Профессор В.И. Баранов, заведующий кафедрой офтальмологии Курского государственного медицинского университета

Значительное место в программах научно-практических конференций уделяется вопросам, связанным с нарушением рефракции, в частности, миопии. Участниками высказываются различные мнения относительно причин ее возникновения, обсуждаются варианты контроля прогрессирования. Однако ответа на главный вопрос, является ли миопия заболеванием и необходимо ли ее лечить, пока нет. 

Профессор В.И. Баранов (Курск) предлагает коллегам, читателям газеты «Поле зрения», свою точку зрения на эту проблему.

В последние годы мировая общественность и медицинское сообщество озадачены ростом количества людей, страдающих близорукостью.

Миопию называют чуть ли не «чумой  XXI века», принимающей характер эпидемии, которая способна привести к целому ряду социально-экономических потрясений.

В 2020 году во всем мире доля лиц, страдающих миопией, составила 22,9% , из них 2,7% страдают миопией высокой степени. Ожидается, что к 2050 году число лиц, имеющих миопию, достигнет 4 758 млн. человек, что составит 49,7% населения планеты, из них около 1 млрд.  (9,8%) будут иметь миопию высокой степени  (Е.П. Тарутта с соавт., 2008, B.A. Holden et. al., 2016). 

В России, США и странах Европы частота миопии у лиц молодого трудоспособного возраста составляет 27-45%, в некоторых азиатских странах ‒ 80-90% (Е.С. Либман, 2000, J.H. Kempen et al.,2005).

 За последние 20 лет в нашей стране число детей с миопией увеличилось в 1,5 раза. По мнению некоторых ученых, молодые люди с миопией ограничены в выборе целого ряда профессий, она приводит к инвалидности и т.д.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 23-44,6% инвалидов по зрению ‒ миопы.. В России миопия занимает 3-е место в структуре инвалидности и 2-е в структуре детской инвалидности. Среди детей-инвалидов около 60%  имеют врожденную осложненную миопию, остальные – приобретенную до школы и в школьные годы (Е.С. Либман, 2003, 2010; Е.Г. Рыбакова с соавт., 2011; H.R. Taylor, 2000; D.A. Goss et al., 2010).

В сознании многих людей миопия представляется болезнью, способной привести к глобальным потрясениям.

Так ли страшен черт, как его малюют?

Давайте спокойно разберемся, что же это за бедствие ‒ миопия или, как ее еще называют, близорукость.

Из учебников мы знаем, что миопия представляет собой разновидность клинической рефракции глаза, при которой сила оптической системы велика по сравнению с длиной оси глаза и фокус преломления находится перед сетчаткой, на которую попадают расходящиеся лучи. Таким образом, можно говорить о миопии, как об одном из вариантов формирования клинической рефракции, варианта нормы.

Каковы же истинные причины инвалидизации вследствие миопии?

Основными причинами, приводящими к инвалидизации,  являются недиагностированная  глаукома (26,4%), различные оптикопатии (48%) и поражение макулы (52%) в результате рецидивирующих кровоизлияний, приводящие к значительному повреждению зрительных функций органа зрения, но не сама миопия. Долю этих причин можно значительно сократить при условии ранней диагностики и профилактики.  Кроме того, все показатели, относящиеся к инвалидности, приводятся в относительных цифрах, а не в абсолютных, поэтому они кажутся такими устрашающими.

Более того, в большинстве случаев эти причины характерны для миопии высокой степени, которая наблюдается всего у 6,8-12,0% лиц, имеющих близорукость (В.В. Нероев, 2018, Е.П.Тарутта с соавт.,2009) и возникают не у всех, а только у лиц, имеющих врожденную или осложненную миопию, то есть у относительно небольшого контингента миопов.

Поговорим о так называемой приобретенной или школьной близорукости

Компьютеризация, телевидение, смартфоны, малоподвижный образ жизни, раннее обучение детей  чтению и письму способствуют неуклонному росту миопии, которую по праву считают «болезнью цивилизации».

Каков же механизм возникновения и прогрессирования приобретенной или школьной миопии?

Как отмечал Э.С. Аветисов, существуют три основных причины прогрессирования миопии: наследственность, первичная слабость аккомодации и слабость склеры.

В последние годы многие авторы считают, что толчком к прогрессированию близорукости служит целый ряд как внешних, так и внутренних (соматических) факторов: заболевания ЖКТ, ВСД, бронхолегочные заболевания, нарушение питания и недостаточность микроэлементов и витаминов, неблагоприятное влияние внешней среды и т.д.

Естественно, возникает вопрос, можем ли мы эффективно воздействовать на причины возникновения миопии, чтобы предотвратить ее развитие и прогрессирование?

Можем ли мы в настоящее время решить проблему наследственности?

Еще в 1861 году Макензи указывал на то, что «главная и производящая причина близорукости, болезни редко врожденной, но часто проявляющейся наследственно, замечается в привычке детей слишком сильно упражнять зрение при рассматривании мелких предметов».

Давно доказано, что степень миопии зависит от типа наследования. Слабая и средняя степени миопии передаются по аутосомно-доминантному типу,  высокая – по аутосомно-рецессивному, врожденная – как наследственно обусловленная (рецессивный тип), так и связанная с недоношенностью.

И.Н. Горбачевская с соавт. (2019), обследовав семьи близоруких детей, выявили, что миопия была у 64,1% бабушек, у 90,5% мам, у  94,3% пап и у 24,5% дедушек.

Как мы можем повлиять на наследственность? Никак не можем

Следующая причина прогрессирования миопии – слабость склеры или наружной оболочки глаза ‒ связана с наследственно-обусловленной несостоятельностью соединительной ткани. Как правило, у таких детей имеются значительные изменения и со стороны костно-мышечной системы.

Так Н.Ф. Молокова (2011),  обследовав три поколения близоруких семей, выявила постепенное, из поколения в поколение, увеличение длины оси глаза (в среднем на 0,9 мм) и силы рефракции (в среднем на 1,8 дптр). Опять наследственность?!

Что и когда происходит с наружной оболочкой глаза?

Причиной нарушения общего метаболизма склеры и ее коллагеновых структур в период прогрессирования миопии являются гормональные сдвиги – дисбаланс половых (тестостерон и экстрадион) и глюкокортикоидных (кортизол) гормонов (Balacco, 1978; Е.Н. Иомдина, 2009), который приводит к ускоренному росту, нарушениям опорно-двигательного аппарата, сколиозу, висцеральным и органным грыжам и др., т.е. к синдрому слабости соединительной ткани (Е.Э. Луцевич, 2002).

Когда происходит прогрессирование миопии?

Обследование школьников показали постепенный, с 1 по 11 классы, рост числа детей с  миопией.  При этом были выявлены два пика резкого увеличения числа детей, имеющих миопию: девочек с 3 по 5 класс (9-12 лет), мальчиков в 7-8 классе (14-15 лет); в эти периоды также происходит резкое увеличение темпа роста детей (В.М. Петухов с соавт., 2004; В.И. Баранов с соавт.,  2006).

Можно возразить, что гормональная перестройка организма происходит у всех детей, а близорукость возникает лишь у «избранных», но вернемся к наследственности.

Более высокий процент миопии среди девочек многие исследователи объясняют их усидчивостью, приверженностью к учебе и т.д. Однако процесс полового созревания у девочек происходит раньше, чем у мальчиков, когда еще не закончился рост организма и, по-видимому, не все оболочки полностью сформировались. Кроме того, женские половые гормоны, в отличие от мужских, по особому воздействуют на соединительную ткань и связочный аппарат, что наблюдается в период беременности (они становятся более  растяжимыми, эластичными).

Следующей причиной прогрессирования миопии является первичная слабость аккомодации.

 Э.С. Аветисов указывал: «Нарушение аккомодации ‒ главный регулятор рефрактогенеза и пускового звена развития миопии. В условиях ослабленной аккомодации напряженная зрительная работа вблизи становится для глаз непосильной нагрузкой».

Действительно, наши исследования показали снижение запасов относительной аккомодации даже у детей с эмметропической рефракцией  (в 15,1%),  и их число постепенно увеличивается, от 9% в 1 классе до 14% в 11 классе, достигая максимума в 3-м классе (23,8%) и 7-м классе (25,5%). Также Е.И. Губарев (2011) обнаружил снижение запасов относительной аккомодации у 25,8% детей с эмметропией. Читать дальше...