А.Ю. Cлонимский1, Ю.Б. Слонимский2
1Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ;
2Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
История болезни. Пациент Г.А., 17 лет (1991 г.р.) был госпитализирован 23.12.2008 г. в 1-е отд. Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, история болезни № 12497/23927/08 с диагнозом: OS — кератоконус терминальной стадии с угрозой перфорации, OD — кератоконус II-III cтадии.
23.12.2008 г. проведена операция — рефракционная сквозная кератопластика (СКП) на левом глазу. Диаметр донорского трансплантата составил 8,0 мм, диаметр трепанационного ложа — 8,25 мм. Возраст донора был 41 год. Причина смерти донора — холодовая травма приблизительно в 14.50 22.12.08 г. Срок от момента смерти донора до проведения СКП — менее 24 часов. Хирург — профессор А.Ю. Слонимский.
Операция и п/о период протекали гладко, без осложнений, пациент регулярно наблюдался, снятие швов было проведено через 11 мес. после СКП.
Через три года (2011 г.): Visus OS=1,0. Посткератопластический астигматизм — 0,89 D. Толщина трансплантата — 545 мкм.
Пациент регулярно, не реже 2 раз в год, наблюдался в ОКБ, и было отмечено прогрессирование болезни на правом глазу.
В 2012 году был поставлен диагноз OD — кератоконус III-IV стадии и рекомендовано проведение сквозной кератопластики. Однако в середине 2012 года проведение кератопластики в ОКБ было приостановлено. Пациент обратился в одну из ведущих клиник Москвы и был успешно прооперирован в 2013 году. На правом глазу была проведена операция — глубокая передняя послойная кератопластика. Операция и послеоперационный период протекали гладко. В настоящее время пациент периодически, 1 раз в год, наблюдается. Во время последнего осмотра были зафиксированы следующие объективные данные.
Visus OD=0,3 c максимальной переносимой очковой коррекцией 0,5. Контактную линзу пациент не переносит, однако в пробной контактной линзе острота зрения была 0,7.
Visus OS=1,0 без коррекции.
Биомикроскопия: оба глаза спокойны, роговичные транплантаты прозрачные, нежный трансплантационный концентрический рубец на обоих глазах, передняя камера несколько глубже средней, радужка структурная, пигментная кайма сохранна, хрусталики прозрачные, глазное дно — без патологии.
Анализ и обсуждение результатов
За последние 10 лет во всем мире на лидирующие позиции хирургии кератоконуса в далеко зашедших стадиях вышла операция — глубокая передняя послойная кератопластика, до уровня десцеметовой мембраны. Подчеркивается меньший риск интраоперационных осложнений, главным образом, предотвращения «открытого неба», меньший риск возникновения реакции отторжения трансплантата, меньшие значения посткератопластического астигматизма. Демонстрируется возможность достижения остроты зрения, практически не уступающей при операции СКП.
Однако известно, что при адекватной подготовке больных к операции — сквозной кератопластике — риск интраоперационных осложнений может быть сведен к минимуму. Более того, хотя частота реакции отторжения после СКП может достигать 10% случаев, в подавляющем большинстве ситуаций эти реакции легко купируются медикаментозно с полным восстановлением исходной прозрачности сквозного трансплантата. Средние значения посткератопластического астигматизма как после глубокой передней послойной кератопластики, так и после СКП, приблизительно равны и составляют 4-6 диоптрий. Существует распространенное мнение, что средний срок жизни прозрачного сквозного трансплантата не превышает 10 лет. Однако это относится к опе-рациям с использованием консервированной роговицы. При использовании неконсервированной донорской роговицы (срок от смерти донора до момента операции меньше 24 часов) выживаемость прозрачного трансплантата может составлять 30 лет и более.
Применение метода рефракционной сквозной субтотальной кератопластики с использованием донорского трансплантата, меньшего диаметра, чем ложе реципиента, позволяет значительно уменьшить значения посткератопластической аметропии и повысить функциональные результаты.
Заключение
В данном случае анализируются исходы различных вариантов кератопластики на двух глазах одного и того же молодого пациента. Естественно, что по одному случаю нельзя делать окончательные выводы. Однако представленный клинический случай демонстрирует значительно лучшие и стабильные функциональные результаты после рефракционной сквозной субтотальной кератопластики по сравнению с глубокой передней послойной кератопластикой. Сквозная кератопластика с использованием неконсервированного донорского материала является предпочтительным вариантом при далеко зашедшей и терминальной стадиях кератоконуса.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.
