И.В. Мусаткина
Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Цель работы
Изучение изменений макулярной области сетчатки, происходящих при растущей меланоме хориоидеи (МХ) и доброкачественной опухоли орбиты. Эти заболевания, различные по своему морфогенезу, могут вызывать однотипные клинические проявления — снижение центрального зрения, но механизм этих изменений различен. Современные визуализирующие методы исследования, к которым относят ультразвуковое сканирование, оптическую когерентную томографию, помогают выявить и попытаться объяснить происходящие при этих заболеваниях изменения в сетчатке.
Материалы и методы
Исследовано 7 больных с МХ центральной зоны и 1 больной с инкапсулированной опухолью орбиты, контактирующей с задним полюсом глаза. Работа проведена на офтальмологическом диагностическом приборе Spectralis OCT с оригинальной системой слежения за движением глаза. У пациентов с МХ выявлено поражение фовеолы (1 пациент), у 2 — опухоль в зоне фовеа, у 4 человек — захватывает перифовеальную область. У пациента с опухолью орбиты контакт с задним полюсом глаза подтвержден данными УЗ-исследования и КТ, офтальмоскопически определены изменения на глазном дне по типу сухой ВМД.
Результаты
По данным ОКТ у больного с опухолью орбиты (рис. 1) изменения в хориоидее и пигментном эпителии были представлены складчатостью хориоидеи и пигментного эпителия, обусловленные, с нашей точки зрения, длительной деформацией заднего полюса глаза (склеры) в результате компрессии его опухолью. Клинически эти изменения соответствуют офтальмоскопически выявляемому симптому «поперечной исчерченности». Хориоидальная конфигурация была изменена, профиль неровный, выпуклой поверхностью обращен в полость глаза.
В зоне контакта опухоли со склерой не визуализировали сосуды крупного калибра, просматривали хориокапилляры и сосуды среднего калибра. Базальная мембрана была сохранена, неровная. Пигментный эпителий в зоне контакта также был изменен, гиперплазирован, контур его волнистый. В слое палочек и колбочек имелась неравномерность рефлективности, ход этого слоя и наружной пограничной мембраны был деформирован. Наружный ядерный слой в области фовеолы и фовеа был не только деформирован, но и отечен, толщина его составляла 121 мкм и 103 мкм (при значениях на контрлатеральном глазу — 104 мкм и 72 мкм). На остальном протяжении слои сетчатки были не изменены. Больной был прооперирован, гистологически подтвержено доброкачественное новообразование орбиты (кавернозная гемангиома), после операции острота зрения повысилась (с 0,7 до 0,8 на 5-е сутки после операции). При обследовании в динамике через 14 дней после операции выявлено уменьшение описанных выше изменений, исчезновение отека наружного ядерного слоя в зоне фовеолы и фовеа (метрические параметры нормализовались). Гиперплазия пигментного эпителия сохраняется в прежнем состоянии. Сам по себе единичный случай не позволяет сделать далеко идущие выводы, однако с учетом результатов динамического исследования можно заключить, что длительное компрессионное воздействие опухоли на задний полюс глаза вызывает в сетчатке обратимые изменения (за исключением повреждения пигментного эпителия), не вызывающие стойкого снижения зрения.
При анализе ОКТ пациентов с МХ (рис. 2) у всех 7 больных хориоидальный профиль был выпуклый в сторону полости глаза. Базальная мембрана в зоне фовеолы, фовеа была сохранена у всех пациентов, отмечена ее деформация при фовеолярном и фовеальном расположении меланомы. Слой пигментного эпителия в зоне проекции новообразования был утолщен, гиперплазирован у всех больных. У пациента с фовеальной локализацией и проминенцией МХ до 2,1 мм наблюдали гиперплазию пигментного эпителия в фовеолярной и фовеальной зонах, множественные друзы в области фовеа. У 2 больных с поражением фовеа (средняя проминенция — 2,65 мкм) также имела место гиперплазия пигментного эпителия как фовеолы, так и фовеа; друзы в области фовеа. У больного с поражением перифовеа при проминенции МХ 1,2 мм выявляли гиперплазию пигментного эпителия в области фовеа, у больного с проминенцией 2,9 мм в фовеолярной области зарегистрировали отслойку пигментного эпителия до 89 мкм и его гиперплазию в области фовеа. У 2 пациентов с поражением перифовеа и проминенцией образования более 3 мм (средняя проминенция — 4,1 мм) в области фовеолы и фовеа имелась только гиперплазия пигментного эпителия. В слое палочек и колбочек в зоне фовеолы и фовеа у пациентов всех групп обнаруживали деструктивные изменения.
Наибольшие метрические изменения выявляли при захвате МХ фовеолы — отслойка нейроэпителия в фовеоле до 212 мкм с распространением на фовеа. При локализации МХ в фовеа отслойка нейроэпителия в фовеоле составляла в среднем 110 мкм, в фовеа — до 200 мкм. При поражении перифовеальной области у пациента с проминенцией 1,2 мм отслойка нейроэпителия в фовеоле до 88 мкм, в фовеа — до 105 мкм. У второго больного с поражением перифовеа (проминенция — 2,9 мм) отслойка нейроэпителия в фовеоле составляла 300 мкм, в фовеа — до 274 мкм. При МХ средних размеров (средняя проминенция — 4,1 мкм) величина отслойки нейроэпителия в фовеоле достигала 70 мкм, а в фовеа — до 115 мкм. Нарушения в области наружной пограничной мембраны в области фовеолы и фовеа у всех пациентов заключались в деформации ее хода. Изменения в наружном ядерном слое в области фовеолы и фовеа были представлены его утолщением за счет отека. Морфометрически толщина этого слоя в фовеоле составляла от 75 мкм (у пациента с перифовеальной локализацией МХ и проминенцией 3,6 мм) до 198 мкм (у пациента с поражением МХ фовеолы), а в фовеа — от 60 до 139 мкм соответственно (при значениях этого параметра на здоровых контрлатеральных глазах 110±8 мкм в фовеоле и 75±7 мкм в фовеа). При захвате опухолью фовеолы толщина наружного плексиморфного слоя составляла 22 мкм, фовеа — от 25 мкм до 45 мкм, а при перифовеальной локализации от 25 мкм (при проминенции опухоли — 4,6 мкм) до 34 мкм (при проминенции — 1,2 мкм). Средняя толщина этого слоя на здоровых глазах — 26±4 мкм. Как и в предыдущих слоях, во внутреннем плексиморфном слое имела место значительная деформация его в зоне фовеа. Изменения во внутреннем ядерном слое фовеа, содержащем большое количество биполярных клеток, а также ядра мюллеровских клеток, существенно отличались от нормы. Цитоархитектоника этого слоя была нарушена за счет его деформации и увеличения толщины. Следует отметить, что в слоях ганглиозных клеток и нервных волокон фовеа нарушения при растущей внутриглазной опухоли появляются, вероятно, наиболее поздно, что подтверждается отсутствием значимых морфометрических изменений в этих слоях в сравнении со здоровыми глазами.
Заключение
Резюмируя изложенное, позволим себе высказать мнение, что при постепенной и длительной компрессии заднего полюса глаза доброкачественным инкапсулированным новообразованием могут появляться изменения цитоархитектоники наружных слоев сетчатки, которые выражаются в виде небольшой складчатости и имеют обратимый характер. Растущая меланома хориоидеи, расположенная в центральной зоне, вызывает серьезные деструктивные изменения практически во всех слоях сетчатки. Степень этих изменений зависит от близости фовеолы, фовеа и величины проминенции МХ. Эти патологические процессы развиваются вследствие как прямого механического влияния новообразования на сетчатку, так и опосредованного воздействия, выражающегося в нарушении трофики.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.
