Ю.В. Тахтаев, доктор медицинских наук, профессор кафед-ры офтальмологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Поскольку сегодняшнюю нашу дискуссию мы ведем на примере хирургии катаракты, хотя мне жаль, что именно катаракта легла в основу разговора, но будем надеяться, что первый блин не будет комом. Ответьте, пожалуйста, на такой вопрос: с вашей точки зрения, хирургия катаракты — это высокие технологии? Хирургия катаракты сегодня настолько массовая, что она выпадает из программы высокотехнологичной медицинской помощи, хотя ФЭК, безусловно, это — высокие технологии. Как вы видите сочетание технологий, которые на практике сегодня работают и которые не называются «высокими технологиями» и — наоборот? Инъекции анти-VEGF терапии попадают в «высокие технологии», хотя не имеют никакого отношения к этому понятию.
В.В. Омельяновский
Если мы говорим про катаракту, и вся технологичность операции связана с качеством того «девайса», который мы вставляем в глаз, можно ли это назвать «высокими технологиями»? Это — дорогостоящие технологии, но если они не влияют на уровень работы врача, они могут работать везде, где могут позволить себе их приобрести? Или я не прав?
Э.В. Бойко, директор Санкт-Петербургского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доктор медицинских наук, профессор
Это не совсем «девайсы», так как сама техника операции требует колоссальной подготовки хирурга, самой совершенной аппаратуры, чтобы имплантировать этот самый «девайс», таким образом, это — целый комплекс. «Внешне» операция смотрится очень просто, поэтому она исключена из категории «высокие технологии».
В.В. Омельяновский
Но в любом случае 5 миллионов операций невозможно провести силами высокотехнологичных центров. Мы обречены опустить катарактальные операции на уровень городских и областных больниц.
Ю.В. Тахтаев
Вы произнесли два ключевых слова «оптимизация» и «гармонизация». Я хочу понять, какой смысл вложен в эти понятия. Русский язык такой богатый… Видите ли Вы отличия между этими понятиями? Второй вопрос: клинические рекомендации являются обязательными для выполнения или остаются рекомендациями?
В.В. Омельяновский
Под «оптимизацией» понимается движение к лучшему, «гармонизация» — один из инструментов достижения оптимизации, при этом все вырабатываемые документы должны «линковаться» друг с другом, то есть быть связаны друг с другом и «вытекать» один из другого. Сегодня у нас порядки — одни, стандарты — другие, поэтому чтобы достичь оптимизации, необходима гармонизация.
Относительно клинических рекомендаций. Приведу один пример. Когда орган, на который я уже ссылался, предлагал создать комиссию при Ольге Юрьевне Голодец по утверждению клинических рекомендаций, то имелась в виду возможность наказывать врачей за невыполнение рекомендаций. Минздрав, конечно, против этой ситуации. Концепция Мин-здрава заключается в следующем: рекомендации обязательны для ознакомления, но не обязательны для применения. Рекомендации — это идеология лечения, но проверять надо по тем реперным точкам, которые называются «критериями качества», обеспечивающими минимум. Однако ситуация складывается таким образом, что в регионах, где нет такого оснащения, как в институте Федорова, нельзя обеспечить такой же уровень оказания медицинской помощи, как в МНТК, и Ассоциация завышает критерии качества, а Минздрав должен их опустить, но не ниже уровня, при котором лечение превращается в шаманство.
Н.П. Соболев
Позволю себе небольшое замечание. Почему мы заявили о необходимости редактировать стандарты? Краеугольным камнем является эффективное использование средств. Эффективным использование средств не будет ровно до тех пор, пока мы будем продолжать оказывать основную офтальмологическую помощь в стационарах. Мы должны уйти от стационарного лечения офтальмологических больных в большей части. Койки должны работать для оказания помощи пациентам с травмой, но с рутинными заболеваниями мы просто размазываем деньги по тарелке. Нигде в мире это не применяется.
Ю.В. Тахтаев
При этом мы вкладываем большие деньги в стационарзамещающие технологии.
В.В. Омельяновский
Это — абсолютно правильные вещи. Так случилось, что мы смотрели работу в некоторых субъектах РФ. На самом деле региональный министр здравоохранения наделен очень большими полномочиями. Если у министра есть голова, хорошие взаимоотношения с региональным ФОМС, он может сделать очень многое и в том числе то, о чем вы говорите.
Н.П. Соболев
Мы обращаемся к региональному руководству с просьбой разрешить нам (нашим филиалам) оказывать амбулаторную помощь. Нам отвечают, что пациент с катарактой должен лежать в стационаре 4 дня, иначе «вы не получите все средства». Это — абсурд! Мы не знаем, что делать с этим пациентом 4 дня!
В.В. Омельяновский
Это — как раз то, за чем мы пришли. Если вы хотите это менять, надо не просто писать письма. Это — системный процесс.
Я и хотел донести до вас, что мы не можем «клочками», не гармонизируя, оптимизировать систему здравоохранения.
М.В. Инкарова
Давайте начнем с малого. Сейчас существуют 9 амбулаторных стандартов и 9 стационарных, и в проекте — 0 амбулаторных и 33 стационарных. А кто автор тех 33, которые должны быть утверждены? Мы можем посмотреть на этих людей?
В.В. Омельяновский
Иногда неэффективно смотреть назад, надо смотреть вперед. Меняйте, создавайте, все — в ваших руках.
М.В. Инкарова
А кто создал те 33 стандарта?
В.В. Омельяновский
Главные специалисты.
Д.м.н. А.В. Терещенко (Калуга)
А.В. Терещенко, директор Калужского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доктор медицинских наук
Я бы хотел добавить буквально два слова. Сегодня поднимаются, действительно, интересные вопросы. На мой взгляд, Николай Петрович [Соболев] затронул очень важный вопрос — пребывание пациента на койке. Бесспорно, стационарзамещающие технологии, которые на сегодняшний день мы позиционируем как самое главное направление, по большому счету не работают. Почему? В нашем законодательстве существует понятие «дневной стационар», в котором мы должны лечить пациента действительно 4 дня. Почему бы нам не сделать «амбулаторную хирургию» или «хирургию одного дня»? Сделать это просто необходимо.
В высокотехнологичных клиниках стандарт хирургии достиг высочайшего уровня: пациент находится в клинике 2-3 часа — не больше, и на следующий день ему не обязательно приезжать. Почему мы сегодня должны «биться» в региональном министерстве, фонде? Владислав Владимирович, вы произнесли ключевую фразу: «Если региональный министр договорится с фондом». Слово «договорится» просто убийственное. Самое печальное то, что мы вынуждены договариваться, что у нас нет правил игры. До тех пор, пока не будут прописаны нормальные с юридической точки зрения правила игры, регулирующие наши взаимоотношения, у нас будут одни разговоры. Я могу договориться со всеми. Наше федеральное учреждение работало по «программе одного дня» 4 года. Мы провели свыше 30 тысяч операций и не получили ни одного осложнения. Пришел новый руководитель и сказал: «Ребята, вы — не в правовом поле. У нас нет юридической формы «хирургия одного дня». Хотя мы договорись и с министром, и с региональным фондом, и мы сделали тройное соглашение. Но оказались за пределами правового поля. Формально все правильно: понятия «хирургия одного дня» не существует. По законодательству цена услуги под названием «амбулаторная хирургия» — 2400 рублей. Что такое амбулаторная хирургия? Получается, что мы неправильно интерпретируем понятия? Это — краеугольная позиция. Если мы не решим проблему «хирургии одного дня», все наши разговоры о стационарзамещающих технологиях так и останутся разговорами.
В.В. Омельяновский
Александр Владимирович, ответьте, пожалуйста, где-нибудь регламентировано, что понятие «дневной стационар» подразумевает 4 дня?
А.В. Зуев, начальник отдела методического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи».
В методических рекомендациях есть сноски, по которым существуют «установки максимальной длительности», «установки минимальной длительности». В целом в методических рекомендациях длительность не описывается…
А.В. Терещенко
Позвольте я вас сразу перебью. Методическая рекомендация остается на усмотрение того же директора фонда. Он принимает решение. Там нет логики.
А.В. Зуев
Сейчас мы с вами можем выступить как «ассоциация офтальмологов» и добавить в методические рекомендации положение: «по определенным КСГ разрешить длительность пребывания 1 день и более».
М.В. Инкарова
Извините, но это — словоблудие! Во всем мире амбулаторная хирургия в офтальмологии существует уже много лет. В свое время это ввел Федоров, и мы это потеряли. Мы стали пожилыми людьми и потеряли все, что имели в молодости! Просто смешно!
В.В. Омельяновский
Уважаемые коллеги! Знаете, зачем мы здесь? Мы здесь не для того, чтобы говорить: «кто, что, как и почему». Когда мы сейчас обсуждаем работу по формированию стандартов, мы в своем учреждении ушли от такого формата. Этот формат не продуктивный для создания чего-то. Конечно, можно поговорить, вылить эмоции и успокоиться, что я высказался. Но вопросы возникают, когда люди начинают работать. Часто, когда люди много кричат, они потом не готовы работать. Сегодня мы создаем рабочие группы, и если кто-то хочет войти — пожалуйста, мы всех включаем, но когда эти люди не появляются в нашей информационной системе, мы их убираем. Мы здесь для того, чтобы те активные коллеги, кто хочет, знает и имеет, что сказать, предложить, смогли это сделать. Не надо кричать. Если мы примем решение создать рабочую группу, мы узаконим ее приказом, и вы сможете делать свои предложения. А когда вы говорите «словоблудие»… Я отвечаю за свои слова: если я вам что-то пообещаю — мы это сделаем. Конечно, я не смогу обещать вам того, за что я не отвечаю. Вы убедите нас, мы согласимся, и эффективность такого взаимодействия очень высокая. Если вы готовы работать, объединяйтесь. У вас есть ассоциация, МНТК, штат главного специалиста. Давайте конструктивные предложения. Высылайте их в нужном формате, об этом сегодня будет говорить Александр Владимирович Зуев. На нашем сайте вы можете найти предложения по рекомендациям, по критериям качества, форма, как подать, как обосновать и т.д. Представите аргументированные предложения, будем вам помогать их продвигать. Позвольте мне на этом прервать беседу. Владимир Николаевич, вам есть что добавить?
В.Н. Трубилин, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор
Не только добавить, но и сказать. Прежде всего, позвольте поблагодарить организаторов круглого стола за приглашение принять в нем участие. Двадцать лет назад, на этой площадке, в «Балчуге», проходили наши первые неформальные конференции по рефракционной хирургии, по катарактальной хирургии. Их отличие заключалось в том, что собирались не руководители учреждений, а рядовые врачи, представители частных структур, госорганизаций. В те годы нами было принято много решений, которые послужили началом отечественной рефракционной хирургии. С тех пор много воды утекло, ситуация меняется, но мы все работаем в одном направлении, решаем одни и те же задачи.
К сожалению, сегодня на форуме присутствуют в основном представители МНТК, частных структур, некоторых государственных муниципальных структур. Нет представителей научных учреждений, НИИГБ, представителей ВУЗов, нет московской медицины. Самое обидное, что здесь нет представителей наших общественных организаций. Отчасти я могу их представлять, так как вхожу в президиум как Общества офтальмологов России, которое возглавляет профессор Б.Э. Малюгин, так и Ассоциации врачей-офтальмологов, которую возглавляет главный внештатный специалист офтальмолог Минздрава РФ, профессор В.В. Нероев. Участвуя в заседаниях, экспертных советах обеих организаций, я вижу, что работа ведется. Мне очень понравилось, как мы в 2015 году подготовили клинические рекомендации по хирургии катаракты. Они написаны простым, доступным языком и базируются на мировом опыте; в клинических рекомендациях присутствуют и фармакологические подходы, и экономические подходы, расписаны критерии амбулаторной хирургии и т.д. Эти рекомендации были приняты достаточно широким коллективом, где были представлены все основные структуры. Безусловно, хорошо, что сейчас разрабатываются стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, критерии оценки качества, утверждаются профессиональные стандарты врача-офтальмолога. Однако часто выходят документы без авторства, и каким образом формируются списки высокотехнологичных методов лечения, сказать трудно. У меня на этот счет есть своя теория, то есть организация, которой поручено составлять эти списки, лоббирует свои интересы. В свое время в списки высокотехнологичных методов наряду с хирургией катаракты были включены и аллопланты. Сейчас в списках фигурирует металлический дренаж для лечения глаукомы. Кто его туда включил? Как формируются эти списки? Это — большой вопрос.
