Офтальмологические образовательные университеты

III Научно-практическая конференция

1 февраля 2017 года, Москва

Организатор: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней».

1 февраля 2017 г. в ФГБНУ «НИИГБ» состоялась III Научно-практическая конференция «Офтальмологические образовательные университеты». Эта конференция неизменно привлекает большой интерес офтальмологов столицы и регионов России.

За полгода с момента анонса конференции для участия в ней зарегистрировались 920 офтальмологов. На конференции присутствовало около 700 участников из Москвы и Санкт-Петербурга, Московской, Калужской областей, Саратова, Воронежа, Самары, Уфы, Владикавказа и других городов России.

На конференции выступили ведущие специалисты ФГБНУ «НИИГБ», а также два приглашенных лектора. В работе конференции были подняты актуальные вопросы диагностики и лечения сложнейших заболеваний органа зрения: глаукомы, катаракты, патологических изменений и состояний зрительного нерва, сетчатки, роговицы. В докладах были освещены современные возможности биометрии и методы визуализации глаза, применяемые при диагностике тех или иных заболеваний органа зрения, новые подходы к хирургической коррекции кератэктазий, лазерной коагуляции сетчатки, нейропротекторной терапии и другие важные аспекты офтальмологической науки и практики.

Академик РАН С.Э. Аветисов

Открыл заседание академик РАН, профессор С.Э. Аветисов. В своем выступлении Сергей Эдуардович, прежде всего, отметил, что катаракта и глаукома входят в группу наиболее распространенных глазных заболеваний. В структуре офтальмохирургических вмешательств преобладают операции именно по поводу катаракты и глаукомы. Естественная анатомическая близость хрусталика и его связочно-капсулярного аппарата, цилиарного тела и дренажной зоны обуславливает высокую вероятность сочетания изменений хрусталика и нарушений гидродинамики. Общепринятых подходов к решению проблемы хирургии катаракты и глаукомы не существует. Основанием для подобного ответа являются объективные трудности в стандартизации материала и методов исследования и, как следствие, в формировании пригодной для сравнения доказательной базы. Одним из принципиальных вопросов является влияние факоэмульсификации (ФЭ) на уровень ВГД при ПОУГ. Состояние вопроса исследования, по данным литературы, можно свести к следующим выводам: ВГД снижается, ВГД практически не меняется, ВГД повышается. Клинические наблюдения показали, что существует возможность повышения ВГД после операции ФЭ. Потенциальными причинами повышения давления являются: неполное удаление вискоэластика; морфологические и биохимические изменения в трабекулярном аппарате; воспалительная реакция. В ходе выступления докладчиком были рассмотрены возможные клинические ситуации и предлагаемая тактика при сочетании требующей хирургического лечения катаракты и ПОУГ. Необходима ли отмена аналогов простагландина у пациентов с глаукомой при подготовке к факохирургии? На сегодняшний день единого мнения нет. Все это создает предпосылки к обсуждению следующих вопросов: влияют ли препараты на проницаемость гематоретинального барьера; возможности развития кистозного макулярного отека, вероятность возникновения которого возрастает в случаях интраоперационных осложнений.

Академик РАН С.Э. Аветисов привел обобщенные данные эффективности хирургического лечения при сочетании катаракты и ПОУГ, основанные на 44 исследованиях. Высокая доказательность базируется на отдаленном гипотензивном эффекте, который выше при комбинации антиглаукомной хирургии и факоэмульсификации в сравнении с применением только ФЭ. Удовлетворительная доказательность основана на отдаленном гипотензивном эффекте, который только при трабекулэктомии выше, чем при комбинации экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и трабекулэктомии. Слабая доказательная база сводится к следующим выводам: удаление катаракты в глаукомных глазах приводит к снижению ВГД в диапазоне 2-4 мм рт.ст.; только трабекулэктомия обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект, чем сочетание трабекулэктомии и ФЭ; комбинация ФЭ и трабекулэктомии обеспечивает снижение ВГД в среднем на 8 мм рт.ст., а комбинация ЭЭК и трабекулэктомии — в диапазоне 6-8 мм рт.ст. В поддержку нижеприведенных рекомендаций нет убедительных доказательств: возможное влияние удаления катаракты на состояние ранее сформированной фильтрационной зоны; эффективность других антиглаукомных хирургических пособий (циклодиализ и эндолазерное воздействие) в сочетании с удалением катаракты; более выраженное снижение ВГД в первые дни после операции при комбинированном применении ФЭ и трабекулэктомии (в сравнении только с трабекулэктомией).

При необходимости проведения ФЭ и антиглаукомной операции необходимо учитывать: уровень ВГД; вероятность осложнений; возможные психологические проблемы пациента; экономическую составляющую (например, номенклатуру ВМП и ОМС). При этапном подходе необходимо решение вопроса об очередности выполнения ФЭ и антиглаукомной операции. На сегодняшний день существуют принципиальные подходы к хирургической коррекции нарушений гидродинамики при сочетании катаракты и глаукомы. Это — операции непроникающего и проникающего типа, микрошунтирование, доступ к трабекулярной зоне ab interno; все они являются методами выбора. В докладе были рассмотрены вопросы сочетания псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) и катаракты. ПЭС характеризуется отложением внеклеточного амилоидоподобного материала на капсуле хрусталика, радужке, цилиарном теле, трабекулярном аппарате. Наличие ПЭС — это потенциальные осложнения в ходе ФЭ; «манифестация» нарушений гидродинамики: «засорение» межтрабекулярных пространств, внутритрабекулярная дисфункция. Вариантом профилактики нарушений гидродинамики после ФЭ является трабекулоаспирация. Завершая выступление, докладчик затронул проблемы факогенных нарушений гидродинамики, подробно осветив вопросы диагностики и коррекции.

Профессор В.П. Еричев

С докладом «Хирургическое лечение глаукомы: показания и медикаментозное сопровождение» выступил профессор В.П. Еричев. Каждый вновь выявленный больной должен начинать лечение с местной медикаментозной терапии. Снижение уровня ВГД остается единственно доказанной эффективной стратегией в лечении глаукомы. На старте лечения глаукомы необходимо снизить ВГД на 30-40%. Монотерапия — наиболее предпочтительный вариант длительного лечения при сохранении качества жизни. Но монотерапия у 40-75% пациентов не позволяет добиться удовлетворительного снижения ВГД. Только 30-35% больных глаукомой успешно продолжают терапию. Однако по проведенным исследованиям в США 50% больных глаукомой через 2 года нуждаются уже в комбинированной терапии. А исследование по лечению начальной глаукомы (CIGTS), проведенное на 607 больных, показало, что через 2 года медикаментозного лечения глаукомы 75% пациентов нуждаются в двух и более препаратах для достижения целевого давления. Эти факты зафиксированы в последнем Европейском руководстве по диагностике и лечению глаукомы. Следовательно, эти пациенты требуют уже назначения комбинированных лекарственных средств. «…Наиболее надежным методом является все же операция, и все неоперированные глаукомные глаза в конечном итоге все же слепнут, а среди оперированных есть немало таких, …которые не успевают ослепнуть до смерти…» — писал в 1949 г. М.И. Авербах. Существующие показания к хирургическому лечению ПОУГ делятся на абсолютные (повышенное давление выше индивидуальной нормы ВГД; нестабилизированные зрительные функции) и относительные (непереносимость местной терапии; отсутствие условий для соблюдения режима; снижение качества жизни, связанное с лечением, отсутствие мотивации лечению; невозможность регулярного квалифицированного медицинского контроля; сниженный интеллект, недоступность лекарственных препаратов). Основные типы вмешательства подразделяются на операции фильтрующего типа, операции фистулизирующего типа, дренажную хирургию, вмешательства, влияющие на продукцию камерной влаги. Операции фильтрующего типа безопасны, характеризуются незначительным числом осложнений и возможностью восстановления тока ВГЖ по естественным путям. Однако существуют аргументы против операций фильтрующего типа. Это — сложность выполнения, низкая и кратковременная эффективность, ограничения в показаниях. Операции фистулизирующего типа дают более низкий уровень ВГД, обеспечивают более высокую эффективность в отдаленные сроки и меньшую необходимость в дополнительной терапии. Аргументы против: более частое прогрессирование катаракты, большая частота интра- и послеоперационных осложнений. Профессор В.П. Еричев подробно остановился на дренажной хирургии, которая применяется после безуспешно проведенной трабекулэктомии с применением антиметаболической терапии. Подготовка к операциям включает профилактику инфекционных осложнений; профилактику воспаления, снижение ВГД. Системная подготовка охватывает максимальную безопасную артериальную гипотензию, отмену препаратов, влияющих на реологические свойства крови, целесообразность применения НПВС и ангиопротекторов. Местная подготовка характеризуется достижением максимальной офтальмогипотензии с применением местных и системных лекарственных средств; возможностью значительного усиления режима, т.к. речь идет о краткосрочности его применения. Оправдано исключение аналогов простагландинов и холиномиметиков, инстилляции НПВС, инстилляции антибактериальных средств, использование корнеопротекторов и слезозаменителей. В заключение доклада были представлены основные характеристики бесконсервантных препаратов и препаратов с минимальным содержанием консерванта.

С.Ю. Петров

С.Ю. Петров рассказал о гипотензивной терапии глаукомы и нейропротекции. Глаукома — вариант нейродегенеративной оптической нейропатии с гибелью ганглионарных клеток сетчатки и дефектами поле зрения. 27% — риск односторонней слепоты на фоне гипотензивной терапии. ВГД может оказаться недостаточным для предотвращения прогрессирования глаукомы. Цель терапии заключается в контроле ВГД в пределах целевого диапазона; стабилизации поля зрения, что может достигаться стабилизацией толщины слоя нервных волокон вокруг диска зрительного нерва. В терапии глаукомной оптической нейропатии необходим комплексный подход, учитывающий нормализацию до индивидуального уровня ВГД и ретинопротекцию. Докладчик подробно остановился на эффективности гипотензивных препаратов, обратил внимание, что за 30 лет у многих медикаментозных средств выявлены свойства нейропротекторов при глаукоме, но до клинических испытаний дошли единицы (бримонидин и мемантин). Экстраполяция экспериментальных данных в клинику сопряжена с рядом проблем: сложность моделирования течения заболевания в эксперименте; временные рамки: травма vs хроническое течение; оценка эффекта: гистология vs клиника. Актуальной задачей остается разработка рекомендаций для экспериментальных и клинических исследований по нейропротекции с мультидисциплинарным подходом. Далее докладчик привел данные, включенные в мета-анализ рандомизированных клинических исследований эффективности нейропротекторной терапии глаукомы с использованием комплекса водорастворимых полипептидных фракций.

О влиянии состояния глазной поверхности на показатели тонометрии сообщил ведущий научный сотрудник отдела глаукомы Института А.А. Антонов. У пациентов с глаукомой в 48-59% случаев имеется синдром «сухого глаза» (ССГ). Заболеваемость ССГ увеличивается прямо пропорционально количеству применяемых гипотензивных глазных капель. ССГ при глаукоме имеет многофакторную природу с основными мишенями воздействия консервант-содержащих гипотензивных препаратов в виде эпителия глазной поверхности и липидного слоя слезной пленки, нарушение которых приводит к гибели эпителиальных, бокаловидных клеток и повышению испаряемости слезы. Установлено наличие ССГ легкой и средней степени выраженности у пациентов с впервые выявленной ПОУГ еще до назначения местной гипотензивной терапии, что подтверждалось данными объективных методов исследования функционального состояния прекорнеальной слезной пленки и морфологического исследования роговицы. Основные причины ССГ у пациентов с глаукомой являются: систематическое использование офтальмогипотензивных препаратов; систематическое повреждение эпителия роговицы при диагностических манипуляциях; изменение конгруэнтности глазной поверхности и век после операции. После трехмесячного закапывания глазных капель, содержащих различные β-адреноблокаторы, установлено: достоверное уменьшение радиуса кривизны слезного мениска; снижение слезопродукции по тесту Ширмера; снижение толщины липидного слоя слезной пленки; снижение стабильности слезной пленки; увеличение частоты и выраженности прокрашивания эпителия роговицы витальными диагностическими красителями. Известно, что в норме роговица характеризуется следующими признаками: сферичность, зеркальность, прозрачность, высокая чувствительность и отсутствие кровеносных сосудов. Говоря об апланации роговицы воздухом, следует отметить, что результат апланационного измерения ВГД зависит от свойств фиброзной оболочки глаза и состояния глазной поверхности и ряда других факторо. При апланации роговицы грузом ширина кольца слезы зависит от состояния слезной пленки. В данном случае возможны ошибки измерения у пациентов с синдромом «сухого глаза». Эластотонометрия — один из видов дифференциальной тонометрии. При эластотонометрии определяют эластоподъем (разность давлений при измерении тонометром Маклакова грузом 15 и 5 г). При значении более 11 мм рт.ст. — упругие свойства роговицы сниженные, т.е. поправка показателя тонометрии в сторону повышения. При значении от 9 до 11 мм рт.ст. — нормальные, поправка не требуется. При значении менее 9 мм рт.ст. — повышенные, т.е. поправка показателя тонометрии в сторону понижения. Поправка применяется к результату измерения тонометром массой 10 г. Выявлена взаимосвязь эластоподъема и величины переднезадней оси глаза, которая сильнее выражена при рефракционных нарушениях. Изменение этого показателя связано с биомеханическими свойствами фиброзной оболочки глаза. Важно отметить, что показатели апланационной тонометрии снижаются с возрастом, что влияет на диагностику глаукомы. Часть выступления А.А. Антонов посвятил вопросам терапии ССГ при глаукоме. При легкой форме синдрома «сухого глаза» базовая терапия включает бесконсервантные препараты низкой вязкости (или препараты низкой вязкости, содержащие консерванты); дополняющая терапия — гелевые препараты. При синдроме «сухого глаза» средней тяжести базовая терапия инкорпорирует препараты высокой вязкости и комбинированные; дополняющая терапия — препараты низкой вязкости. В заключение докладчик рассказал об эффективности препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту. Гиалуроновая кислота — природный полисахарид, который обладает следующими особенностями: присутствует в организме (хорошая переносимость), обладает высокой способностью связывать воду (более длительная смачиваемость глазной поверхности), мукоадгезивные свойства (стабилизирует слезную пленку, длительно сохраняется на глазной поверхности и имеет вискоэластичные свойства).