Анатомия орбиты в свете КТ

Часть № 2. Мягкие ткани

О.Ю. Яценко
Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Знания нормальной анатомии костной орбиты и ее мягкотканного содержимого значительно расширяют представления клиницистов о топографических взаимоотношениях орбитальных структур, они могут быть полезными для понимания патогенеза патологических процессов, протекающих в этой области, а также быть использованы для проведения дифференциальной диагностики заболеваний орбиты и планирования лечения пациентов.

Прижизненное изучение мягких тканей орбиты с помощью КТ и МРТ продолжается уже более 25 лет [1]. Нельзя не отметить, что одним структурам в литературе уделено большее внимание (ЭОМ, зрительный нерв, орбитальная клетчатка), другим посвящено меньшее количество работ (слезная железа, сосуды орбиты) [2-9]. И тем не менее, несмотря на достаточно длительный период изучения нормальных орбитальных структур в специализированной литературе, до сих пор нет единого взгляда на этот счет. Так, при изучении объема экстраокулярных мышц (ЭОМ) G. Forbes с соавт. отмечают, что верхние пределы для ЭОМ в норме составляют 6,5 см³ [1]. По мнению других авторов, объем ЭОМ у мужчин равен в среднем 2,31 см3, у женщин — 1,19 см³ [10]. Интересной представляется работа S. Tian с соавт., установивших, что объем мышц горизонтального действия меньше по сравнению с мышцами вертикального действия [9].

Нет и единого взгляда и на объем орбитальной клетчатки. В норме, по данным литературы, объем клетчатки колеблется от 17,21 см³ у мужчин и 15,63 см³ у женщин [10] до 20,0 см³ без достоверных различий по половому признаку [1].

Отдельно следует отметить трудности изучения тканей в вершине орбиты. Это обусловлено как сложностью строения и топографического выделения самой вершины, так и определением объема орбитальных тканей в ней [11, 12]. Между тем именно поражение этой зоны вызывает ряд тяжелых состояний приводящих к потере зрения и во многих случаях к инвалидизации больных [13-15].

Принимая во внимание важность данного вопроса, мы посчитали целесообразным изучить характеристики мягких тканей орбиты в норме.

Материалы и методы обследования

Нормальные показатели мягких тканей орбиты были изучены по компьютерным томограммам у 210 человек (266 орбит).

У 56 пациентов с отсутствием орбитальной патологии были изучены обе орбиты (112 орбит). У 154 пациентов с односторонним поражением орбиты для определения показателей нормы была исследована интактная орбита (154 орбиты). Среди них 86 мужчин и 124 женщины. Средний возраст обследованных составил 41,2±10,4 лет.

Компьютерную томографию выполняли по стандартной методике с получением аксиальных и фронтальных срезов. Толщина срезов составляла 1,0 мм, шаг — 1,0 мм.

Обработку полученных данных осуществляли по методикам, ранее описанным в литературе и части № 1 [7, 10, 12].

Результаты и обсуждения

Мы установили, что мышечная воронка у мужчин примерно на 0,9 см³ больше, чем у женщин и составляет в среднем 9,96±0,24 см³ и 9,03±0,14 см3 соответственно (табл. 1). Как следует из табл. 1, на объем клетчатки внутреннего хирургического пространства приходится 42,0% от ее общего объема у мужчин и 43,87% — у женщин. При вычислении общего объема ЭОМ было установлено, что их объем у мужчин равен в среднем 2,36±0,03 см³ (показатели варьируют от 1,24 до 3,67 см³), у женщин объем ЭОМ примерно на 0,3 см³ меньше и составляет 2,02±0,02 см³ (при колебаниях от 1,11 до 3,22 см³) (табл. 1).

При расчете объема ЭОМ глаза и леватора верхнего века по отдельности (исключение составила нижняя косая мышца — ее объем вычисляли вместе с нижней прямой) оказалось, что наименьший объем имеют наружная и верхняя прямые мышцы. Наиболее крупными мышцами орбиты являются нижняя и внутренняя прямые, а также леватор верхнего века (рис. 1, табл. 2). Возможно, данным обстоятельством можно объяснить более частое первоначальное выявление изменений в нижней и внутренней прямых мышцах при некоторых заболеваниях орбиты (например — эндокринная офтальмопатия). Есть основание предположить, что при равных условиях увеличение первоначального объема ЭОМ на определенную величину приводит к более значительному увеличению и соответственно лучшей визуализации изначально больших по объему мышц.

Как представлено в табл. 1, разница в показателях средних объемов зрительного нерва у мужчин и у женщин в норме статистически достоверна, в отличие от значений объема слезной железы (0,242±0,031 и 0,242±0,031 соответственно). Объем глаза в норме также имеет достоверные отличия между мужчинами и женщинами, но следует обратить внимание, что практически 2/3 глаза в норме и у мужчин, и у женщин находится внутри орбиты (табл. 1).

При сравнении объемов мягкотканого содержимого правой и левой орбит статистически достоверных различий ни по одному показателю, ни у мужчин, ни и у женщин выявлено не было (табл. 3).

При исследовании плотности ЭОМ установлено, что в норме их плотность колеблется от 29,17±1,07 до 59,26±1,01 ед.H. и составляет в среднем 44,23±0,97 ед.H. (табл. 4).

Интервал колебания плотности ЭОМ незначителен (в среднем 30,04±0,99 ед.H.).

При изучении плотности отдельных ЭОМ нами были выявлены некоторые отличия. Так, наибольшую плотность имели нижняя и внутренняя прямые мышцы, а также леватор верхнего века, что, по нашему мнению, может быть объяснимо большим объемом этих мышц. При этом статистических различий в показателях плотности ЭОМ у мужчин и у женщин выявлено не было (табл. 5).

Показатели объема мягкотканого содержимого правой и левой орбит в норме.

Плотность зрительного нерва не имела достоверных различий по всей длине, однако отмечена тенденция к более низкой средней плотности и большему интервалу колебания в передней его части по сравнению с задней. Слезная железа, по сравнению с описанными выше нормальными орбитальными структурами, имеет наименьшую среднюю плотность и наибольший интервал колебания плотности, что можно объяснить неоднородностью ее строения (железистая и соединительная ткань) (табл. 4).

Для орбитальной клетчатки оказалась характерной низкая средняя плотность (–82,7±0,54 ед.H.) и наиболее значительное расширение интервала колебания среди всех исследуемых структур (в среднем 47,0±0,4 ед.H.) (табл. 4). Данные показатели можно объяснить наличием множества мелких соединительнотканных структур в орбите, а также изначально низкой плотностью жировой клетчатки. Стекловидное тело представляется достаточно однородной структуры (средний интервал колебания плотности 10,1±0,4 ед.Н.). Плотность стекловидного тела была выше орбитальной клетчатки, однако значительно уступала остальным мягкотканным структурам орбиты (табл. 4).

Как было отмечено выше, разницы в средних показателях объема орбитальной клетчатки выявлено не было (табл. 3), но при этом было установлено наличие у 47,61% мужчин и у 51,42% женщин индивидуальной асимметрии, которая не превышали 2,0 см3 (табл. 6).

Клетчатка внутреннего хирургического пространства в вершине орбиты у мужчин примерно на 0,6 см3 больше, чем у женщин и равна 41,16% и 35,74% соответственно от ее общего объема. При этом необходимо особенно отметить, что на объем клетчатки внутреннего хирургического пространства в вершине орбиты приходится 75,35% от ее общего объема в вершине орбиты у мужчин и 73,83 % — у женщин, что значительно больше по сравнению с орбитой в целом и подчеркивает особенности анатомо-топографических взаимоотношений в вершине орбиты [5].

Несмотря на то что объем мышечной воронки в вершине орбиты у мужчин почти на 0,6 см3 больше, чем у женщин, данное различие оказалось статистически недостоверным, что возможно требует дальнейшего изучения на более значительном клиническом материале (табл. 7).

Как видно из табл. 8 объем ЭОМ и зрительного нерва у мужчин и у женщин в вершине орбиты в норме не имели статистически значимых отличий.

При сравнении объемов мягкотканного содержимого правой и левой вершины орбиты также ни по одному показателю ни у мужчин, ни и у женщин выявлено не было (табл. 8).

Заключение

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

– объем ЭОМ в норме равен у мужчин в среднем 2,36±0,053 см³, у женщин — 2,03±0,04 см³;

– объем орбитальной клетчатки в норме составляет 17,07±0,35 у мужчин и 15,11± 0,2 — у женщин;

– показатели объема мягких тканей орбиты в норме у мужчин и у женщин имеют статистически значимые отличия;

– клетчатка внутреннего хирургического пространства в вершине орбиты составляет 75,35% от ее общего объема в вершине у мужчин и 73,83% — у женщин;

– асимметрия средних объемов мягких тканей орбиты в норме имеет место только в пределах статистической погрешности;

– индивидуальная асимметрия объема орбитальной клетчатки в норме встречается у 47,61% мужчин и у 51,42% женщин и колеблется в пределах 0,5-2,0 см3.

Литература

1. Forbes G., Gehring D.G., Gorman C.A., Brennan M.D., Jackson I.T. Volume measurements of normal orbital structures by computed tomographic analysis // Am. J. Roentgenol. – 1985. – Vol. 145. – N1. – Р. 149-154.

2. Tamboli D.A., Harris M.A., Hogg J.P., Realini T., Sivak-Callcott J.A. Computed Tomography. Dimensions of the Lacrimal Gland in Normal Caucasian Orbits // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 27. – N6. – P. 453-456.
3. Aviv R. I., Casselman J. Orbital imaging: Part 1. Normal anatomy // Clin. Radiol. – 2005. – Vol. 60. – N3. – Р. 279-287.
4. Kapur E., Dilberovic F. Computed tomography review of the osseous structures of the orbital apex // Bosn. J. Basic. Med. Sci. – 2003. – Vol. 3. – N3. – P. 50-53.
5. Lee J.M., Lee H., Park M., Lee T.E., Lee Y.H., Baek S. The volumetric change of orbital fat with age in Asians // Ann. Plast. Surg. – 2011. – Vol. 66. – N2. – P. 192-195.
6. Ji Y., Qian Z., Dong Y., Zhou H., Fan X. Quantitative morphometry of the orbit in Chinese adults based on a three-dimensional reconstruction method // J. Anat. – 2010. – Vol. 217. – N5. – P. 501-506.
7. Яценко О.Ю. Асимметрия показателей объема костной орбиты и орбитальной клетчатки в норме // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. – 2010. – № 2-3. – С. 68-72.
8. Ozgen A., Ariyurec M. Normative measurements of orbital structures using CT // AJR Am. J. Roentgenol. – 1998. – Vol. 170. – N4. – P. 1093—1096.
9. Tian S., Nishida Y., Isberg B., Lennerstrand G. MRI measurements of normal extraocular muscles and other orbital structures // Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. –
10. – Vol. 238. – N5. – P. 393-404.
11. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю. Объем костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме // Медицинская визуализация. –
12. – № 6. – С. 94-98.
13. Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Орбитальные переломы. Руководство для врачей. – СПб.: Эко-Вектор, 2012. – 436 с.
14. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Состояние зрительного нерва при отечном экзофтальме, осложненном оптической нейропатией (данные КТ исследований) // Медицинская визуализация. – 2008. – № 3. – С. 74-77.
15. Вальский В.В., Пантелеева О.Г., Тишкова А.П., Бережнова С.Г. Клинико-томографические признаки различных форм эндокринной офтальмопатии // Научно-практическая конференция сахарный диабет и глаз. Москва, 29-30 сентября 2006. – М., 2006. – С. 300-303.
16. Giaconi J. A., Kazim M., Rho T., Pfaff C. CT scan evidence of dysthyroid optic neuropathy // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2002. – Vol. 18. – N3. – P. 177-182.
17. Kashkouli M.B., Imani M., Tarassoly K., Kadivar M. Multiple cavernous hemangiomas presenting as orbital apex syndrome // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2005. – Vol. 21. – N6. – P. 61-63.