Современные диагностические приборы, позволяющие повысить точность расчета оптической силы интраокулярных линз у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии

Ю.А. Гусев^1,2, Л.В. Жежелева^1,2,3
1^{ФГБУЗ КБ № 86 ФМБА России, г. Москва;
2}Кафедра офтальмологии ФГБУ ДПО ИПК ФМБА России, г. Москва;
³Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Проблема хирургического лечения пациентов с катарактой, которым ранее была сделана радиальная кератотомия (РК), приобретает все большую актуальность в связи с увеличением числа таких больных. Активное внедрение РК пришлось на 1980-е гг., и возраст многих пациентов, у которых была выполнена данная процедура с целью коррекции миопии и миопического астигматизма, в настоящее время превышает 50 лет. Именно в этом возрасте начинает развиваться катаракта.

На современном этапе развития хирургии катаракты факоэмульсификацию следует рассматривать не только как операцию по замене мутного хрусталика, но и как рефракционную. В связи с этим требования к рефракционному результату операции значительно возрастают, поэтому особенно важным является точный расчет оптической силы имплантируемой интра-окулярной линзы (ИОЛ).

Выделяют ряд факторов, препятствующих достижению максимально высоких рефракционных и функциональных результатов в послеоперационном периоде, связанных с неточностью расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой после РК:

1) диагностические погрешности, в частности, некорректное определение оптической силы оперированной роговицы стандартными кератометрами, и ошибки, связанные с биометрическими измерениями переднезадней оси глазного яблока;

2) неправильный выбор формулы расчета (недооценка эффективного положения ИОЛ) [2, 4].

Отдельного внимания заслуживает вопрос возможности эффективной интраокулярной коррекции астигматизма у пациентов с катарактой после РК. Как правило, у таких пациентов астигматизм является нерегулярным, что связано с неравномерными процессами рубцевания в каждом из радиальных разрезов [1], в связи с чем требуются особенные подходы к предоперационной диагностике и расчету оптической силы ИОЛ.

Цель работы — на клиническом примере рассмотреть возможности современных диагностических приборов, позволяющих повысить точность расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии.

Материал и методы

Пациентка М., 69 лет, была госпитализирована в Центральное отделение микрохирургии глаза ФГБУЗ КБ № 86 ФМБА России для планового хирургического лечения катаракты на левом глазу. Из анамнеза: в 1988 году была проведена РК на обоих глазах с целью коррекции миопии высокой степени. В 2014 году на правом глазу выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ Acrysof IQ SN60WF +19,0 D (Alcon, США).

Было проведено стандартное до- и послеоперационное обследование. Офтальмологический статус при поступлении: Vis OD = 0,7 cyl-1,5D ax 80°= 0,9; Vis OS= 0,4 cyl-3,0 D ax 170°= 0,5. Данные авторефрактометрии OD: sph-0,37 cyl-1,5 ax 78°; OS: sph-0,5 cyl-3,0 ax 170°. ВГД (P0) OU = 18 мм рт.ст.  Объективно: OU — спокойны. Роговица прозрачная, 12 радиальных кератотомических рубцов, передняя камера средней глубины; OD — ИОЛ в задней камере, положение правильное, OS — в хрусталике помутнения в ядре, кортексе II степени плотности по классификации L. Buratto.; глазное дно OU: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, миопическая стафилома, артерии сужены, вены нормального калибра, в макулярной зоне и на периферии сетчатки перераспределение пигмента.

Топографическое исследование роговицы проводилось на аппарате Pentacam HR (Oculus, Германия). В основе измерений данного прибора лежит принцип щелевой фотографии, основанный на сканировании оптического среза роговицы в режиме бокового фокального освещения с помощью вращающейся шеймпфлюг-камеры. В течение двух секунд записывается 50 изображений со 138000 точек исследования, подвергающихся последующему анализу. При этом происходит измерение как передней, так и задней поверхностей роговицы [7].

Расчет оптической силы ИОЛ и измерение осевой длины глазного яблока производились с помощью оптического биометра Lenstar LS900 (Haag-Streit, Швейцария). В основе измерений прибора лежит принцип лазерной интерферометрии. При этом происходит одномоментное измерение девяти параметров глаза, к которым относятся осевая длина глаза, толщина роговицы, хрусталика и сетчатки, кривизна роговицы, глубина передней камеры, горизонтальный диаметр роговицы, диаметр зрачка и децентрация оптической оси глаза. Измерение кривизны передней поверхности роговицы производится в 32 точках, расположенных по двум кольцам в зонах 1,65 мм и 2,3 мм. Программное обеспечение Toric Planner позволяет производить расчет оптической силы торической ИОЛ и выбор оси ее ориентации с учетом положения и размера тоннельного роговичного разреза и хирургически индуцированного астигматизма [3].

Расчет сферического компонента силы ИОЛ проводился по формуле SRK/T с учетом индивидуальных поправок (рефракция цели — эмметропия). Выбор оси ориентации ИОЛ производился с учетом кривизны задней поверхности роговицы, полученной при кератотопографическом исследовании.

Факоэмульсификация катаракты выполнялась на аппарате Infinity (Alcon, США) с локализацией роговичного тоннельного разреза размером 2,0 мм между кератотомическими рубцами без их пересечения.

Техника имплантации торической ИОЛ стандартная с предварительной и окончательной разметками осей на роговице.

Результаты и обсуждение

После анализа кератотопографических карт на левом глазу было выявлено наличие нерегулярного астигматизма силой -3,5 D. Направления осей астигматизма передней и задней поверхностей роговицы совпадали (рис. 1). Было принято решение об имплантации торической ИОЛ Acrysof IQ Toric SN6AT8 +21,0 D (рис. 2).

Операция прошла без осложнений (рис. 3, 4). На первые сутки после хирургического лечения левый глаз был почти спокоен, роговица прозрачная, кератотомические рубцы состоятельны, ИОЛ в задней камере в правильном положении.

Острота зрения в первые сутки после ФЭК: Vis OS = 0,6 sph+0,5 D= 0,8; через 3 месяца — Vis OS= 0,9 н/к. Данные авторефрактометрии левого глаза на первые сутки и через 3 месяца соответственно: sph+0,75 cyl-0,5 ax 83° и sph 0,00 cyl-0,5 ax 77°. Отклонение оси ИОЛ от запланированной не превысило 5°.

Следует отметить, что у пациентов после РК наблюдается механическая нестабильность оперированной роговицы, в результате чего в раннем послеоперационном периоде после ФЭК отмечается транзиторное смещение рефракции в сторону гиперметропии. Причиной данного феномена является послеоперационный отек стромы вокруг каждого из радиальных разрезов, за счет чего радиус кривизны в парацентральной зоне роговицы увеличивается, вызывая временное усиление уплощения центральной зоны. Однако в течение последующих нескольких месяцев роговица восстанавливает прежнюю кривизну, и рефракция стабилизируется [9].

Таким образом, представленный клинический случай еще раз демонстрирует сложность расчетов оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой после РК. Использование современных приборов на этапе предоперационного обследования позволяет нивелировать один из важных факторов, препятствующих достижению высоких рефракционных и функциональных результатов в послеоперационном периоде у пациентов данной категории, связанный с диагностическими погрешностями и приводящий к неверному расчету оптической силы ИОЛ.

Так, применение бесконтактной биометрии позволяет устранить неточности измерения осевой длины миопичного глаза. Ошибка при измерении переднезадней оси глазного яблока, равная 1 мм, приводит к рефракционной ошибке в послеоперационном периоде, равной 2,7 дптр [8]. Часто на глазах с выраженной миопической стафиломой при осуществлении измерений с помощью ультразвукового биометра можно получить существенную погрешность в результате несовпадения оси измерения со зрительной осью пациента, когда ультразвуковой сигнал оказывается в стороне от макулярной области на вершине стафиломы [11].

Другим недостатком контактной биометрии является деформация оперированной роговицы в момент контакта с датчиком во время проведения исследования, так как ее биомеханические свойства после радиальной кератотомии значительно ослаблены. Преимуществом лазерных интерферометров являются бесконтактное измерение и возможность пациента самостоятельно фиксировать взгляд, что позволяет точно измерять оптическую ось глаза.

Неверное измерение радиуса кривизны передней поверхности роговицы, равное 1 мм, приводит к рефракционной ошибке в послеоперационном периоде, равной 5,7 дптр [8]. Ошибок при кератометрических измерениях у пациентов после РК позволяет избежать применение кератотопографических систем. Стандартные автокератометры измеряют кривизну лишь наружной поверхности роговицы в параоптической трехмиллиметровой зоне, при этом наиболее уплощенный после радиальной кератотомии оптический центр не попадает в зону измерения. В результате происходит завышение кератометрических показателей, что приводит к недооценке оптической силы ИОЛ и гиперметропическому рефракционному результату после хирургического лечения катаракты [6].

Особенно важным проведение кератотопографического исследования является при планировании имплантации торической ИОЛ у пациентов с катарактой после РК и выборе оси ее ориентации. Изменение кривизны задней поверхности роговицы определенным образом компенсирует изменение кривизны ее передней поверхности, поэтому до операции следует определять величину общего астигматизма, что способствует более точному расчету оптический силы торической ИОЛ, а следовательно, лучшему послеоперационному результату [10]. Ранее считалось, что наличие нерегулярного астигматизма является противопоказанием к имплантации торических ИОЛ [5], однако усовершенствование методов дооперационного обследования, техники хирургического лечения, моделей ИОЛ открывают новые возможности и перспективы и позволяют добиться высоких рефракционных результатов в послеоперационном периоде.

Выводы

Таким образом, использование современных диагностических приборов для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой после РК и четкое выполнение всех этапов операции позволяют улучшить рефракционные и функциональные результаты хирургического вмешательства. Однако вопрос выбора наиболее подходящей формулы расчета оптической силы ИОЛ после радиальной кератотомии до сих пор остается открытым, что требует дальнейших исследований в этой области.

Литература

1. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. – СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2002. – 285 с.
2. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method // J. Cataract Refract. Surg. – 2003. – Vol. 29. – No. 11. – P. 2063—2068.
3. Cruysberg L.P., Doors M., Verbakel F., Berend-schot T.T., De Brabander J., Nuijts R.M. Evaluation of the Lenstar LS 900 non-contact biometer // Br. J. Ophthalmol. – 2010. – Vol. 94. – P. 106-110.
4. Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: Haigis-L formula // J. Cataract Refract. Surg. – 2008. – Vol. 34. – No. 10. – P. 1658—1663.
5. Hill W.E. IOL Calculations after refractive surgery // Advanced ocular care. – 2011. – P. 17-19.
6. Hoffer K.J. Calculating corneal power after refractive surgery // Cataract Refract. Surg. Today. – 2004. – P. 23-25.
7. Jain R., Grewal S.P. Pentacam: principle and clinical applications // J. Curr. Glaucoma Pract. – 2009. – Vol. 3. – No. 2. – P. 20-32.
8. Olsen T. Calculation of intraocular lens power: a review // Acta Ophthalmol. Scand. – 2007. – Vol. 85. – No. 5. – P. 472-485.
9. Osher R.H. Transient pseudophakic hyperopia after previous radial keratotomy // J. Cataract Refract. Surg. – 2009. – Vol. 35. – No. 12. – P. 2176.
10. Savini G., Hoffer K.J., Ducoli P. A new slant on toric intraocular lens power calculation // J. Refract. Surg.– 2013.– Vol. 29.– P. 348-354.
11. Zaldivar R., Shultz M.C., Davidorf J.M., Holla-day J.T. Intraocular lens power calculations in patients with extreme myopia // J. Cataract. Refract. Surg. – 2000. – Vol. 26. – No. 5. – P. 668-674.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.