XIV офтальмологическая конференция «Рефракция – 2019. Новые горизонты»

28-29 ноября 2019 года в Самаре состоялась XIV офтальмологическая конференция «Рефракция – 2019. Новые горизонты», посвященная 100-летию Самарского государственного медицинского университета

С началом работы конференции участников и гостей поздравил заместитель министра здравоохранения Самарской области М.С. Бадма-Гаряев и зачитал приветствие министра здравоохранения Самарской области М.А. Ратманова.

С приветственным словом и докладом на тему «Опыт Самарского государственного медицинского университета в разработке и применении информационных технологий в медицине и образовании» выступил ректор Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор А.В. Колсанов.

Научную часть конференции открыл д.м.н. А.В. Золотарев (Самара), представивший от группы авторов доклад на тему «Комплаентность и повышение эффективности лечения: новые горизонты». Результаты глубоких и разносторонних исследований позволили авторам сделать выводы о том, что результаты лечения хронических заболеваний, требующих длительного приема медикаментов, в значительной степени определяются комплаентностью пациентов; врачи склонны переоценивать комплаентность своих пациентов; более половины больных глаукомой некомплаентны; обычные напоминания о закапывании глазных капель бесполезны; комплаентность больных глаукомой зависит от различных факторов, в том числе: от выбранных капель (крайне важно отсутствие консервантов), от психологических особенностей пациентов (крайне необходим учет психологического статуса); повышение комплаентности — сложный, многофакторный процесс, требующий дифференцированного подхода; необходимо обращать бóльшее внимание на побочные эффекты, в частности, консервантов; обязателен систематизированный и структурированный учет психологических особенностей пациентов.

«Эволюция офтальмопатологии у детей в современном мире» — тема доклада, с которым выступила профессор Е.Ю. Маркова (Москва). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний, в том числе и благодаря этим успехам все чаще регистрируются атипичные формы течения заболеваний, патологии, которые раньше у детей не встречались: кератоконус, осложненное течение миопии, атипичные формы при воспалительных заболеваниях глаз, ССГ.

Докладчик обратила внимание на тот факт, что у детей в период между 7-м и 15-м годом жизни отмечается интенсивный рост и взросление, когда любой из факторов — неполноценное питание, отсутствие прогулок на свежем воздухе, несоблюдение гигиены зрения, отсутствие врачебного и родительского контроля — способен стать решающим и привести к развитию заболевания, в том числе и органа зрения.

Профессор С.Ю. Анисимов (Москва) выступил с сообщением «Локальный кросслинкинг в хирургии роговицы». Основная гипотеза лечебного действия локального кросслинкинга заключается в следующем: чтобы избежать развития эктазии роговицы, следует локально повышать ригидность стромы в зонах ее ослабления. Такой подход требует адекватной прижизненной диагностики изменения биомеханических параметров роговицы.

Основные симптомы гиперметропического сдвига после передней радиальной кератотомии: необходимость в гиперметропической коррекции в возрасте до 40 лет; диурные колебания рефракции; быстрое развития пресбиопии; развитие сложного гиперметропического астигматизма. Алгоритм вмешательств при слабом гиперметропическом сдвиге (без выраженного расхождения краев рубцов): локальный кросслинкинг в области кератотомических рубцов по стандартному протоколу; ЛАСИК (СУПРАКОР) или фемто-ЛАСИК в случае резидуальной аметропии. Алгоритм вмешательств при умеренном и выраженном гиперметропическом сдвиге: зачистка эпителия в зоне рубцов; наложение укрепляющих швов для исключения зияния насечек; локальный кросслинкинг в зоне кератотомии; ЛАСИК или фемтоЛАСИК в случае резидуальной аметропии.

Профессор К.Б. Першин (Москва) представил эволюционный подход к коррекции рефракционных нарушений методом интраокулярной хирургии. Затронув основные этапы развития методов коррекции рефракционных нарушений, докладчик отметил, что на сегодняшний день «идеальными» являются 3 модели ИОЛ, 2 — заднекамерные (ICL, IPCL) и переднекамерные Artisan и Artiflex. По мнению автора, «идеальная факичная линза» имплантируется через разрез менее 3 мм, что исключает индуцированный хирургический астигматизм; исключает необходимость проводить иридэктомию; гарантирует отсутствие побочных эффектов (двоение, боковые засветы, хало, глэр); линза не способствует развитию катаракты; отсутствует контакт со структурами УПК и радужки; линза легко и атравматично удаляется.

Докладчик обратил внимание на тот факт, что факичная коррекция эффективнее и безопаснее, чем лазерная коррекция при близорукости от -6 до -20 дптр. Преимущества имплантации факичных линз: более высокое качество зрения у пациентов с высокой близорукостью; возможность хирургической коррекции пациентов с тонкой роговицей, аномальной кератотопограммой, подозрением на кератоконус, выраженным ССГ, что не позволяет безопасно выполнять коррекцию аметропии методами PRK, LASIK, SMILE; возможность коррекции стабильного и прогрессирующего кератоконуса; коррекция пациентов после кератопластики; сохранение или восстановление аккомодации без удаления собственного хрусталика; быстрое восстановление зрения и стабильность результатов; возможность удаления линзы при необходимости.

Д.м.н. А.В. Золотарев выступил с докладом на тему «Хирургия катаракты: стальной клинок и/или лазер». Фемтолазеры привнесли в хирургию катаракты непревзойденную точность, стандартизированность процедуры, высокую эффективность, высокую стоимость. Для фемтолазерной хирургии катаракты характерны как общие для хирургии катаракты осложнения, так и специфические.

Далее докладчик подробно остановился на таком специфическом осложнении ФЛХК, как разрыв передней капсулы хрусталика, который, по данным литературы, встречается в 15 раз чаще, чем при мануальном капсулорексисе: 1,84% — при FLACS и 0,22% — при ССС. Стоимость каждого осложнения при проведении премиум-хирургии достигает больших значений.

Причинами слабости FLACS-капсулотомии являются «tags» (ярлыки, язычки, вымпелы, ленточки, флажки), связанные с несовпадением траекторий импульс-треков; неровная кромка; избыточная энергия импульсов может приводить к повреждению (коагуляции, разрывы) ткани капсулы.

Мануальный капсулорексис обеспечивает практически идеально ровный край, в то время как идеальная фемтолазерная капсулотомия всегда неровная. По данным отечественных авторов (Аветисов К.С., Аветисов С.Э., Бахчиева Н.А. и др.), после мануальной капсулотомии показатели максимального усилия и удлинения образца передней капсулы на разрыв оказались существенно выше, чем аналогичные характеристики образцов после фемтолазерного метода. Край передней капсулы после фемтолазерной капсулотомии имеет вид перфорации почтовой марки вследствие микронеровностей в участках импульсного воздействия лазерного излучения. Однако, по данным зарубежных авторов (Auffarth GU, Reddy KP и др.), фемтолазерная капсулотомия в 1,5 раза прочнее и на 60% более эластична, чем мануальный капсулорексис. Фридман с соавторами показал, что при разных уровнях энергии прочность капсулы меняется, но даже в наихудшем варианте она почти в два раза более прочная, чем мануальный капсулорексис.

Цель исследования заключалась в изучении принципиальной возможности бóльшей прочности фемтолазерной капсулотомии по сравнению с мануальной.

Сотрудниками Самарского аэрокосмического университета было проведено математическое моделирование механики гомогенной мембраны при растяжении на разрыв для ответа на вопрос, каким образом происходит распределение сил при растяжении гомогенной мембраны с различной формой кромки. Было проведено моделирование распределения усилий на кромке гомогенной мембраны при воздействии растягивающей силы, при этом исследование проводилось с мембранами, имеющими различные формы кромки: прямая равномерная, с выемками различной формы, с различной формой торца.

Исследования показали, что идеальным условием прочности капсулы является прямоугольный в сечении или округлый без дефектов край; в реальных условиях — не острый край; если дефект, то округлой формы, большого диаметра; округло-фестончатый край с прямоугольным сечением.

С обзором методов контроля прогрессирующей миопии (секция «Контроль миопии») выступил М.В. Абрамов (Москва). Докладчик отметил, что философия коррекции близорукости строится на двух принципах: необходимо определить оптимальный метод, обеспечивающий максимальную коррекцию (очковая, контактная и т.д.) и метод стабилизации (бифокальная коррекция, ортокератология и т.д.). В зависимости от метода коррекции определяются интервалы повторных осмотров, смысл которых сводится к решению вопроса о прекращении лечения. В случае отсутствия прогрессирования миопии в течение двух лет лечение можно прекратить.

Е.А. Шекунова (Москва) выступила с докладом «Пандемия миопии — это реальность». Автор представила данные ВОЗ и Международного института миопии.

В 2000 году в мире не было ни одной страны с распространенностью миопии выше 50%. «Ожидается, что в 2020 году на планете Земля 2 миллиарда человек будут миопами. Если такая тенденция сохранится, эта цифра вырастет до 5 млрд человек через 30 лет».

Согласно исследованиям, миопию высокой степени (выше 5 дптр) имеют 300 миллионов человек. При сохранении такой тенденции через 30 лет в мире будет 1 млрд человек с высокой миопией.

Миопия — это не просто ошибка рефракции, это — риск серьезных осложнений, часто представляющих собой угрозу слепоты.

Согласно ВОЗ основными факторами риска являются: возраст менее 13 лет, наследственность, этническая принадлежность (самая высокая распространенность — в странах Восточной Азии), время пребывания на улице (менее 2,5 часов для 6-летнего ребенка), время нагрузки вблизи (более 2,5 часов в день на 6-летнего ребенка).

На сегодняшний день большое внимание уделяется правильному зрительному поведению. Существуют такие программы, как «Открытый воздух», которая показала, что если детям вместо одного урока устраивать прогулку на свежем воздухе, происходит отсрочка старта миопии.

Ошибка рефракции — наиболее достоверный фактор риска развития близорукости. Если циклоплегический сфероэквивалент меньше +1 в 6-летнем возрасте, ребенок также находится в группе риска.

Если говорить о миопии высокой степени, в данном случае появляется еще один фактор риска — градиент прогрессирования. Речь идет о прогрессирующей, осевой близорукости, если прогрессия составляет более 1 дптр в год. Исследования показывают, что при снижении скорости прогрессирования близорукости на 33%, количество случаев миопии высокой степени снижается на 73%. Снижение скорости прогрессирования на 50% дает уменьшение количества случаев миопии высокой степени на 90%.

Это свидетельствует о том, что если близорукость уже стартовала, необходимо принимать любые меры, направленные на снижение градиента прогрессирования.

Даже если эти меры снижают прогрессирование всего на 0,25 дптр, это может привести к тому, что ребенок при достижении 16-летнего возраста будет иметь миопию средней степени, но не высокой.

Актуальным на сегодняшний день является контроль миопии, включающий комплекс мер, направленных не только на коррекцию близорукости, но также на отсрочку старта близорукости, если ребенок находится в группе риска, и на снижение градиента прогрессирования, если миопия стартовала.

Я буду говорить об очковом способе коррекции. На сегодня это самый распространенный способ коррекции ввиду своей безопасности.

Наиболее популярной теорией развития миопии является теория центрального дефокуса, появляющегося из-за отставания (или лага) аккомодации, и теория периферического дефокуса.