Предлагаю подробно рассмотреть теорию отставания аккомодации. Мы знаем, что в норме эмметроп при фокусировке вблизи затрачивает чуть меньше аккомодации. Обычно такое отставание аккомодации (+0,5 – +0,75) пациент клинически не замечает; небольшой дефокус в центре сетчатки считается физиологической нормой. Согласно исследованиям, у миопов существует отставание аккомодации, лаг аккомодации существенно выше. В данном случае мы имеем снижение аккомодационного ответа. При зрении вблизи у миопа затрачивается значительно меньше аккомодации, чем в норме. Дефокус в данном случае достаточно выраженный, клинически заметный и приводит к недостаточной коррекции. Данная теория показывает, что для компенсации дефокуса сетчатки, который возникает по причине отставания аккомодации, усиливается осевой рост глаза. Можно предположить, что для устранения центрального дефокуса необходимо снизить аккомодативный запрос с помощью добавки, т.е. речь идет о методе, реализованном в прогрессивной коррекции.
Компания Essilor предлагает два варианта очковой линзы, разработанной непосредственно компанией. Myopilux Plus, доступная российским потребителям, первая детская мультифокусная непрогрессивная линза. Myopilux Мах — бифокал с прямой линией раздела будет доступна в первом квартале 2020 года.
Myopilux Plus — прогрессивная линза, созданная с учетом эргономики детского зрения. Специальные исследования показали, что зрительное поведение ребенка отличается от зрительного поведения взрослого, поэтому прогрессивная линза, назначаемая взрослому человеку, не всегда учитывает параметры зрительного поведения.
Данная линза имеет два варианта аддидации: +1,5 и +2,0. Цифровая обработка поверхности по технологии wave позволяет контролировать аберрации, обеспечивает более четкое и контрастное зрение вблизи.
Исследование, показывающее эффективность данных линз, Comet, было проведено в Бостоне с участием 469 детей. Исследование показало эффективность на уровне 38%, при этом наибольший процент эффективности был отмечен у детей в группе с высоким отставанием аккомодации и в группе с эзофорией. У детей с экзофорией линзы были не столь эффективны. Линзы Myopilux Plus рекомендуются детям с эзофорией или ортофорией.
Существует точка зрения среди врачей, что эзофория не так часто встречается у миопов, однако на начальных этапах развития близорукости наблюдается эксесс конвергенции, что можно проверить различными тестами.
Средний показатель эффективности данных линз по результатам исследований составляет 29%. Дети легко адаптируются к линзе; линза предлагает самые широкие поля зрения и является средством контроля миопии.
Myopilux Мах — наиболее эффективная линза, обеспечивающая контроль детской миопии — первый бифокал с прямой линией раздела. Верхняя часть — зона для дали с полной коррекцией, нижняя часть — аддидация +2,0 дптр, добавлены призмы по 3 дптр основанием к носу для снижения нагрузки на фузионную вергенцию. Линза может быть назначена пациентам с эзофорией.
Эффективность линз была подтверждена результатами исследований, проведенных в Канаде с участием 135 детей миопов азиатского происхождения. Участники были разделены на три группы: однофокальные линзы, бифокалы с прямой линией раздела без призм, бифокалы с призмами. Самую высокую эффективность показали бифокальные линзы с призмами.
Исследования, проведенные в 2008 году, имели целью определить наибольшую эффективность аддидации. Результаты показали более высокую (на 30%) эффективность аддидации +2,0 по сравнению с +1,5.
Линзы Myopilux Plus и Myopilux Мах являются средствами контроля миопии, назначаются при выраженном отставании аккомодации. Разница заключается в дизайне, показателе эффективности, Myopilux Мах имеет более широкие показания.
Программа секции «Рефракционная хирургия» включала девять докладов. Открыл работу секции доклад Г.А. Гамидова (Москва), в котором автор представил результаты коррекции миопического астигматизма по технологии «СМАЙЛ» с учетом циклоторсии при помощи разметки роговицы и транспортира. По мнению докладчика, циклоторсия является важным параметром, отрицательно влияющим на результаты коррекции миопического астигматизма по технологии «СМАЙЛ», который необходимо учитывать. Предложенный способ компенсации циклоторсии при помощи разметки роговицы и траспортира позволяет безопасно повысить предсказуемость лазерной коррекции миопического астигматизма по технологии «СМАЙЛ».
Д.м.н. С.В. Труфанов (Москва) от группы авторов выступил с докладом «Сквозная кератопластика со сложным профилем операционного разреза». В современной кератопластике основополагающим считается принцип селективности, поэтому послойные кератопластики в современной хирургии роговицы считаются операциями выбора. У пациентов с поражением всех слоев роговицы методом выбора остается сквозная кератопластика. Конкурирующими с универсальной техникой сквозной кератопластики являются ее модификации со сложным профилем корреспондирующих краев операционного разреза. Как отметил автор, подобные оперативные вмешательства могут в той или иной степени нивелировать такие недостатки сквозной кератопластики, как повышенный риск реакции тканевой несовместимости, низкая травмоустойчивость послеоперационного рубца, значительный уровень послеоперационного астигматизма и длительное время реабилитации.
Среди модификаций сквозной кератопластики со сложным профилем различаются сквозная кератопластика с вертикальным профилем разреза, обратная грибовидная кератопластика, грибовидная кератопластика, зигзагообразная кератопластика.
Обратная грибовидная кератопластика (top-hat) показана при эндотелиальной декомпенсации роговицы при наличии необратимых стромальных помутнений в оптической зоне. Позволяет пересаживать большую площадь поверхности с эндотелиальными клетками (около 9 мм в диаметре); снижает риск реакции тканевой несовместимости за счет относительной удаленности донорской «ножки» от лимбальной зоны (объем транплантируемой ткани передних слоев — около 7 мм в диаметре); обеспечивает формирование надежного послеоперационного рубца благодаря увеличенной площади соприкосновения трансплантата и ложа, что сокращает период необходимой шовной фиксации и, следовательно, зрительной реабилитации.
Основными показаниями прямой грибовидной кератопластики (mushroom) являются необратимое стромальное помутнение роговицы с вовлечением десцеметовой мембраны; перфорация роговицы; развитые стадии кератэктазий при сохраненном эндотелиальном слое.
Преимущества грибовидного слоя по сравнению с простым: снижает риск реакции тканевой несовместимости и эндотелиальной декомпенсации за счет транплантации меньшего количества эндотелиальных клеток; уменьшает риск интраоперационных осложнений, связанных с доступом «открытое небо», т.к. диаметр трепанационного отверстия в глубоких слоях роговицы меньше; обеспечивает формирование надежного послеоперационного рубца благодаря увеличенной площади соприкосновения трансплантата и ложа, что сокращает период необходимой шовной фиксации и, следовательно, зрительной реабилитации; снижает уровень индуцированного астигматизма за счет бóльшего диаметра «шляпки» гриба.
Таким образом, сквозные кератопластики со сложным профилем операционного разреза по сравнению с традиционной СКП являются более патогенетически ориентированными, позволяют сохранить большее количество эндотелиальных клеток, позволяют уменьшить риск реакции отторжения роговичного трансплантата, сформировать более надежный послеоперационный рубец, при определенных модификациях уменьшить риск индуцированного астигматизма, при определенных модификациях сократить реабилитационный период.
Л.Р. Марванова (Уфа) в своем докладе представила новый подход в лечении буллезной кератопатии с применением кросслинкинга роговицы (КР) и задней послойной кератопластики (ЗПК). Исследование было проведено с участием 75 пациентов (81 глаз), разделенных на основную группу (КР+ЗПК) — 43 пациента (46 глаз), и группу сравнения (изолированная ЗПК) — 32 пациента (35 глаз). Задняя послойная кератопластика проводилась через 3-12 месяцев после кросслинкинга роговицы в зависимости от жалоб пациента и состояния глаза.
Технология изготовления трансплантата для ЗПК включала ультрафиолетовое облучение кадаверного глазного яблока; выполнение двух последовательных срезов в строме роговицы в зависимости от данных кератопахиметрии донорской роговицы; выкраивание из корнео-склерального лоскута эндотелиального трансплантата (диаметром 7-9 мм, толщиной 80-150 мкм), представленного задними слоями стромы, десцеметовой мембраной и эндотелием.
Протокол проведения ЗПК — стандартный, методика КР — стандартная.
Результаты исследования показали, что комбинированное лечение (КР+ЗПК) с применением оригинальной методики формирования трансплантата у больных с буллезной кератопатией 1-3 ст. обеспечивает прозрачное приживление трансплантата через 12 месяцев в 95,7% случаев, повышение максимально корригированной остроты зрения до 0,4. При 1-2 ст. заболевания рекомендуется изолированное проведение ЗПК, при 3 ст. — КР+ЗПК.
О новых хирургических подходах к лечению пациентов с ЭДР Фукса доложила к.м.н. И.А. Рикс (Санкт-Петербург). В связи с тем, что в России из 45 тысяч человек, нуждающихся в пересадке роговицы, на проведение кератопластики (КП) могут рассчитывать не более 2 тысяч в год, продолжается поиск новых, альтернативных методов лечения этой патологии.
Лечение эндотелиальных дистрофий включает КП послойные задние или сквозные; культура эндотелиальных клеток; перенос десцеметовой мембраны с эндотелием; культивированные эндотелиальные клетки на мембране и перенос их в переднюю камеру (ПК); введение в ПК суспензии эндотелиальных клеток, культивированных в среде, содержащий ингибитор Rho-ассоциированных киназ (ROCK), для усиления адгезивной способности клеток.
Докладчик представила новый метод лечения эндотелиальной дистрофии, основанный на проведении изолированного десцеметорексиса (ДР) в сочетании с ускоренным коллагеновым кросслинкингом (УККЛ). При проведении ДР+УККЛ положительная динамика наблюдалась у 68% пациентов с ЭДР Фукса.
Для решения вопроса отбора пациентов, которым показано ДР+УККЛ, проведены генетические исследования, выявившие связь между увеличением повторов CTG тринуклеотида в гене TCF4 и эффективностью лечения у пациентов с ЭДР методом десцеметорексиса с последующим кросслинкингом. Выявление экспансии CTG тринуклеотида может повысить процент эффективности предложенного авторами хирургического лечения.
Таким образом, ДР+УККЛ являются доступными хирургическими вмешательствами, при этом дополнительное молекулярно-генетическое исследование для выявления патогенной экспансии CTG тринуклеотида в гене TCF4 может повысить количество благоприятных исходов.
О.Ф. Зиятдинова (Казань) от группы авторов продемонстрировала возможности применения технологии ReLex SMILE при гиперметропии и смешанном астигматизме на низких энергетических параметрах 120 nJ [24]. Программное обеспечение лазера позволяет запланировать для лазерной коррекции ReLex SMILE только миопию и астигматизм; была использована формула переворота (транспозиции) и перерасчета гиперметропии и смешанного астигматизма; значение плюсовой сферы +0,25 — +1,75 дптр, которое можно заложить для формирования лентикулы, с учетом перерасчета в Visumax.
Представленные клинические примеры позволили авторам прийти к выводу о том, что технология ReLex SMILE эффективна для коррекции гиперметропии и смешанного астигматизма; ReLex SMILE через микропрокол 2 мм — более деликатная методика улучшения зрения в отличие от фемто-ЛАСИК; необходимо применять формулу перерасчета (транспозиции); низкая энергия лазера оказывает меньшее термическое воздействие на роговицу, что позволяет проводить более деликатное формирование интрастромальной лентикулы; деликатное воздействие лазера на роговицу снижает время, необходимое для восстановления качества зрения пациента в послеоперационном периоде.
В.А. Паршина (Москва) выступила с сообщением «А нужна ли технология (SMARTSURF)?» Вопрос возник после появления технологии SMARTSURF/SMARTPULSE — новой интеллектуальной разработки для «Швинд Амарис», предназначенной для улучшения качества поверхности роговицы и улучшения краткосрочных клинических результатов. Известно, что поверхностные абляции зарекомендовали себя как безопасные и эффективные методы коррекции, однако медленное восстановление зрения и болевой синдром в ранний послеоперационный период снижает популярность метода среди пациентов и рефракционных хирургов. Таким образом, было сделано предположение, что применение технологии SMARTSURF/SMARTPULSE в комбинации с бесконтактной одномоментной transPRK позволит добиться более быстрого восстановления зрения и снизить выраженность болевого синдрома.
Для проведения сравнительного исследования были созданы две группы: пациенты со стандартным профилем абляции и пациенты, оперированные методом трансФРК c алгоритмом абляции SMARTSURF. Сравнивались сроки эпителизации, болевой синдром, рефракционный результат, динамика НКОЗ, роговичные аберрации, динамика восстановления МКОЗ.
Результаты исследований показали, что новый алгоритм абляции в применении к методике трансФРК обеспечивает более комфортное заживление, великолепную точность и безопасность. Выявлены достоверно более высокие показатели НКОЗ, точности и предсказуемости, а также меньшее изменение сферической аберрации в группе SMARTSURF.
Таким образом, новый алгоритм абляции SMARTSURF может быть рекомендован для проведения поверхностных абляций для коррекции миопии и миопического астигматизма до -8,5 дптр.
И.Р. Баширов (Казань) представил современную тактику коррекции экстремальных аметропий свыше 9-10 дптр. По мнению автора, пациенты с экстремальными аметропиями нуждаются в хирургическом лечении больше, чем все остальные; до 20 лет методом наилучшей коррекции и профилактики амблиопии является использование МКЛ; до 35 лет лучший метод коррекции — факичные ИОЛ; после 35-40 лет оптимальный метод коррекции — рефракционная замена хрусталика с имплантацией мультифокальных ИОЛ.
О.М. Кузнецова (Казань) рассказала об интрастромальной фемтолазерной имплантации роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом. Традиционные методы лечения кератоконуса: жесткие контактные линзы/склеральные линзы, кросслинкинг, интрастромальная кератопластика (сегменты), пересадка роговицы.
Жесткие газопроницаемые контактные линзы обеспечивают хороший результат коррекции зрения на начальных стадиях, временно стабилизируют прогрессирование кератоконуса, не подходят для чувствительных глаз.
Кросслинкинг эффективен на субклинической и начальной стадиях кератоконуса, эффект стабилизации недолгосрочен, и часто требуется следующий этап хирургического лечения.
Пересадка роговицы выполняются в терминальных стадиях кератоконуса. Основная проблема в РФ — недостаток донорского материала. Метод требует длительной реабилитации и строгого режима для пациента.
Роговичные сегменты обладают эффектом распорки, способствуют уплощению роговицы, стабилизации кератоконуса и улучшению рефракции. Однако интрастромальная мануальная кератопластика имеет недостатки, которые заключаются в том, что операции выполняются вручную металлическим расслаивателем; невозможно точно сформировать тоннель для сегментов внутри деформированной роговицы; фиксируется большое количество осложнений.
Современным подходом к лечению кератоконуса является фемтолазерная технология, для которой характерны быстрота выполнения вмешательства (3 секунды), точность глубины формирования тоннеля, минимум участия хирурга, надежность и безопасность. Преимущества метода фемтолазерной интрастромальной кератопластики заключаются в малоинвазивности и быстроте выполнения; доказана стабилизация кератэктатического процесса; метод дает возможность избежать кератопластики.
Среди достоинств фемтолазерной интрастромальной кератопластики: высокий рефракционный результат, минимальный период реабилитации и быстрый возврат трудоспособности, что улучшает качество жизни молодых пациентов, отсутствие ограничений двигательной активности.
Репортаж подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
Страницы: 1 2