Пироговская офтальмологическая академия.
26 марта 2021 года в режиме он-лайн состоялось очередное заседание «Пироговской офтальмологической академии» под названием «Взгляд в будущее». Отличительной особенностью нынешней конференции стало значительное представительство молодых исследователей, клиницистов, хирургов.
Со словами приветствия к участникам конференции обратились Главный офтальмолог Пироговского Центра, заведующий кафедрой глазных болезней ИУВ, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ М.М. Шишкин и Заведующий центром офтальмологии Пироговского Центра, врач-офтальмолог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры Р.Р. Файзрахманов.
С почетной лекцией на тему «О щадящей витреоретинальной хирургии у пациентов с тяжелыми формами пролиферативной диабетической ретинопатии» выступил профессор М.М. Шишкин.
Глазными проявлениями далекозашедшей ПДР являются гемофтальм, тракционный синдром, диабетический макулярный отек, вторичная неоваскулярная глаукома, ишемическая нейрооптикопатия.
По результатам исследований американских ученых, частота инфарктов и смертельных случаев у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией по сравнению с больными, имеющими непролиферативную ДР значительно выше.
Далее профессор М.М. Шишкин подробно остановился на этапах развития витреоретинальной хирургии, представил различные методики ВХР, рассказал о фармакологическом сопровождении в реабилитации пациентов с далекозашедшими формами ПДР, послеоперационных осложнениях.
Докладчик обратил особое внимание на тот факт, что, сохраняя зрение пациентам с далекозашедшей ПДР, врачи продлевают им жизнь.
С докладом на тему «Внутриглазные инородные тела: квинтэссенция» выступил профессор Э.В. Бойко (Санкт-Петербург). Удаление осколков имеет три фазы: освобождение от капсулы, захват, собственно удаление.
Освобождение от капсулы механическое проводится с помощью витреотома, режущих инструментов (игл, ножей Сато), ножниц. Также применяется лазерное излучение (коагуляция, вапоризация, фоторазрыв), преимущества которого заключается в бесконтактности, бестракционности, бескровности, дезинфекции, одновременном создании хориоретинальной спайки.
При захвате ВГИТ применяются магниты (постоянные магниты, миниинвазивные 25g магнитные наконечники), различные виды пинцетов. При захвате также применяется аспирация силиконовой канюлей-катетером, используются инструменты с памятью металла, жесткая канюля с цианкрилатом, инструменты по типу урологических петель для удаления крупных осколков. Существует также способ захвата осколка гибкой канюлей с цианокрилатным клеем.
При удалении ВГИТ используются различные методы: передний путь при афакии, диасклерально, трансвитреально + передний путь, являющийся «золотым стандартом» удаления магнитных и немагнитных осколков.
Клинический случай двустороннего панувеита у пациентки после перенесенного COVID-19 от группы авторов представил профессор Г.Е. Столяренко (Москва). Как отметил докладчик, в последнее время появились сведения о том, что у переболевших COVID-19 могут наблюдаться изменения сетчатки в виде расширенных ретинальных сосудов, извитости венул, ретинальных кровоизлияний, ватообразных очагов.
Далее профессор Г.Е. Столяренко представил клинический случай пациентки, перенесшей крайне тяжелую форму коронавирусной инфекции. Пациентка получала выраженную антибиотикотерапию, антигрибковую, гормональную, дезинтоксикационную терапию. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, и пациентка была выписана на долечивание по месту жительства.
На фоне протекания тяжелой формы COVID-19 пациентка стала замечать ухудшение зрения, но в связи с тяжелым общим состоянием офтальмологическое обследование не проводилось. При обследовании у офтальмолога по месту жительства выявлен фибринозно-пластический иридоциклит обоих глаз, назначены капли комбинил-дуо и броксинак.
При обследовании в Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза выявлено: последствия перенесенного панувеита; помутнение стекловидного тела; OD – начальная катаракта, OS – незрелая катаракта. При первичном обследовании: Visus OD = счет пальцев у лица; н/к. OS = 1/∞ pr l insertae.
OD – конъюнктива слегка гиперемирована. Роговица прозрачная, на эндотелии пылевидные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка спокойная. Хрусталик – начальные помутнения в кортикальных слоях. На передней капсуле хрусталика пигментированные преципитаты. В стекловидном теле множественные фиксированные помутнения.
OS – конъюнктива слегка гиперемирована. Роговица прозрачная, на эндотелии пылевидные пигментированные преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофичная, круговая задняя синехия по зрачковому краю. Хрусталик – помутнения в кортикальных и ядерных слоях, пигмент на передней капсуле хрусталика. Глазное дно: не видно. По данным офтальмосканирования глазное дно шаровидной формы, в полости стекловидного тела множественные тяжистые эхоплотные структуры с фиксацией к сетчатке.
Пациентке было выполнено 4 хирургических вмешательств на правом глазу и 1 вмешательство на левом глазу.
Первое вмешательство было проведено на лучшем правом глазу: трансцилиарная витрэктомия 25 G, эндодиатермокоагуляция, эндолазеркоагуляция сетчатки. Интраоперационно после витрэктомии ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены. В макулярной зоне светлый хориоретинальный очаг.
Второе вмешательство на правом глазу: ФЭК с имплантацией ИОЛ (+20,0 D), трансцилиарная ревизия витреальной полости 25 G, удаление эпиретинальной пролиферативной ткани, круговая периферическая ретинотомия, тампонада витреальной полости силиконовым маслом.
Интраоперационно при осмотре: ДЗН бледно-розовый, границы несколько стушеваны, артериолы сужены, венулы расширены, неравномерного калибра; отмечалась тотальная отслойка сетчатки с множественными эпи- и субретинальными тяжами, плотные конгломераты субретинально на 4, 8, 10 часах, плотно спаянные с хориоидеей; при попытке удаления отмечается умеренная геморрагическая активность хориоидеи. Очаг на 4 часах удален, частично удален на 8 часах и оставлен на 10 часах.
Вмешательство на левом глазу: ФЭК с имплантацией ИОЛ (+20,0 D), трансцилиарная витрэктомия 25 G, удаление эпиретинальной пролиферативной ткани, эндодренирование субретинальной жидкости, эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада витреальной полости силиконовым маслом.
Интраоперационно при осмотре: ДЗН бледный, границы несколько стушеваны, артериолы сужены, венулы расширены, неравномерного калибра; тотальная отслойка сетчатки с ретинальным и субретинальным белым конгломератом в верхне-темпоральном отделе диаметром 5 DD; множественные эпи- и субретинальные тяжи; интраоперационно наблюдалась геморрагическая активность.
Исследование правого глаза после второй операции показало, что отслойка сетчатки полностью не ушла, стало нарастать количество субретинальной жидкости, в субретинальном пространстве появились тяжистые изменения.
Третье вмешательство на правом глазу: трансцилиарная ревизия витреальной полости 25 G, ретинэктомия, тампонада витреальной полости силиконовым маслом.
Интраоперационно при осмотре: формирование звездчатых рубцов на 3-4; 7-8 часах.
В послеоперационном периоде сетчатка прилегла, некоторое количество жидкости особенно в центральной зоне оставалось, но картина стала значительно лучше.
Дальнейшее наблюдение выявило повторное появление жидкости в субретинальном пространстве, появление выраженного макулярного кистозного отека, что привело к решению о проведении четвертого вмешательства на правом глазу.
Четвертое вмешательство на правом глазу: трансцилиарная ревизия витреальной полости 25 G, удаление эпиретинальной пролиферативной ткани, ретинэктомия, лазеркоагуляция по периметру оставшейся сетчатки, тампонада витреальной полости силиконовым маслом.
Последнее обследование: диагноз OU ‒ панувеит неактивный, состояние после трансцилиарной витрэктомии, удаления суб- и эпиретинальной пролиферативной ткани, лазеркоагуляции сетчатки, тампонада витреальной полости силиконовым маслом. OD – пролиферативная витреоретинотомия ст. В, эпиретинальная мембрана, псевдокистовидный макулярный отек. OS – отслойка сетчатки.
Visus OD = 0,1 sph+3,5 = 0,45
OS = 0 (ноль)
Пациентка довольна результатом, острота зрения стабильна, пациентка вернулась к полноценной работе; в ближайшее время будет решаться вопрос об удалении силикона.
Профессор Г.Е. Столяренко представил следующие выводы относительно хирургической тактики: силиконовая тампонада обязательна с первого вмешательства; круговая ретинотомия (360º); иссечение воспалительных конгломератов; целесообразность лазеркоагуляции сетчатки при первых вмешательствах неочевидна.
С докладом на тему «Микроинвазивная витреоретинальная хирургия при тяжелых проникающих ранениях глаза» выступил к.м.н. Д.Г. Арсютов (Чебоксары). Наиболее тяжелую группу составляют пациенты с проникающими (в том числе сквозными) ранениями и значительными по объему повреждениями сетчатки.
Цель работы – оценка возможности использования аутологичной кондиционированной плазмы (АСР) при тяжелых травмах глаза, сопровождающихся значительным по объему повреждением сетчатки, часто с вовлечением макулярной и парамакулярной зоны без использования лазеркоагуляции.
Особенность хирургии заключается в том, что отечность сетчатки и центральная локализация повреждений исключает возможность полноценной лазеркоагуляции; существует риск попадания под сетчатку и в заглазничное пространство тампонирующих веществ в случае сквозных и значительных по размерам повреждениях.
Характеристика АСР: Tr*10⁹ ‒ 300-500 тыс; Le*10⁹‒ 0-0,2; структура плазмы однородная (прозрачная); объем плазмы ‒ 4-6 мл.
Приоритеты современной витреохирургии офтальмотравмы: своевременность, микроинвазивность, высокотехнологичность (23, 25, 27 G), максимальность (комбинированные вмешательства), дифференцированный подход по срокам витреоретинального вмешательства (1-5 сутки), минимизация последствий травмы, высокий уровень техники офтальмохирурга.
Далее докладчик представил клинические случаи хирургического вмешательства при двойном прободном ранении глаз по методике 5-летней давности и с аппликацией АСР. Методика АСР позволяет закрывать все возможные выходы тампонирующих веществ в заглазничное пространство и под сетчатку. Метод позволяет использовать любой тип тампонады в зависимости от объема поражения.
