Роговица 1. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий

Научно-практическая конференция с международным участием

4 февраля 2017 года, Москва

Организаторы: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ; ООО «Глазной центр «Восток-Прозрение».

4 февраля 2017 года состоялась научно-практическая конференция «Роговица 1. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий». Цифра «1» в названии конференции означала проведение первой конференции, организованной по инициативе частной компании ООО «Глазной центр «Восток-Прозрение». Конференция была прекрасно организована, при ее подготовке организаторы руководствовались принципом, что каждая точка зрения имеет право на существование. На обсуждение участников были вынесены вопросы, касающиеся основных проблем заболевания роговицы, новых методов лечения кератоконуса, опыта применения и места кросслинкинга в лечении кератоэктазий, клинических результатов и мониторинга в лечении кератоконуса.

С программной лекцией «Классификация наследственных дистрофий роговицы IC3D» выступил профессор Б.Э. Малюгин. Общими характеристиками дистрофий роговицы являются: двустороннее поражение; фактор наследственности; отсутствие связи с системными и синдромными заболеваниями; наличие помутнений и отложений в тканях роговицы; прогрессирующее снижение зрения. В основе IC3D-классификации лежит анатомический принцип локализации помутнений в ткани роговицы. В соответствии с IC3D-классификацией к первичным дистрофиям роговицы относятся: дистрофия эпителия и передней пограничной мембраны; дистрофия стромы роговицы; дистрофия задней пограничной мембраны; эктазии роговицы (изолированный кератоконус). К эпителиальным и субэпителиальным дистрофиям относятся: дистрофия базальной мембраны, рецидивирующие эрозии, муцинозная дистрофия, дистрофия Мейсмана, Лиша и желатинозная капельная дистрофия. Дистрофия базальной мембраны эпителия (дистрофия по типу «отпечатка пальца») нередко возникает самостоятельно или вследствие травм; семейный анамнез, как правило, не устанавливается; дебютирует чаще у взрослых. Клиническая картина: нарушение адгезии эпителия к дегенеративно-измененной боуменовой мембране, с тенденцией к рецидивирующему и частичному эрозированию. Течение бессимптомное с периодами эрозирования, проявляющимися болью и снижением зрения в связи с появлением неправильного астигматизма. Локализация и степень клинических проявлений могут изменяться от эпизода к эпизоду. Тактика лечения — удаление пораженного эпителия с целью регуляризации поверхности. Известны рецидивирующие эрозии роговицы, имеющие свои особенности — это либо аутосомно-доминантные, либо аутосомно-рецессивные заболевания.

Одним из вариантов передних дистрофий является муцинозная дистрофия — аутосомно-доминантная, «сцепленная» с полом. Для нее характерны субэпителиальные отложения, помутнения в центре роговицы; прогрессирующая потеря зрения в подростковом возрасте. Для дистрофии Мейсмана характерны сероватые помутнения, иногда доходящие до лимба; единичные прозрачные микрокисты. Дистрофия Лиша — достаточно полиморфная: встречаются радиальные варианты, полосчатые, червеобразные, булавовидные помутнения, локализующиеся в различных отделах роговицы. Для дистрофии Лиша характерно скопление микрокист. Первыми проявлениями желатинозной каплевидной дистрофии роговицы могут быть суб-эпителиальные отложения, схожие с картиной лентовидной кератопатии; в другом варианте — скопления узелков, напоминающих шелковичные ягоды; окрашиваются флюоресцеином, что говорит о нарушении функции эпителия.

К стромальным дистрофиям относятся гранулярные, решетчатые — дистрофия Рейса-Баклерса, характеризующаяся «географическим» помутнением в поверхностных слоях стромы и в боуменовой мембране. Чаще возникает с рождения, прогрессирует с течением времени. Дистрофия Тиль-Бенке характеризуется пятнистыми помутнениями; в дальнейшем появляются помутнения в виде «медовых сот» в центральной части стромы. Сопровождается рецидивирующими эрозиями; приводит к стойкому снижению зрения. Первым признаком решетчатой дистрофии роговицы являются «веснушчатые» или пятнистые помутнения, проявляющиеся к 10 годам. При биомикроскопии визуализируются тонкие ветвистые линии с параллаксом и белесые овальные точечные помутнения. Десцеметова мембрана и эндотелий не поражаются. Заболевание носит прогрессирующий характер, часто с возрастом сопровождается утратой зрения. Гранулярная дистрофия имеет характерные помутнения в виде гранул, размер и количество которых увеличивается и приобретает вид «снежных хлопьев». С возрастом помутнения усиливаются и затрагивают глубокие слои стромы и десцеметову мембрану.

Далее профессор Б.Э. Малюгин остановился на стромальных дистрофиях роговицы, которых насчитывается семь видов: пятнистая дистрофия роговицы; дистрофия Шнайдера; врожденная дистрофия стромы роговицы; крапчатая дистрофия роговицы; задняя аморфная дистрофия роговицы; центральная дистрофия Франсуа; преддесцеметовая дистрофия.

Наиболее частым типом дистрофии, с которым сталкивается в свое практике офтальмолог, является дистрофия Фукса. Она отмечается у 4-4,5% пациентов, приходящих к хирургу-катарактологу. Женщины болеют чаще мужчин (3,5:1). Заболевание приводит к снижению функции эндотелия, снижению плотности эндотелиальных клеток, к развитию отека роговицы. Единственным радикальным методом лечения является эндотелиальная кератопластика в различных ее вариантах.

Подводя итог выступлению, профессор Б.Э. Малюгин обратил внимание, что в классификации дистрофических изменений роговицы происходит переход от описательных методик к более тонкой расшифровке генетических изменений, поскольку фенотип заболевания и внешние признаки иногда дают смешанную картину и в ряде случаев не позволяют дифференцировать одну форму заболевания от другой.

Лекцию на тему «Размышления о противоречиях кросслинкинга роговичного коллагена» представил профессор Адель Барбара (Израиль).

Доклад профессора Ю.Б. Слонимского (Москва) был посвящен новым методам хирургического лечения кератоконуса далеко зашедшей стадии. Методами хирургического лечения заболеваний роговицы являются кросслинкинг коллагена роговицы; имплантация интрастромальных колец (на ранних стадиях кератоконуса); имплантация кольца Myoring при кератоконусе; при далеко зашедших стадиях кератоконуса показано проведение глубокой передней послойной или сквозной кератопластики; фемтолазерная хирургия роговицы. Целью работы явилась разработка нового способа аутокератопластики с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с далеко зашедшим кератоконусом и оценка результатов лечения. Критериями включения пациентов в исследование стали: кератоконус III-IV стадии; толщина роговицы на вершине конуса не менее 330 мкм; толщина роговицы в зоне 7-10 мм не менее 470 мкм; глубина передней камеры глаза более 3,5 мм; открытый угол передней камеры, нормальный уровень ВГД; плохая переносимость или невозможность очковой и/или жесткой контактной коррекции; отсутствие разрывов десцеметовой мембраны и грубого помутнения в центральной зоне роговицы. Идея фемтолазерной рефракционной аутокератопластики (ФРАК) заключается в ремоделировании собственной роговицы пациента с использованием фемтосекундного лазера, в результате чего уплощение центральной зоны роговицы осуществляется за счет удаления участка стромы роговицы по ее периферии. Под наблюдением находились 29 пациентов (мужчины — 21, женщины — 8), срок наблюдения составил 2 года. Пациенты были прооперированы в г. Минске с использованием фемтолазера Intralase 60 kHz. Програм-мное обеспечение по протоколу Keratoplasty позволяет выполнять концентрические резы роговицы на заданную глубину под необходимым углом. На первом этапе проводилась непроникающая клиновидная резекция стромы роговицы с использованием фемтолазера. 1-й циркулярный рез выполняется под углом 90° к поверхности роговицы; 2-й циркулярный рез — под расчетным углом к поверхности таким образом, чтобы резы пересекались на заданной глубине. Расчет параметров реза проводился индивидуально, на основе результатов пахиметрии и кератотопографии. При выборе диаметра реза принимали во внимание ширину зоны эктазии роговицы и ее расположение относительно оптической оси глаза (8,3-8,9 мм). Глубину реза рассчитывали таким образом, чтобы она составляла до 85-90% от средней толщины роговицы в предполагаемой зоне воздействия. Для расчета использовали результаты ОКТ-пахиметрии. На втором этапе происходит удаление сформированного лоскута роговичной ткани и наложение роговичных швов. В первые 2-3 суток после операции ФРАК пациенты отмечали умеренно выраженную светобоязнь и слезотечение. В первые сутки наблюдалось увеличение некорригированной остроты зрения; на 3-5 сутки все пациенты отмечали субъективное существенное улучшение качества зрения на оперированном глазу. Автор отметил, что прибавка корригированной остроты зрения отмечена в 93% случаев, в 55% случаев прибавка некорригированной остроты зрения составила более 3 строчек. Таким образом, ФРАК является новым высокоэффективным хирургическим вмешательством, которое может служить операцией выбора при далеко зашедшем кератоконусе. Применение нового метода хирургии дает возможность значительно улучшить зрительные функции пациентам без использования крайне дефицитного донорского материала. Непроникающий характер вмешательства позволяет избежать серьезных потенциальных осложнений, связанных с вскрытием глазного яблока, и минимизировать послеоперационное воспаление. Проведение ФРАК не создает ограничений для выполнения при необходимости в последующем как передней глубокой послойной пересадки роговицы, так и сквозной кератопластики.

Д.м.н. С.Б. Измайлова (Москва) выступила с докладом «Современные технологии лечения кератэктазий». Общепринятым методом лечения кертэктазий на начальных этапах является УФ-кросслинкинг и имплантация роговичных сегментов; при далеко зашедших стадиях широко применяются глубокая передняя послойная и сквозная кератопластика. При применении УФ-кросслинкинга наблюдается увеличение механической прочности роговицы на 70%; увеличение модуля упругости роговицы в 4,5 раза; антибактериальный эффект; дегидратационный эффект; рибофлавин обеспечивает образование ковалентных связей между волокнами коллагена роговицы; защищает подлежащие структуры глаза от УФ-излучения. Область применения УФ-кросслинкинга: кератоконус, ятрогенные кератэктазии, буллезная кератопатия, бактериальные, грибковые кератиты, комбинация с лазерными вмешательствами при тонких роговицах; укрепление склеры; обработка донорского материала при кератопластиках высокого риска и при кератопротезировании. Все большее распространение получает проведение локального кросслинкинга (позволяет остановить процесс прогрессирования, обладает большим рефракционным эффектом). В МНТК «Микрохирургия глаза» УФ-кросслинкинг проводится с применением инструмента для дозированной скарификации эпителия роговицы, в результате чего эпителизация происходит примерно в 3 раза быстрее, при этом применение скарификатора не влияет на конечную эффективность кросслинкинга. Наряду с кросслинкингом применение роговичных сегментов препятствует прогрессированию кератэктатического процесса. Наиболее известными роговичными сегментами являются FerraraRing и Keraring, Intacs и Intacs SK, отличающиеся различной длиной ок-ружности, параметрами внутреннего диаметра, шириной основания, формой поперечного сечения и высотой, которая влияет на сфероэквивалент после операции. Широкое распространение получили кольца MyoRing. В МНТК «Микрохирургия глаза» применяются импланты НЭП МГ (Москва), отличающиеся прекрасными оптическими свойствами. Действие имплантированных роговичных сегментов заключается в остановке прогрессирования кератэктатического процесса; в образовании «вторичного лимба», механически усиливающего эктазированную роговицу; в уменьшении площади эктазии роговицы в центральной зоне; в изменении кривизны передней и задней поверхностей роговицы; в повышении корригированной и некорригированной остроты зрения; в уменьшении сферического и цилиндрического компонентов; в уменьшении аберраций; в улучшении переносимости контактных линз и очковой коррекции. Имплантация роговичных сегментов показана при кератоконусе, кератоглобусе, прозрачной маргинальной дегенерации (первичные кератэктазии); после рефракционных операций, при кератэктазиях после ССКП, при посттравматических кератэктазиях (вторичные кератэктазии). Докладчик обратила внимание на необходимость деления кератэктазий по типу на ассиметричные и симметричные, т.к. в зависимости от вида кератэктазий меняется смысл имплантации роговичных сегментов. Классическая методика имплантации P. Ferrara предполагает постановку двух сегментов с разрезом по «сильному» меридиану. При этом был выявлен так называемый «феномен затекания», который заключается в том, что через год после имплантации роговичных сегментов у пациентов с ассиметричными эктазиями отмечается прогрессирование эктазического процесса. В связи с этим в случаях ассиметрических эктазий была предложена методика имплантации одного сегмента таким образом, чтобы он перекрывал зону наибольшей эктазии.