
Конечно, нет. Там система создавалась многие годы, и мы идем к этой системе. Сегодня один политик верховного уровня предложил отказаться от страховой медицины, а президент не принял предложение, аргументировав свое решение тем, что сегодня мы не сможем выжить без страховой медицины. Страховые принципы останутся в том или ином виде.
А присутствие страховых принципов позволит оздоровлять систему, но только не при существующей системе страховщиков, а при той, к которой мы, возможно, придем. Правы все, и их логика понятна, но должен быть арбитр, а арбитр сегодня в субъекте федерации — это министр, и он отвечает за оказание помощи. Мы не можем принимать решения, которые могут быть чреваты, хотя там есть конфликт интересов.
