На втором этапе проводится удаление силиконового масла.
На примере проникающего ранения глаза было показано, что аппликация АСР проводится небольшими порциями по границе сохранной сетчатки и капельно закрывается зона поражения для формирования единой, полноценной пленки.
Таким образом, в случае тяжелых проникающих (сквозных) ранений глаза с объемным повреждением сетчатки, в том числе ее центральных отделов, сопровождающихся отеком ретинальной ткани, использование аутологичной кондиционированной плазмы (АСР) помогает провести щадящую хирургию, исключить необходимость лазеркоагуляции сетчатки, способствует безопасной тампонаде полости стекловидного тела. Минимальный процент осложнений и высокий функциональный и анатомический результат позволяют рекомендовать данную методику для практического использования.
Профессор Р.Р. Файзрахманов (Москва) выступил с докладом «Транссклеральная фиксация ИОЛ». В случаях смещения хрусталика в витреальную полость алгоритм действий хирурга следующий: передняя витрэктомия, задняя витрэктомия и мобилизация хрусталика, дислокация хрусталика в область зрачка, удаление хрусталика.
В некоторых случаях возможно удаление хрусталика и кортикальных слоев с помощью витреотома. Для этого необходимо увеличить вакуум и снизить количество резов витреотома.
При дислокации хрусталика к области зрачка вводится ПФОС в витреальную полость у диска зрительного нерва близко к поверхности сетчатки, медленно и единой массой, избегая его дробления. При смещении хрусталика на периферию пузыря ПФОС световодом меняется его положение, чтобы он всегда был в центре на поверхности пузыря.
Удаление хрусталика проводится с использованием корнеосклерального разреза, с применением факоэмульсификации через склеротомию, путем факофрагментации на хрусталиковой петле при помощи факочоппера. Роговичный доступ формируется на 3 или 9 часах.
Удаление ИОЛ, дислоцированной в витреальную полость. Основными причинами вывиха ИОЛ в стекловидное тело являются: исходная слабость цинновых связок, разрыв задней капсулы хрусталика.
Тактика хирургического лечения заключается в проведении 3-портовой субтотальной микроинвазивной витрэктомии с последующей репозицией ИОЛ, либо ее удалением в случае невозможности репозиции.
Докладчик далее остановился на таких вопросах, как различные модели ИОЛ, методы имплантации и способы их фиксации.
«Витреоретинальная хирургия внутриглазных инородных тел: комбинированный путь удаления ВГИТ (способы и результаты)» — тема доклада д.м.н. А.Н. Куликова (Санкт-Петербург). Открытая травма глаза (ОТГ) является одной из главных причин потери зрения, которая в большинстве случаев связана с наличием внутриглазных инородных тел (ВГИТ) типа В.
Осложнения открытой травмы глаза с ВГИТ – энофтальмит до 10% случаев.
Методы удаления ВГИТ: передний путь, диасклеральный метод, через раневое отверстие, трансцилиарный путь, комбинированный путь.
Цель работы заключалась в анализе способов удаления комбинированным путем, их результатов и осложнений.
За период с 2014 по 2019 гг. в клинике ВМА прооперировано 46 пациентов с ОТГ типа В (ВГИТ в заднем полюсе). Анализировали локализацию ВГИТ, способы удаления ИТ, функции до и после, осложнения в послеоперационном периоде, необходимость повторных операций.
Локализация входного отверстия: роговичная 15 (30%), корнеосклеральная – 25 (51%), склеральная – 9 (18%). Локализация ИТ в глазном яблоке: у поверхности сетчатки в 85%, вколочено в оболочки в 15%.
Способы удаления ВГИТ: «пинцет-пинцет» — 23 (47%), «пинцет-магнит» — 15 (31%), «магнит-магнит» — 6 (12%), «пинцет Нойбауэра» — 5 (10%).
Осложнения в послеоперационном периоде: отслойка сетчатки ‒ 1, гипотония – 1; необходимость повторных операций – 2 случая.
Острота зрения после проведенного лечения. ОЗ 0,1-0,5: «пинцет-пинцет» (n = 23) – 5; «пинцет-магнит» (n = 5) – 5; «магнит-магнит» (n = 6) – 2. ОЗ 0,05-0,1: «пинцет-пинцет» ‒ 14; «пинцет-магнит» ‒ 7; «магнит-магнит» ‒ 3; «пинцет Нойбауэра» (n = 5) – 3. ОЗ pr.l.certae – 0,05: «пинцет-пинцет» ‒ 4: «пинцет-магнит» ‒ 3; «магнит-магнит» ‒ 1; «пинцет Нойбауэра» ‒ 2.
Далее автор привел несколько клинических случаев применения различных техник удаления ВГИТ.
В заключение д.м.н. А.Н. Куликов подчеркнул, что удаление ВГИТ комбинированным путем позволяет существенно снизить риски развития интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает высокие функции и быструю реабилитацию таких больных. Эффективность способов его реализации одинаково высокая.
Об опыте применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в лечении регматогенной отслойки сетчатки (РОС) рассказал к.м.н. С.В. Иванов (Ижевск). Регматогенная отслойка сетчатки представляет собой социально значимое заболевание, т.к. 84% больных – люди трудоспособного возраста. По данным литературы, без проведения срочного оперативного лечения заболевание приводит к полной необратимой слепоте; анатомического прилегания добиваются в 70-99% случаев. Однако существуют различные варианты функциональных исходов, развития осложнений и рецидивов заболевания.
Среди факторов, влияющих на эффективность восстановления зрительных функций при РОС, автор выделил исходное функциональное состояние глаза, продолжительность существования отслойки сетчатки, сопутствующую глазную патологию (миопию, артифакию, афакию); вид, длительность и прочие нюансы хирургической техники (доступ, заменители стекловидного тела, освещение, эндолазеркоагуляцию); минимализацию интраоперационной травмы.
Осложнения при различных вариантах витреоретинальной хирургии. Циркляж: ограничения по показаниями, не устраняется причина РОС, травматичность вмешательства. ВЭ+газовоздушная смесь: катаракта, транзиторная гипо- и гипертензия, прогрессирование ПВР, менее стабильные тампонирующие свойства, ограничения пациентов. ВЭ+силикон: помутнение роговицы и ИОЛ, эмульгация, образование эпиретинальных мембран, кистозный макулярный отек, катаракта, глаукома и транзиторная гипотония, необходимость повторного вмешательства.
Минимально травматичные виды оперативного лечения РОС: YAG-лазерные методы лечения, пневморетинопексия, баллонирование, однопортовая витрэктомия, применение в ходе витрэктомии различных биоадгезивов, таких как обогащенная тромбоцитами аутоплазма.
Целью работы явилась оценка эффективности применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP) в качестве блокатора ретинального разрыва с использованием 25 G витрэктомии РОС.
В исследовании приняли участие 12 пациентов с диагнозом РОС с ПВР стадии А-С1, возрастом 38-70 лет. Сроки наблюдения составили от 2 до 6 мес. предоперационная МКОЗ составляла от 0,001 до 0,3. Из сопутствующей патологии отмечалась артифакия (2 пациента), миопия (6 пациентов), ПВХРД (8 пациентов), глаукома (1 пациент).
Хирургическое лечение пациентов включало: трехпортовую 25 G витрэктомию; проводилось отделение ЗГМ с тщательным иссечением стекловидного тела, особенно в области разрывов сетчатки; максимальную эвакуацию СРЖ с помощью ПФОС и обмена жидкость/воздух; минимальную ЭДК вокруг мест разрыва сетчатки и очагов ПВХРД; нанесение на область разрывов сетчатки PRP в 2-3 слоя под воздухом.
Результаты раннего послеоперационного периода: на поверхности сетчатки в зоне нанесения PRP определялась серая пленка, рассасывание которое происходило в срок до 14 суток; длительность воздушной тампонады составляла 7-10 суток; прилегание сетчатки в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у всех пациентов; в 5 случаях (41%) наблюдалась картина легкого увеита, который купировался в течение 1-3 суток на фоне противовоспалительного лечения.
В позднем послеоперационном периоде наблюдалось полное прилегание сетчатки в 10 случаях (83%); в 2 случаях произошел рецидив РОС в течение 2 и 4 месяцев соответственно (17%) в результате прогрессирования ПВР, данные пациенты были прооперированы повторно с использованием тампонады силиконовым маслом; МКОЗ пациентов составила 0,3-0,5 в зависимости от исходного состояния глаза; в 3 случаях развилась начальная катаракта, которая, возможно, потребует в дальнейшем хирургического лечения.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к следующим выводам: в настоящее время не существует универсального метода лечения РОС, актуален поиск минимально травматичных методик, позволяющих добиваться хороших результатов лечения пациентов этой группы; применение PRP в хирургии РОС является перспективным, патогенетически обоснованным методом лечения, позволяющим достичь высоких функциональных показателей оперированного глаза; увеличение количества пациентов и сроков послеоперационного наблюдения позволит получить статистически достоверные результаты применения данной методики.
Д.м.н. В.Н. Казайкин (Екатеринбург) от группы авторов выступил с докладом «Метод расчета длины склеральной пломбы при лечении отслойки сетчатки». Показания для кругового пломбирования: молодые люди без задней отслойки стекловидного тела, молодые миопы, ретинодиализ, ПВР не более С2 с локализацией в нижнем секторе, дополнительная процедура при витреальных операциях.
Преимущества пломбирования: экстраокулярная процедура, не приводящая к развитию катаракты; исключается синдром необъяснимого снижения зрения; прогрессирование ПВР в 1,9% случаев (витрэктомия – в 3-11%); реоперация в 7,3% случаев (витрэктомия – в 13,2-24,5% случаев); малобюджетная хирургия.
Недостатки пломбирования: ишемическое поражение переднего и заднего отрезка глаза, болевой синдром, снижение зрительных функций, повышение или понижение ВГД, изменяет форму глазного яблока, индуцирует мышечный дисбаланс, нарушает подвижность глазного яблока, вызывает изменения в рефракции, индуцирует астигматизм, хирургическая техника требует длительного освоения.
Цель работы заключалась в оптимизации техники кругового вдавления склеры при помощи разработанной формулы расчета длины круговой склеральной пломбы и интеграции ее в компьютерную программу с учетом длины переднезадней оси (ПЗО) и экваториального диаметра глазного яблока (ЭДГ).
На первом этапе исследования проводилась разработка формулы расчета индивидуальной длины круговой пломбы у пациентов с разной длиной ПЗО глазного яблока (90 глаз) с интеграцией ее в компьютерную программу. При помощи корреляционного и регрессивного анализа была осуществлена математическая оценка зависимости ЭДГ от ПЗО.
На втором этапе исследования проводилось клиническое применение полученной формулы и компьютерной программы при хирургии отслойки сетчатки. Прооперированы 15 глаз пациентов в возрасте от 28 до 44 лет с диагнозом «субтотальная отслойка сетчатки в стадии ПВР от В до С1 с использованием ленты из губчатого силикона диаметром 3 мм. Срок диспансерного наблюдения составил от 1 до 4 мес. для контроля формулы у всех пациентов интраоперационно измерялась длина окружности глазного яблока в зоне экватора.
В результате проведенных вмешательств анатомическое прилегание достигнуто во всех 15 случаях (100%); высота вала вдавления – от 1,42 до 1,6 мм; укорочение циркляжной ленты составило 10% от исходного диаметра глазного яблока.
Приведенные клинические примеры показали, что разработанная программа расчета длины циркляжной ленты высоко эффективна, упрощает выполнение операции и сокращает ее длительность, обеспечивает оптимальную высоту вала вдавления 1,5 мм и минимизирует риск послеоперационных осложнений.