Что касается хирургии катаракты, у нас действительно наблюдается колоссальный прогресс. Если в начале 2000-х годов среди всех наших хирургов только 5% оперировали катаракту методом факоэмульсификации, вам это может показаться странным, но так и было, в 2008 году количество таких хирургов превысило 50%, и только сейчас мы подходим к цифре 90%. Таким образом, нам есть, куда развиваться. Николай Петрович [Соболев] привел правильное количество операций в год — полмиллиона — и чтобы достигнуть уровня развитых европейских стран и США по количеству операций в пересчете на население, нам необходимо увеличить количество факоэмульсификаций в 3-4 раза. При этом по статистике в 20-е годы количество операций вырастет еще в 2 раза.
Относительно конкретных планов хотел бы привлечь ваше внимание к следующим моментам. Технология катарактальной хирургии стала настолько высокоэффективной и малотравматичной, что уровень остроты зрения, который мы рекомендуем пациентам, повышен до 0,5, и это отражено в рекомендациях. Сейчас я предлагаю поднять уровень ОЗ до 0,7.
Еще один важный момент, с которым, надеюсь, согласится большинство. Дело в том, что во многих регионах России и даже в ряде клиник Москвы существует так называемая «система софинансирования»: пациент идет на операцию бесплатно, но если хирург видит, что ему необходима, например, торическая или мультифокальная линза или необходимо фемтолазерное сопровождение ФЭК, то пациент должен иметь право доплатить и получить услугу в полном объеме. Такая система практикуется в половине государственных клиник Москвы, при этом во второй половине московских учреждений это категорически запрещено, и нарушение грозит директору судебным разбирательством. Я призываю играть по один и тем же правилам.
Следующий вопрос: амбулаторная хирургия. Уже упоминавшийся здесь Святослав Николаевич Федоров. Нам чем он сделал себе имя и первые деньги? Он получал по факту, по вылеченному больному. Как он его лечил — амбулаторно или неделю в стационаре — неважно. Вылечил, комиссия приняла пациента как законченный случай — до свидания. Почему страховые компании нами правят? Почему нам приходится объяснять, что мы пациента вылечили не за 5, а за 3 дня, и просить заплатить нам сполна? Страховые компании служат только препонами.
Фармсопровождение, о котором мы много говорим в рекомендациях, должно быть также включено в стандарт. Многие клиники прикрываются какими-то внутренними этическими комитетами и используют препараты off-label, с одной стороны, экономя деньги, с другой — совершают серьезные нарушения. В качестве примера могу привести использование антибиотиков при катаракте или запрещенные анти-VEGF препараты.
Наконец, последний вопрос, который мне бы хотелось озвучить. Около 10 лет назад встал вопрос о создании единой электронной истории болезни. На западе существуют 2 или 3 варианта историй болезни. Они необходимы для обеспечения унифицированных подходов к описанию пациента, выписке, рекомендациям пациенту. Это важно как для работы, так и для самого пациента. Сейчас каждое учреждение занимается изобретением собственного велосипеда: покупают или создают свои программы, которые в результате не стыкуются, к ним легко придраться при проведении проверок.
Так что вопросов много, я затронул только часть. Нам важно собираться в более представительном составе, выносить темы на повестку дня Общества офтальмологов России, Ассоциации врачей-офтальмологов. Вообще такими вопросами должны заниматься общественные организации — выдвигать инициативы, которые должны утверждаться Минздравом, и у каждого закона должны быть авторы, чтобы мы могли знать, кому в случае необходимости предъявлять претензии.

Е.М. Толмачева (Курск)
В.В. Омельяновский
Спасибо, Владимир Николаевич. Даже если бы Вы об этом не сказали, мы просили бы, чтобы об этом было сказано. В Минздраве подписан договор с Национальной палатой. Отношение к Нацпалате различное, но сегодня Нацпалата объединяет основную массу профессиональных ассоциаций и является неким арбитром, который защищает врачей и профессиональные ассоциации. Сегодня, когда возникают проблемы между ассоциациями, мы идем в Национальную палату, и этот орган урегулирует возникающие проблемы. То, что Вы сказали, абсолютно правильно. Если у вас сильная профессиональная ассоциация, и она структурированно работает, то, по крайней мере, наше учреждение (его специально создали для решения вопросов, связанных с документами) выстраивает абсолютно конструктивную площадку для общения с профессиональными ассоциациями. Повторяю еще раз: если у вас есть предложения, оформляйте их в соответствии с существующими требованиями, и все ваши инициативы будут разобраны. К нам постоянно приходят предложения по КСГ, по критериям качества, по стандартам, и мы все эти предложения мониторируем. И заслуга Минздрава в том, что нас создали именно в таком формате. Предлагаю от разговоров переходить к конкретным действиям.
Возвращаясь к вопросу о катаракте, мы говорим, что можем лечить это заболевание в течение одного, трех, пяти, семи дней и т.д., потому что у нас минимальное число осложнений. Вопрос, который сегодня ставит перед собой Министерство здравоохранения, заключается в оптимизации критерии качества оказания медицинской помощи. Вы знаете, что в настоящий момент с участием главных специалистов Минздрава и профессиональных ассоциаций были сформированы те критерии качества, по которым уже сегодня и завтра будет проводиться работа по контролю качества. Вы, очевидно, разделяете точку зрения, что критерии качества касаются замкнутого процесса нахождения пациента в стенах стационара. Если это один день, значит один день, три — значит три, неделя — значит неделя. Сегодня, когда мы говорим, что помощь оказывается более качественно или менее качественно для того, чтобы давать информацию для фонда, чтобы менять тарифы в перспективе или менять объемы… В мире существует подход, который называется Value Based Healthcare, и сегодня в рамках сотрудничества нашего Центра с МНТК запускается первый проект по Value Based Healthcare, касающийся катаракты. Если здесь присутствуют представители учреждений, которые тоже хотят войти в этот проект, мы сегодня можем обсудить такую возможность. Но о том, что такое Value Based Healthcare, как это работает, нам расскажет Нурия Загитовна Мусина, начальник отдела развития и внешних коммуникаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения РФ.
Н.З. Мусина
Спасибо большое, Виталий Владимирович. Сейчас в процессе дискуссии мы вышли на ключевой момент, что больной сам должен выбирать учреждение. Здесь встает следующий вопрос: по какому критерию выбирать медучреждение? Этот вопрос носит глобальный характер и стоит перед всеми системами здравоохранения, и «Ценностно-ориентированное здравоохранение» представляет собой именно тот подход, который позволяет достигнуть прозрачности по оценке результатов, обеспечить «компарабельность» этих результатов. Но начать надо с того, что мы имеем на сегодняшний день. Мы знаем, что существуют критерии качества на популяционном, на индивидуальном уровне. На индивидуальном уровне критерии качества контролируются страховыми медицинскими организациями; на популяционном — это заболеваемость, смертность, инвалидизация и т.д. Федеральный закон 323 описывает критерии оценки качества медицинской помощи и процесс их формирования. Они формируются на основе соответствующих порядков, стандартов и клинических рекомендаций. Приказом 203 в 2017 году критерии качества были утверждены. Наше учреждение, «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи», перед выходом приказа осуществляло экспертизу критериев качества. Все критерии можно разделить на 3 типа: содержательные, временные, результирующие. Содержательные — «выполнено» — «не выполнено»; временные — «выполнено» в течение какого-то времени; результирующие — «достигнут показатель», «развилось осложнение», «не развилось осложнение». Всего разработана 231 группа критериев оценки качества для взрослых, для детей; охвачено 18 классов по МКБ. В качестве примера приведу критерий качества при остром панкреатите: временной критерий выполнен — пациент осмотрен врачом не позднее 1 часа; содержательный критерий — выполнено бактериологическое исследование; результирующий критерий — отсутствие тромбоэмболических осложнений. В 203-м приказе приведены все критерии качества, с которыми вы можете ознакомиться. Такое положение дел существует сегодня в традиционном здравоохранении: мы контролируем процессы, мы контролируем объемы, иногда — исходы, но исходы не всегда важны для пациента. Вы знаете, что существует много различных суррогатных критериев, которые непосредственно на пациента не оказывают никакого влияния. Самое главное — мониторинг мы осуществляем на популяционном уровне, поскольку недостаточное развитие медицинских информационных систем не позволяет нам смотреть на индивидуальном уровне соотношение затрат и результатов.
В США, в Гарварде, была сформирована новая концепция здравоохранения, так называемая Value Based Healthcare (Ценностно-ориентированное здравоохранение), основоположником которой является профессор Гарвардского университета Майкл Портер. На самом деле пациенту важны конечные результаты, то есть мы должны знать, что важно самому пациенту. Мы должны оценивать все параметры на индивидуальном уровне, и финальная стадия развития «Ценностно-ориентированного здравоохранения» — оплата за результат («pay for performance»). Медицинская организация получает соответствующий бонус за достижение необходимого результата, либо при отсутствии такой возможности страховые организации перераспределяют объемы в пользу наиболее результативных медицинских организаций. Основная цель — ценность для пациента, то есть пациенту не важны объемы помощи, снижение затрат и т.д. Необходимо достигать значимых результатов для пациента, при этом затраты могут увеличиваться за счет применения наиболее передовых методов лечения. Однако прирост результативности должен компенсировать эти затраты, и, соответственно, «ценность» для пациента должна быть ключевым параметром в этой системе.
Возвращаясь к вопросу контроля качества медицинской помощи, хочу отметить, что была создана некоммерческая международная организация ICHOM — Международный консорциум по оценке клинических исходов (The International Consortium for Health Outcomes Measurement), куда вошел Каролинский университет (Швеция). Одной из важнейших задач ICHOM — создание по всему миру центров, участвующих в разработке стандартов исходов. В создании стандартов исходов участвуют не только врачи, но и пациенты. На сегодняшний день ICHOM разработал 23 стандарта, среди которых — стандарт по лечению катаракты. Внутри каждого стандарта существуют 3 уровня: контроль процесса (на сегодняшний день у нас это уже работает); достигнутый результат (в наших критериях качества встречается не всегда); устойчивость результата (в нашем случае полностью отсутствует).

Профессор Ю.В. Тахтаев (Санкт-Петербург), профессор В.Н. Трубилин (Москва), Н.З. Мусина (Москва), А.В. Зуев (Москва)
Как мы видим развитие системы? В настоящее время 203-й приказ дорабатывается, пополняется другими критериями качества. Как уже было сказано, мы контролируем процесс, то есть содержательные, временные и результативные критерии; должен четко соблюдаться исход. Естественно, стратегия развития должна заключаться в необходимости отслеживания и оценки отдаленных результатов. В конце концов, контроль качества должен «сойтись» с оплатой медицинской помощи, так называемой «pay for performance».
В конечном счете медицинская организация должна получать бонус за хороший результат либо должен осуществляться контроль объемов медицинской помощи, то есть объемы медицинской помощи должны распределяться в пользу наиболее результативных организаций.
Пример из стандарта ICHOM по катаракте: качество зрения по оценке пациента; крупные хирургические осложнения; острота зрения; рефракционная аномалия. В стандарте ICHOM описаны состояния, подлежащие оценке, и подходы к терапии. Самое главное — мы должны по специальному опроснику опросить пациента по остроте зрения (по его ощущениям) до операции и в течение 3 месяцев после операции. Таким образом, мониторинг пациента не заканчивается сразу после операции.
Подводя итог, хочу сказать, что стандарты ICHOM (некоторые страны, например Бельгия, полностью переходят на эти стандарты) позволяют сравнивать врачей, медицинские организации и страны. Результаты, безусловно, должны носить открытый характер с тем, чтобы пациенты на основании объективных показателей могли выбрать для себя подходящее медицинское учреждение. Стандарты ICHOM важны для врачей: конкуренция между врачами способствует повышению качества оказания медицинской помощи. Финальный результат — оплата по конечному результату — развивает конкуренцию между медицинскими организациями. На сегодняшний день во всем мире признано, что ценностно-ориентированное здравоохранение — новый тренд в оценке результата оказания медицинской помощи и в подходах по ее оплате. Но для того чтобы мы могли перейти на эту систему, мы должны изменить всю систему контроля качества медицинской помощи, и ключевым этапом является информатизация, так как только информатизация позволит объективно мониторировать и исходы, и затраты на лечение.
Спасибо за внимание.
(Продолжение в следующем номере)
Репортаж подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара