Профессор В.И. Баранов, заведующий кафедрой офтальмологии Курского государственного медицинского университета
Значительное место в программах научно-практических конференций уделяется вопросам, связанным с нарушением рефракции, в частности, миопии. Участниками высказываются различные мнения относительно причин ее возникновения, обсуждаются варианты контроля прогрессирования. Однако ответа на главный вопрос, является ли миопия заболеванием и необходимо ли ее лечить, пока нет.
Профессор В.И. Баранов (Курск) предлагает коллегам, читателям газеты «Поле зрения», свою точку зрения на эту проблему.
В последние годы мировая общественность и медицинское сообщество озадачены ростом количества людей, страдающих близорукостью.
Миопию называют чуть ли не «чумой XXI века», принимающей характер эпидемии, которая способна привести к целому ряду социально-экономических потрясений.
В 2020 году во всем мире доля лиц, страдающих миопией, составила 22,9% , из них 2,7% страдают миопией высокой степени. Ожидается, что к 2050 году число лиц, имеющих миопию, достигнет 4 758 млн. человек, что составит 49,7% населения планеты, из них около 1 млрд. (9,8%) будут иметь миопию высокой степени (Е.П. Тарутта с соавт., 2008, B.A. Holden et. al., 2016).
В России, США и странах Европы частота миопии у лиц молодого трудоспособного возраста составляет 27-45%, в некоторых азиатских странах ‒ 80-90% (Е.С. Либман, 2000, J.H. Kempen et al.,2005).
За последние 20 лет в нашей стране число детей с миопией увеличилось в 1,5 раза. По мнению некоторых ученых, молодые люди с миопией ограничены в выборе целого ряда профессий, она приводит к инвалидности и т.д.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 23-44,6% инвалидов по зрению ‒ миопы... В России миопия занимает 3-е место в структуре инвалидности и 2-е в структуре детской инвалидности. Среди детей-инвалидов около 60% имеют врожденную осложненную миопию, остальные – приобретенную до школы и в школьные годы (Е.С. Либман, 2003, 2010; Е.Г. Рыбакова с соавт., 2011; H.R. Taylor, 2000; D.A. Goss et al., 2010).
В сознании многих людей миопия представляется болезнью, способной привести к глобальным потрясениям.
Так ли страшен черт, как его малюют?
Давайте спокойно разберемся, что же это за бедствие ‒ миопия или, как ее еще называют, близорукость.
Из учебников мы знаем, что миопия представляет собой разновидность клинической рефракции глаза, при которой сила оптической системы велика по сравнению с длиной оси глаза и фокус преломления находится перед сетчаткой, на которую попадают расходящиеся лучи. Таким образом, можно говорить о миопии, как об одном из вариантов формирования клинической рефракции, варианта нормы.
Каковы же истинные причины инвалидизации вследствие миопии?
Основными причинами, приводящими к инвалидизации, являются недиагностированная глаукома (26,4%), различные оптикопатии (48%) и поражение макулы (52%) в результате рецидивирующих кровоизлияний, приводящие к значительному повреждению зрительных функций органа зрения, но не сама миопия. Долю этих причин можно значительно сократить при условии ранней диагностики и профилактики. Кроме того, все показатели, относящиеся к инвалидности, приводятся в относительных цифрах, а не в абсолютных, поэтому они кажутся такими устрашающими.
Более того, в большинстве случаев эти причины характерны для миопии высокой степени, которая наблюдается всего у 6,8-12,0% лиц, имеющих близорукость (В.В. Нероев, 2018, Е.П.Тарутта с соавт.,2009) и возникают не у всех, а только у лиц, имеющих врожденную или осложненную миопию, то есть у относительно небольшого контингента миопов.
Поговорим о так называемой приобретенной или школьной близорукости
Компьютеризация, телевидение, смартфоны, малоподвижный образ жизни, раннее обучение детей чтению и письму способствуют неуклонному росту миопии, которую по праву считают «болезнью цивилизации».
Каков же механизм возникновения и прогрессирования приобретенной или школьной миопии?
Как отмечал Э.С. Аветисов, существуют три основных причины прогрессирования миопии: наследственность, первичная слабость аккомодации и слабость склеры.
В последние годы многие авторы считают, что толчком к прогрессированию близорукости служит целый ряд как внешних, так и внутренних (соматических) факторов: заболевания ЖКТ, ВСД, бронхолегочные заболевания, нарушение питания и недостаточность микроэлементов и витаминов, неблагоприятное влияние внешней среды и т.д.
Естественно, возникает вопрос, можем ли мы эффективно воздействовать на причины возникновения миопии, чтобы предотвратить ее развитие и прогрессирование?
Можем ли мы в настоящее время решить проблему наследственности?
Еще в 1861 году Макензи указывал на то, что «главная и производящая причина близорукости, болезни редко врожденной, но часто проявляющейся наследственно, замечается в привычке детей слишком сильно упражнять зрение при рассматривании мелких предметов».
Давно доказано, что степень миопии зависит от типа наследования. Слабая и средняя степени миопии передаются по аутосомно-доминантному типу, высокая – по аутосомно-рецессивному, врожденная – как наследственно обусловленная (рецессивный тип), так и связанная с недоношенностью.
И.Н. Горбачевская с соавт. (2019), обследовав семьи близоруких детей, выявили, что миопия была у 64,1% бабушек, у 90,5% мам, у 94,3% пап и у 24,5% дедушек.
Как мы можем повлиять на наследственность? Никак не можем
Следующая причина прогрессирования миопии – слабость склеры или наружной оболочки глаза ‒ связана с наследственно-обусловленной несостоятельностью соединительной ткани. Как правило, у таких детей имеются значительные изменения и со стороны костно-мышечной системы.
Так Н.Ф. Молокова (2011), обследовав три поколения близоруких семей, выявила постепенное, из поколения в поколение, увеличение длины оси глаза (в среднем на 0,9 мм) и силы рефракции (в среднем на 1,8 дптр). Опять наследственность?!
Что и когда происходит с наружной оболочкой глаза?
Причиной нарушения общего метаболизма склеры и ее коллагеновых структур в период прогрессирования миопии являются гормональные сдвиги – дисбаланс половых (тестостерон и экстрадион) и глюкокортикоидных (кортизол) гормонов (Balacco, 1978; Е.Н. Иомдина, 2009), который приводит к ускоренному росту, нарушениям опорно-двигательного аппарата, сколиозу, висцеральным и органным грыжам и др., т.е. к синдрому слабости соединительной ткани (Е.Э. Луцевич, 2002).
Когда происходит прогрессирование миопии?
Обследование школьников показали постепенный, с 1 по 11 классы, рост числа детей с миопией. При этом были выявлены два пика резкого увеличения числа детей, имеющих миопию: девочек с 3 по 5 класс (9-12 лет), мальчиков в 7-8 классе (14-15 лет); в эти периоды также происходит резкое увеличение темпа роста детей (В.М. Петухов с соавт., 2004; В.И. Баранов с соавт., 2006).
Можно возразить, что гормональная перестройка организма происходит у всех детей, а близорукость возникает лишь у «избранных», но вернемся к наследственности.
Более высокий процент миопии среди девочек многие исследователи объясняют их усидчивостью, приверженностью к учебе и т.д. Однако процесс полового созревания у девочек происходит раньше, чем у мальчиков, когда еще не закончился рост организма и, по-видимому, не все оболочки полностью сформировались. Кроме того, женские половые гормоны, в отличие от мужских, по особому воздействуют на соединительную ткань и связочный аппарат, что наблюдается в период беременности (они становятся более растяжимыми, эластичными).
Следующей причиной прогрессирования миопии является первичная слабость аккомодации.
Э.С. Аветисов указывал: «Нарушение аккомодации ‒ главный регулятор рефрактогенеза и пускового звена развития миопии. В условиях ослабленной аккомодации напряженная зрительная работа вблизи становится для глаз непосильной нагрузкой».
Действительно, наши исследования показали снижение запасов относительной аккомодации даже у детей с эмметропической рефракцией (в 15,1%), и их число постепенно увеличивается, от 9% в 1 классе до 14% в 11 классе, достигая максимума в 3-м классе (23,8%) и 7-м классе (25,5%). Также Е.И. Губарев (2011) обнаружил снижение запасов относительной аккомодации у 25,8% детей с эмметропией.
С чем это связано?
Существует, по-видимому, несколько причин.
Одна из них – это наследственно обусловленное недоразвитие цилиарной мышцы или части ее волокон, как основного активного компонента аккомодации.
Другая причина кроется в том, что в условиях увеличивающейся нагрузки на орган зрения (длительная работа на близком расстоянии) глаз не нуждается в напряжении аккомодации, то есть он определяет свою оптическую установку так, чтобы не уставать. Так, у миопов в 3-4 дптр дальнейшая точка находится на расстоянии 25-33 см, то есть на рабочем расстоя-нии, и глазу не нужно напрягаться. Таким образом, создаются комфортные условия к работе на близком расстоянии, и эта установка закрепляется и начинает передаваться из поколения в поколение.
Об этом говорил еще в 1978 году В.В. Волков: «Школьная миопия – адаптация организма к условиям работы на близком расстоянии от глаз».
Так что же делать? Лечить или не лечить близорукость?
Несмотря на то, что вопросу остановки прогрессирования близорукости посвящено сотни научно-медицинских работ, до сих пор не существует доказательств эффективности какого-либо из методов лечения прогрессирующей близорукости, включая хирургические вмешательства.
Одним из аргументов, который приводят сторонники активного лечения миопии, являются ограничения в приобретении целого ряда профессий: летчики, моряки и т.д. Возникают психологические травмы, молодой человек не находит своего места в жизни общества и т.д.
Но давайте вспомним, что эти профессиональные требования принимались в середине прошлого века. За этот период кардинально изменились технологии. Где вы видели летчика, который бы визуально осуществлял взлет, полет и посадку авиалайнера? Зачем моряку, особенно моряку-подводнику, большую часть времени проводящему в ограниченном пространстве и наблюдающему за приборами, 100% зрение? Не лучше ли ему быть миопом, при этом глаза уставали бы меньше? Еще в 2001 году Ю.З. Розенблюм с соавт. при обследовании лиц, занимающихся прецизионными видами труда, связанными с длительной нагрузкой на близком расстоянии, выявили у них появление миопии. В 2013 году С.Л. Шаповалов указал на развитие миопической рефракции до 1 дптр. у летчиков со стажем работы более 15 лет. Оказалось, что приборы в кабине самолета располагаются от глаз на расстоянии 1 метра. Г.А. Корнюшина обнаружила развитие миопии у мичманов речного пароходства. Все это указывает на то, что глаза сами приспосабливаются и создают оптическую установку, благоприятную для данных видов работ. Следовательно, лица с миопией слабой степени могут работать по данным специальностям без ущерба для организма.
За весь период существования офтальмологии было выдвинуто множество теорий развития и прогрессирования миопии, предложены методы консервативного и хирургического лечения. Однако время показало их несостоятельность, так как число близоруких продолжает неуклонно увеличиваться.
По моему мнению, из всех консервативных методов эффективными являются только методы, способствующие восстановлению работоспособности цилиарной мышцы. Это ‒ различные способы медикаментозного и физиотерапевтического воздействия.
Многие авторы считают, что наиболее эффективным методом остановки прогрессирования миопии является хирургический.
Долгие годы все мы увлекались такими хирургическими вмешательствами, как склеропластика по Пивоварову, ИСУ и другими малоинвазивными операциями. Они были просты, не продолжительны по времени, не требовали длительного наркоза, имели минимум осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Но продолжающееся прогрессирование миопии привело к резкому снижению количества данных вмешательств. Прогрессирование миопии в отдаленном периоде составляло от 43 до 68% случаев (Е.П. Тарутта с соавт., 2011).
В последние годы стали проводиться операции бандажного типа, когда глазное яблоко стягивается (укрепляется) специальными лентами – имплантами, которые не дают глазу расти, удлиняться. Эти операции довольно трудоемкие, требуют длительной общей анестезии, имеют довольно серьезные осложнения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Представьте себе, как чувствуют себя ваши внутренние органы, если их стянуть поясом или закрепить корсетом, при этом глаз еще и растет.
Еще в 90-е годы мой учитель, профессор Д.С. Кроль, шутил: «Какие мы молодцы ‒ провели склеропластику и остановили рост миопии». При этом он объяснял, что мы уже наблюдали этого ребенка 3 — 5 лет, проводили медицинские мероприятия по коррекции и консервативному лечению миопии. Однако миопия постепенно прогрессировала, и когда она достигала 4-4,5 дптр, обычно к 13-15 годам жизни, мы таких детей оперировали. К этому возрасту, как правило, у девочек заканчивалась гормональная перестройка, прекращался рост ребенка и глазного яблока, и наблюдалась остановка прогрессирования миопии.
Следовательно, положительный эффект от консервативного и хирургического лечения просто совпадал с моментом окончания гормональной перестройки организма.
Сторонники активного лечения миопии (медикаментозного, хирургического) и различных способов коррекции (ортокератологические линзы, прогрессивные очки и т.д.) утверждают, что им удается не только остановить прогрессирование миопии, но и предотвратить ее появление.
Я проанализировал более полутора десятков публикаций за последние 10 лет в ведущих отечественных журналах и в материалах съездов, посвященных проблемам миопии. Однако можно ли говорить об эффективности этих методов, когда приводятся данные исследования с участием 20 ‒ 240 испытуемых (только в трех публикациях представлены результаты исследований с участием более 100 человек), когда сравниваются разновозрастные группы, при этом разница в возрасте составляет от 6 до 18 лет, в ряде работ отсутствует группа сравнения (контрольная), а сроки наблюдения составляют от 6 месяцев до 3 лет? (только в одной работе ‒ до 10 лет). При этом дизайн исследований стандартный: оценка проводится по 3, максимум по 6 параметрам. Да, с точки зрения статистики, приводятся достоверные данные, но возникает аналогия «со средней температурой по больнице».
Если бы все эти методы были эффективны, то число детей с миопией не увеличивалось, а уменьшалось.
В качестве одного из аргументов активного распространения миопии приводятся цифры увеличения числа выпускников школ, страдающих миопией, с 36 до 52%. Однако, следует иметь в виду, что после 9 класса часть школьников (многие из которых слабо учились и, как правило, имели хорошее зрение) заканчивали учебу в школе, а в 10 класс приходили хорошисты и отличники, имеющие миопию. Таким образом, в 10 и 11 классах происходило искусственное относительное увеличение процента близоруких ребят.
Посмотрим, что было раньше
Так, средний процент миопов в выпускных классах с XIX по XXI век составил от 14 до 36% (Ф.Ф. Эрисман (1870) ‒ 30%, М.Н. Рейх (1883) – 36%, Э.С. Аветисов (1987) – 13,8%, В.М. Петухов с соавт. (2004) – 25-30%, В.И. Баранов с соавт. (2006) – 24%). Интерес представляет тот факт, что доля учащихся с миопией высокой степени составляет от 1,4% до 6%, а большинство – это дети с миопией слабой степени, 75-84,6%. (В.М. Петухов, 2004, В.И. Баранов, 2006, Н.В. Киреева, 2011).
Вы скажите: «Что делать? Сидеть, сложа руки или работать?»
Я думаю, нам необходимо «отделить мух от котлет», а именно, определиться: «Миопия это болезнь или вариант нормы формирования клинической рефракции органа зрения?»
Для начала определимся, что такое болезнь. БОЛЕЗНЬ (MORBUS) ‒ состояние организма, характеризующееся повреждением органа и тканей в результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию повреждения, обычно сопровождающееся ограничением приспособляемости организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей трудоспособности.
В качестве синонима понятия «болезнь» употребляется понятие «заболевание». Последнее имеет более узкий смысл, обозначая «факт возникновения болезни у отдельного человека». (Медицинская энциклопедия)
По моему глубокому убеждению, только миопия высокой степени, особенно осложненная, подходит под данное определение. Таким образом, миопия слабой степени – вариант нормы; миопия средней степени, если нет изменений на глазном дне, ‒ также норма. При наличии изменений речь может идти о промежуточном состоянии или болезни, что зависит от степени этих изменений.
Что же делать?
При норме – коррекция и создание санитарно-гигиенических условий, что подразумевает проведение целого комплекса профилактических мероприятий по обеспечению школьной гигиены, т.е. создание эргометрических условий каждому школьнику. Эти мероприятия в значительной степени освободят офтальмологов от рутинной работы и позволят им сосредоточиться на профилактике и лечении именно болезней.
В случае болезни ее нужно лечить. Миопия высокой степени требует постоянного наблюдения. При наличии ПХРД необходима лазерокоагуляция, у лиц старше 60 лет ‒ контроль ВГД и ОКТ, возможна трофическая склеропластика и т.д. При высокой анизометропии – рефракционные операции для создания адекватных условий функционирования зрительного анализатора. Только в этом случае возможно снижение инвалидности по зрению.
Следует отметить, что миопическая рефракция обладает определенным преимуществом перед другими видами рефракции. Мы знаем, что после 40 лет у людей возникает пресбиопия и они вынуждены использовать очки для работы на близком расстоянии, что вызывает определенные трудности: дискомфорт, длительное привыкание. Всего этого лишены близорукие люди, которые до глубокой старости могут обходиться без очков при работе вблизи, то есть находиться в привычных для них комфортных условиях.
Данную дискуссию я бы закончил шуточной фразой: «Близорукость – это не болезнь, а дар. Хочешь, узнаешь людей на улице, хочешь – нет». А в каждой шутке, как известно, есть доля правды.
