М.С. Кривошеева
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Рассеянный склероз (РС) относится к мультифакторным демиелинизирующим заболеваниям центральной нервной системы (ЦНС). Это хроническое аутоиммунное воспаление ЦНС, при котором неврологические симптомы диссеминированы во времени и пространстве, и характеризуется рецидивирующим или прогрессирующим течением. Являясь распространенной патологией (в мире по официальным данным насчитывается более 3 миллионов больных), занимает 1 место среди демиелинизирующих заболеваний в европейских странах. На территории Российской Федерации зарегистрировано более 150 тысяч случаев РС. Заболеваемость в России составляет, по данным различных авторов, от 19 до 60 человек на 100 тысяч населения, за последние 25 лет отмечен прогрессивный рост частоты выявления случаев РС. Заболевают лица молодого трудоспособного возраста 18-30 лет, дальнейшее прогрессирование неврологического дефицита приводит к быстрой инвалидизации и социальной дезадаптации пациента. Следует отметить, что зрительные нарушения в виде оптического неврита наиболее распространены при манифестации РС, поэтому важнейшей задачей врача-офтальмолога является своевременное выявление демиелинизирующей этиологии оптического неврита и направление к специалистам неврологического профиля.
По результатам ведущих организаций, изучающих проблему РС, а также результатам собственных исследований, оптический неврит отмечается более чем в 80% случаев как первое проявление заболевания, при этом более чем у половины всех обследованных к моменту возникновения ОН имеются признаки очагового поражения ЦНС по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Наиболее типичным клиническим симптомом при оптическом неврите является центральная скотома, которая при размерах более 10° выявляется стандартными методами исследования, при размерах менее 10° ее выявление методом компьютерной периметрии затруднительно из-за неустойчивой фиксации при РС. Это обуславливает необходимость применения новейших методов диагностики, таких как микропериметрия.
Метод микропериметрии используется в офтальмологии с целью тестирования пациентов с низкой остротой зрения. В публикациях последних лет рядом авторов рассмотрено его применение при патологии макулярной зоны. В системе PubMed нами обнаружена единственная публикация о применении метода микропериметрии при РС, в котором итальянские исследователи описали один клинический случай, где оценили изменение центральной светочувствительности в процессе лечения оптического неврита.
Нами впервые было предложено использование метода микропериметрии для выявления центральных и центроцекальных скотом при оптическом неврите вследствие рассеянного склероза.
Целью исследования явилось изучение возможностей микропериметрии в диагностике манифеста рассеянного склероза в виде оптического неврита.
Материалы и методы
Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте от 18 до 32 лет, с жалобами, характерными для оптического неврита. Парный глаз у всех пациентов был интактным. На 17 глазах определялся афферентный зрачковый дефект. Диагноз рассеянного склероза установлен при неврологическом обследовании и подтвержден результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Всем обследуемым проведены стандартные и специальные исследования. Среди специальных проведена компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) с исследованием перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и слоя ганглиозных клеток сетчатки в пределах макулярной зоны, МРТ головного мозга. Микропериметрия проведена на приборе МР-1 с использованием стандартного стимула Goldmann III по программе macula 12° 10 dB (исследования проводились на базе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в отделе клинико-функциональной диагностики, под руководством заведующего, профессора, д.м.н. А.А. Шпака и д.м.н. Е.Э. Иойлевой). Основным преимуществом микропериметра, позволяющим использовать его при рассеянном склерозе, является функция автотрекингового слежения за положением точки фиксации. У пациентов с РС нередко отмечают мелкие нистагмоидные движения глаз с трудностью длительной фиксации, что затрудняет проведение традиционной компьютерной периметрии.
Результаты
По результатам визометрии показатели остроты зрения распределились следующим образом: 8 человек с низкой остротой зрения от 0,01 до 0,09; 11 — с менее выраженным снижением остроты зрения от 0,1 до 0,4 и 12 — с высокой остротой зрения от 0,8 до 1,0. Обследование с помощью микропериметрии у пациентов с достаточно высокими зрительными функциями проводили с использованием центральной метки, в то время как при низкой остроте зрения (от 0,01 до 0,09) использовались круговые метки в виде четырех крестов либо замкнутого круга. При низкой остроте зрения были отмечены выраженные изменения электрофизиологических показателей, изменения офтальмоскопической картины глазного дна и данных ОКТ, поэтому диагноз оптического неврита не вызывал сомнений. Методом микропериметрии был выявлена абсолютная центральная скотома размерами более 12°, с нестабильной фиксацией и близкими к нулю значениями средней светочувствительности. При менее выраженном снижении остроты зрения (от 0,1 до 0,4) у части пациентов по результатам ОКТ были отмечены потери объема ганглиозных клеток сетчатки. Во всех случаях наблюдения метод компьютерной периметрии позволил выявить центральный дефект поля зрения. При обследовании методом микропериметрии были выявлены обширные абсолютные и относительные центральные скотомы со стабильной фиксацией и выраженным снижением средней светочувствительности.
У пациентов с высокой остротой зрения (от 0,8 до 1,0) не выявлено изменений офтальмоскопической картины глазного дна, все показатели ОКТ были в пределах нормы, при проведении периметрии изменений центрального поля зрения не выявлено. При этом жалобы на боли при движении глазным яблоком и «пятно» перед глазом сохранялись. В данных клинических наблюдениях, составивших 38,7% обследованных нами пациентов, диагностика оптического неврита вызвала затруднения из-за отсутствия объективных признаков поражения зрительного нерва по результатам стандартных и специальных методов обследования. При проведении микропериметрии по программе 12° 10 dB были выявлены центроцекальные скотомы размерами от 3° до 5° в пределах до 8° от центра фиксации с умеренным снижением общей светочувствительности. Их выявление позволило объективизировать жалобы пациентов с высокой остротой зрения и подтвердить диагноз оптического неврита, заподозрив рассеянный склероз как наиболее вероятный этиологический фактор. При проведении МРТ головного мозга были обнаружены очаги демиелинизации, характерные для РС. Все обследованные пациенты были направлены к специалистам неврологического профиля с целью проведения превентивной терапии РС для предотвращения раннего развития тяжелого неврологического дефицита.
В связи с простотой и эффективностью применения метода микропериметрии для выявления центральных скотом малых размеров при оптическом неврите с высокой остротой зрения вследствие рассеянного склероза авторами д.м.н. Е.Э. Иойлевой и М.С. Кривошеевой 20.03.2015 года был получен патент РФ на изобретение № 2548511, приоритет от 29.11.2013 г.
Заключение
- Метод микропериметрии универсален для выявления центральных и центроцекальных скотом у пациентов с манифестными проявлениями РС в виде оптического неврита при различной остроте зрения благодаря встроенной системе автоматического автотрекингового слежения за положением точки фиксации.
- Использование метода микропериметрии наиболее информативно при оптическом неврите с высокой остротой зрения при отсутствии офтальмоскопических изменений глазного дна и изменений по результатам оптической когерентной томографии.
- Метод микропериметрии по программе macula 12° 10 dB целесообразно включить в диагностический алгоритм обследования при подозрении на оптический неврит вследствие рассеянного склероза.
