Сессия «Факохирургия в осложненных случаях»
Доклад «Фемтохирургия катаракты в осложненных случаях» был представлен профессором Б.Э. Малюгиным (Москва). Несмотря на то что фемолазерной хирургии хрусталика (FLASC) исполнилось 10 лет, продолжаются дебаты о том, насколько эффективной является данная технология с медицинской, экономической и т.д. точек зрения. Характерная особенность современного этапа развития технологии FLACS — смещение фокуса внимания исследователей от стандартной хирургии катаракты к осложненным случаям. Наиболее часто в хирургической практике осложненные катаракты встречаются в следующих случаях: на фоне сопутствующей патологии; стадия развития катаракты (зрелая, набухающая, с ядром повышенной твердости — бурая); дефекты связочного аппарата (слабость цинновых связок, эктопия хрусталика); дефекты капсульной сумки (травма, заднеполярная катаракта); нарушенная диафрагмальная функция радужки (узкий зрачок, синехии, IFIS) и др. К примеру, в случае зрелой, набухающей катаракты при мелкой передней камере фемтолазер помогает выполнять дистанционно капсулотомию, т.к. манипулировать в мелкой передней камере хирургу достаточно сложно. Различаются три основных вида зрелых катаракт: без обводнения кортекса, набухающая, морганиева. Полноценная лазерная передняя капсулотомия при зрелой катаракте технически возможна; исключение составляют: набухающая катаракта при наличии повышенного внутрикапсульного давления, зрелая катаракта с фиброзными изменениями передней капсулы.
При эндотелиальной дистрофии роговицы (Фукса) использование решетчатого паттерна фрагментации существенно снижает (на 65-85%) ультразвуковую энергию, что способствует уменьшению потери эндотелиальных клеток. При грыже стекловидного тела фемтолазерная хирургия позволяет проводить интраоперационно оптическую когерентную томографию, и при отсутствии ингибирования СТ кровью или пигментом хирург может свободно провести лазерную капсулотомию. При патологии связочного аппарата хрусталика (псевдоэксфолиативном синдроме), когда капсулотомия в значительной степени осложнена мобильностью хрусталика и отсутствием натяжения капсулы цинновыми связками, бесконтактное лазерное воздействие обладает рядом преимуществ, поскольку лазерная капсулотомия не сопровождается давлением и латеральными сдвигами хрусталика. При эктопии хрусталика, если передняя капсула находится в плоскости радужки, капсулотомия проводится без трудностей; при наклоненном хрусталике и передней капсулы лазер имеет определенные ограничения, которые можно преодолеть путем увеличения высоты лазерного пучка, а также смещая или наклоняя его в определенных пределах. Не являются препятствием к выполнению фемтолазерной капсулотомии аномалии положения и формы зрачка, в этом случае применяются зрачковые кольца и специальные ретракторы. Перспективной для применения фемтолазера является технология заднего капсулорексиса.
В заключение профессор Б.Э. Малюгин отметил, что потенциальные преимущества фемтосекундных лазерных систем при оперативном лечении возрастных катаракт к настоящему моменту остались до конца не реализованными. Хирургия осложненных катаракт, в частности, при повышенной плотности ядра, зрелых катарактах с сопутствующей слабостью цинновой связки, сублюксации хрусталика, наличием грыжи стекловидного тела и т.д., представляет собой область, в которой применение фемтосекундных лазеров обладает реальной перспективой.
Н.А. Майчук (Москва) представила доклад на тему «Синдром «сухого глаза» — фактор риска неверного подбора премиальных ИОЛ». В настоящее время рефракционная катарактальная хирургия, подразумевающая имплантацию премиальных ИОЛ с целью коррекции рефракционных нарушений у пациентов, достигающих пресбиопического возраста, становится все более популярной. Данный вид хирургии предъявляет высокие требования к рефракционным результатам операции. В случае непопадания в целевую рефракцию остро встает вопрос о скорейшем решении проблемы. Существенную помощь в этом случае оказывают кераторефракционные операции. Первой операцией для коррекции рефракционных нарушений стал LASIK, выполняемый в два этапа: ламеллярный срез через 3 мес. после ФЭК, далее, после стабилизации зрительных функций, производился подъем ранее сформированного флэпа и докоррекция рефракционных нарушений, но формирование роговичного клапана микрокератомом приводило к значимому изменению рефракции. Внедрение фемтолазера в кераторефракционную хирургию показало, что формирование роговичного клапана не приводит к сколько-нибудь значимому изменению рефракции. Исследования 24 глаз пациентов, которым была проведена фемтоLASIK коррекция рефракционных нарушений после ФЭК+ИОЛ, показали существенное повышение некорригированной остроты зрения, улучшение сферического и цилиндрического компонентов рефракции.
Однако, как подчеркнула Н.В. Майчук, пациенты, прошедшие дорогостоящую имплантацию премиум-линз, часто психологически настроены отрицательно на повторное вмешательство. Наряду с объективными причинами «непопадания» в целевую рефракцию (ошибки расчета при экстремальных длинах глаза, ранее проведенные операции на роговице, хирургический астигматизм, невозможность предсказать эффективное положение ИОЛ, большой угол Каппа), погрешности расчета ИОЛ могут возникать при отсутствии очевидных нарушений техники операции на «стандартных» глазах.
Если раньше роговица считалась первой рефракционной поверхностью, в настоящее время исследователи пришли к выводу, что такой поверхностью является слезная жидкость, играющая оптическую роль. Слезная пленка «выравнивает» оптические шероховатости и неровности поверхности роговицы.
Далее докладчик остановилась на результатах проведенного пилотного исследования 18 пациентов пресбиопического возраста с начальной катарактой или пресбиопией, планирующих имплантацию премиум-ИОЛ. Всем пациентам было проведено комплексное обследование глаза и глазной поверхности, расчет силы ИОЛ и медикаментозная коррекция ССГ. Согласно определению, принятому в 2017 году, синдром «сухого глаза» представляет собой хроническое воспалительное заболевание глазной поверхности, сопровождающееся нарушением осмолярности слезной пленки и повреждением глазной поверхности. Предлагавшаяся пациентам медикаментозная коррекция ССГ в течение 2 недель включала гигиену век, СПВС — 4 раза в день, слезозаместители с репаративной активностью, содержащие гиалуроновую кислоту (Артелак-Баланс) — 4-6 раз в сутки, гелевые репаранты (Корнерегель) на ночь. У пяти пациентов сохранились признаки ССГ, им была назначена иммунокорригирующая терапия; 13 пациентам с нормализованным состоянием глазной поверхности был проведен повторный расчет ИОЛ, и максимальное отличие от ранее рассчитанной ИОЛ составило 2,4 D.
Подводя итог выступлению, Н.В. Майчук привела слова Эрика Донненфельда о том, что рефракционная катарактальная хирургия может дать идеальный результат только на идеальной глазной поверхности.
Тема доклада А.Ю. Худякова (Хабаровск) — «Хирургическое лечение монолатеральной врожденной катаракты, обусловленной нарушением регресса первичного стекловидного тела». Врожденная односторонняя катаракта (ВК) — одно из тяжелых поражений органа зрения у детей раннего возраста, приводящее к обскурационной амблиопии. Односторонняя ВК обусловлена нарушением регресса первичного стекловидного тела и включает первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело (ППГСТ); задний лентиконус (ЗЛ). Цель работы заключалась в анализе клинической эффективности и особенностей хирургического лечения монолатеральной врожденной катаракты, обусловленной нарушением регресса первичного стекловидного тела в формах ППГСТ и осложненного ЗЛ. Был проведен динамический мониторинг 20 случаев монолатеральной врожденной катаракты, обусловленной нарушением регресса первичного стекловидного тела. Оперативное вмешательство при 1 и 2 степенях ППГСТ и ВК включало трансцилиарную трехпортовую витрэктомию, аспирацию, иссечение ВК — 7 случаев; имплантацию ИОЛ — 6 случаев. При 3 и 4 степенях иссекалась фиброваскулярная ретролентальная мембрана бимануально с использованием ножниц, пинцета, витректора; удалялась фиброзная ткань на растянутых цилиарных отростках; эктомия ГА выполнялась до высоты 1,5 мм от ДЗН. В случаях сохраненного кровотока в ГА (8 глаз) для профилактики геморрагии ее проксимальная часть предварительно подвергалась диатермокоагуляции. Все операции прошли запланировано, без осложнений; через 6-12 месяцев во всех случаях отмечался постепенный рост ПЗО, превышающий по темпам роста парный здоровый глаз. Все пациентам были назначены курсы лечения амблиопии. В 7 случаях острота зрения оперированного глаза оценивалась как «восприятие и слежение». У одного 4-летнего ребенка ОЗ достигла 0,3. В остальных случаях определить остроту зрения не представлялось возможным.
С задним лентиконусом было прооперировано 7 пациентов. У всех пациентов диагностирована односторонняя катаракта. Полное помутнение и набухание коркового вещества — в 4 случаях; в 3 случаях — передняя кора хрусталика частично прозрачная, округлый дефект задней капсулы с выходом хрусталиковых масс в стекловидное тело — симптом «рыбьего хвоста».
Методика хирургического вмешательства включала следующие этапы: корнеосклеральный тоннель 2,2 мм с конъюнктивальным лоскутом; передний капсулорексис; аспирация катаракты; имплантация упро-эластичной ИОЛ в капсульный мешок; 25G трансцилиарная витрэктомия с удалением фрагментов хрусталиковых масс, деструктивно измененного стекловидного тела, рассечение и удаление витреоретинальных шварт.
После операций фибринная реакция в передней камере наблюдалась в 3 случаях (купирована в течение 2-4 дней); при выписке на 3-5 сутки во всех случаях зафиксировано предметное зрение; рецидивов увеита не наблюдалось ни в одном случае; в 6 случаях назначены курсы плеопто-ортоптического лечения по поводу амблиопии.
К концу срока наблюдения до 3 лет острота зрения составила 0,2 — 2 случая, 0,4 — 3 случая, 0,7 — 1 случай, 0,9 — 1 случай.
Проведенные исследования позволили автору сделать следующие выводы. Арсенал современных методов витреоретинальной хирургии позволяет выполнять анатомическую реконструкцию переднего и заднего отрезков глаза при монолатеральной ВК, обусловленной нарушением регресса СТ. Сочетание выраженной ретролентальной фиброплазии с передним микрофтальмом не всегда сопровождается патологией сетчатки. Даже наличие 4 степени ППГСТ при условии сохраненной прозрачности роговицы не должно быть противопоказанием к хирургической реабилитации пациента. Анализ собственных результатов лечения осложненного ЗЛ показал, что установление правильного диагноза при данной патологии на этапе поликлинической помощи зачастую вызывает затруднение. Осложненный ЗЛ во всех случаях сопровождается явлениями факогенного увеита, что представляет угрозу не только для зрительных функций, но и для глаза как органа. Применение современных сочетанных методов витрео-ретинальной хирургии позволяет успешно устранить последствия осложненного ЗЛ и получить удовлетворительные функциональные результаты в зависимости от исходного состояния глаза, наличия и степени амблиопии.
Сессия «Новые подходы к лечению заболеваний глаз»
С докладом на тему «Инвазия сетчатки хориоидальной меланомой» от группы авторов выступила академик РАН А.Ф. Бровкина.
В связи с развитием новых хирургических подходов и, прежде всего, интравитреальных методов лечения заболеваний сетчатки необоснованно расширились показания для интравитреального удаления меланом. Это объясняется тем, что меланома, по мнению некоторых авторов, только в 50% случаев является злокачественной и имеет печальный исход. Академик РАН А.Ф. Бровкина обратила внимание, что меланома хориоидеи (МХ) никогда не была доброкачественной. Ссылаясь на известных исследователей, автор отметила, что большинство МХ диаметром более 7 мм и толщиной 2 мм следует ассоциировать с метастазами; в течение 5 лет гематогенные метастазы выявляются у 40% больных; в течение 10 лет погибают 30-50% больных. По результатам собственных исследований, после энуклеации МХ на I стадии роста МХ метастазы развиваются в 17,85% случаев, после энуклеации МХ на III стадии — в 50,57%.
Первая работа об инвазии сетчатки меланомой хориоидеи и о значимости этого осложнения для сроков жизни больного после энуклеации принадлежит В.М. Шепкаловой с соавт. (1953 г.). В последующем работы на эту тему были написаны Milan et al. (2012) и J.P. Gorman (2017).
Далее автор представила результаты исследования, которое заключалось в изучении характера распространения МХ в тканях глаза, прежде всего, в сетчатку. Для оценки состояния лежащей над МХ сетчатки были изучены ОКТ-томограммы 24 глаз в МХ в стандартном режиме и в режиме EGI — enhanced depth imaging (OCT Spectralis). Морфологические исследования проводились после первичной энуклеации по поводу МХ, с проминенцией опухоли не более 7 мм. ОКТ-томо-граммы выявили изменения на 22 глазах с МХ: начальные опухоли — на 12 глазах, средние — на 8, большие — на 2 глазах. Была также выявлена последовательность изменений в надлежащей сетчатке. Начальные признаки разрушения РПЭ и наружных слоев сетчатки наблюдали при толщине МХ в 1,2-1,5 мм. При толщине МХ от 2 мм отчетливо визуализированы дефекты в мембране Бруха, в наружных слоях сетчатки (на уровне фоторецепторов), нарушения целости внутренних слоев сетчатки. При достижении опухолью толщины 7 мм инфильтрированы и разрушены внутренние слои сетчатки.
Параллельно шло морфологическое исследование первичных (не леченых) энуклеированных глаз с опухолью толщиной не более 7 мм.
Результаты исследования 15 глаз показали, что в 13 глазах наблюдалась веретеноклеточная меланома, в 2 глазах — смешанноклеточный морфотип МХ. Несмотря на то что веретеноклеточная меланома по продолжительности жизни пациента имеет более благоприятный прогноз, она относится к категории не излечимых полностью заболеваний. А.Ф. Бровкина обратила внимание, что при толщине опухоли в 2,25 мм в 1 глазу наблюдалось прорастание в сетчатку, в 1 — в мембрану Бруха, т.е. инвазия сетчатки начинается на фоне МХ малых размеров. Морфологическая характеристика исследованных опухолей: выявлена низкая митотоксическая активность, мало мелкоочаговых некрозов и кровоизлияний; веретеноклеточная МХ — 12 глаз, смешанноклеточная — 2 глаза (проминенция 4 и 5 мм); инвазия сетчатки МХ — 11 глаз, инвазия сетчатки и ДЗН — 2 глаза (h=2 и 5 мм); выход МХ за пределы склеры — 2 глаза (проминенция опухоли — 4 и 5 мм). Докладчик подчеркнула, что инвазия МХ в сетчатку фактически означает 4 стадию болезни; в литературе это заболевание называют «ретиноинвазивная меланома». При прорастании опухоли в сетчатку витальный прогноз резко ухудшается, при прорастании в зрительный нерв прогноз не столь угрожающий.
В заключение А.Ф. Бровкина еще раз подчеркнула, что возможность инвазии МХ в сетчатку с поражением всех ее слоев, начиная с малой толщины опухоли, диктует обязательность ОКТ-исследования на предмет выявления целости сетчатки. Нарушение целости внутренних слоев сетчатки, локализацию вблизи ЗН следует расценивать как противопоказание для локального разрушения опухоли эндовитреальным подходом. При брахитерапии рассчитывать дозу облучения следует с учетом толщины сетчатки, а не только МХ.
Профессор Е.Е. Гришина (Москва) представила редкое клиническое наблюдение — болезнь Кимуры. Болезнь Кимуры представляет собой опухолеподобный лимфо- и ангиопролиферативный процесс неясной этиологии, сопровождающийся увеличением уровня IgE в сыворотке крови и эозинофилией. Заболевание впервые описано в 1937 г. китайскими врачами. Заболевание получило название по имени японского врача Kimura, который описал «необычный гранулематоз, сочетающийся с гиперпластическими изменениями лимфоидной ткани и эозинофилией». Болезнь эндемична в странах Азиатско-Тихоокеанского региона; чаще болеют молодые мужчины. Преимущественно поражаются мягкие ткани головы, особенно околоушной области, орбиты, веки с вовлечением регионарных лимфатических узлов и слюнных желез (особенно подчелюстной).
Ребенок 6 лет (из семьи мигрантов из одной из среднеазиатских стран) поступил в отделение с диагнозом «флегмона орбиты». У пациента в течение месяца наблюдалось уплотнение в толще верхнего века, которое постепенно увеличивалось в размерах. При поступлении обращало на себя внимание плотное образование в толще верхнего века, безболезненное при пальпации, глазное яблоко экзофтальмировано на 2 мм и на 5° смещено вниз. Ребенку было выполнено МРТ-исследование орбит, выявлено образование, накапливавшее контраст и незначительно распространявшееся на верхние медиальные отделы орбиты.
В общем анализе крови обнаружена незначительная эозинофилия, лимфоцитоз и уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов. Был поставлен диагноз: «подозрение на глистную инвазию тканей верхнего века правого глаза». При гистологическом исследовании выявлено скопление некротизированных эозинофилов; гиперплазия лимфоидной ткани; пролиферация кровеносных сосудов с эпителиоидной трансформацией эндотелия. Иммуногистологическое исследование доказало пролиферацию именно эндотелия. На основании морфологического исследования был поставлен заключительный диагноз: «болезнь Кимуры с поражением мягких тканей верхнего века правого глаза и переднего отдела правой орбиты». В литературе описаны различные методы лечения заболевания. Большинство работ указывают на то, что после локального удаления образования необходимо проводить системную глюкокортикоидную терапию. Однако по причине возраста ребенка было принято решение воздержаться от глюкокортикоидов. Срок динамического наблюдения составляет более 2 лет, рецидива нет.
При отсутствии лечения медленно прогрессирующий рост очагов сопровождается изъязвлением кожи и приводит к обезображиванию лица. Таким образом, подводит итог профессор Е.Е. Гришина, болезнь Кимуры — редкое заболевание на территории России. Однако с учетом миграции и роста числа лиц азиатского происхождения можно прогнозировать рост встречаемости этого заболевания в повседневной практике врача. В литературе предлагают болезнь Кимуры дифференцировать с воспалительными заболеваниями век и орбиты и с рабдомиосаркомой.
Профессор В.М. Хокканен (Санкт-Петербург) от группы авторов представила доклад «Взаимосвязь между поражением глаз и иммунологическими показателями у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией».
По данным ВОЗ, примерно у трети всех ВИЧ-инфицированных больных на фоне иммунодефицита развивается туберкулез; у 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией туберкулез является непосредственной причиной смерти. Внелегочный туберкулез всегда вторичен по отношению к органам дыхания. В случаях выраженного иммунодефицита генерализация процесса происходит очень быстро и проявления внелегочной патологии могут выходить на первый план. Однако автор привела пример больной, имевшей только внелегочный туберкулез без других поражений.
Авторами было проанализировано более 3000 историй болезни пациентов с туберкулезом легких, из них 320 больных (10,4%) — с ВИЧ-инфекцией. Среди больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом у 176 (56%) выявлена патология глаз. У 44 пациентов (24,6%) был обнаружен туберкулез глаз в активной фазе воспаления, у 24 пациентов (13,4%) — в неактивной фазе воспаления и у 111 больных (62%) были зарегистрированы заболевания глаз нетуберкулезной этиологии.
Исследования показали, что активный туберкулез глаз чаще регистрировался у ВИЧ-инфицированных в сочетании с инфильтративной формой туберкулеза легких. Наиболее частой формой активного и неактивного туберкулеза глаз у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом является очаговый хориоретинит. Наличие ретиноваскулита у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом органов дыхания отражало тяжесть течения основного заболевания, при этом количество CD4 клеток у таких больных было крайне низким (0-100 мм3). Туберкулезное поражение глаз как в активной, так и в неактивной форме встречалось при уровне CD4+ клеток до 200-300 мм3 и ниже.
Программа IX Международной конференции по офтальмологии «Восток-Запад – 2018» включала трансляцию показательных операций из операционных Уфимского НИИ глазных болезней. Участники имели возможность наблюдать за проведением витреоретинальных вмешательств, которые были выполнены В.Н. Казайкиным (Екатеринбург), Д.О. Шкворченко (Москва), А.Н. Самойловым (Казань), К.Н. Ахтямовым и Р.Р. Файзрахмановым (Уфа); катарактальные операции провели Б.Э. Малюгин (Москва), Б.В. Лаптев (Екатеринбург), И.И. Хуснитдинов (Уфа), Ю.К. Бурханов (Уфа); рефракционные — Ю.Ю. Калинников (Москва).
По многолетней традиции лекционные сессии провели зарубежные коллеги. Огромный интерес участников вызвали сессии, организованные Азербайджанским национальным центром офтальмологии им. академика Зарифы Алиевой и Казахским НИИ глазных болезней. Не менее интересной была и сессия офтальмологов Европы (Великобритания, Германия, Швейцария) и Азии (Индия, Сингапур), в ходе которой были представлены доклады по актуальным вопросам офтальмологии.
Впервые в России состоялась лекционная сессия Общества офтальмологов Турции (TCOD), посвященная вопросам диагностики и лечения патологии сетчатки. Председатель Офтальмологического общества тюркоязычных стран д-р С. Думан была награждена медалью им. проф. В.П. Одинцова — основателя и первого директора Уфимского НИИ глазных болезней.
Звание «Почетный профессор Уфимского НИИ глазных болезней» было присвоено заведующему кафедрой офтальмологии Медицинского факультета Университета Гейдельберга (г. Маннгейм, Германия), редактору «British Journal of Ophthalmology», проф. Й. Йонасу (Германия). Профессор Йонас выступил с лекцией «Миопия: распространенность, анатомия и этиология».
В рамках конференции «Восток-Запад» впервые в Уфе состоялся Пленум и Президиум Общества офтальмологов России, в работе которого приняли участие все ведущие офтальмологи России. Обширная научная программа пленума состояла более чем из 80 докладов, осветивших актуальные проблемы офтальмологии.
Не остались без внимания участников конференции ознакомительные курсы по системе WETLAB по факоэмульсификации, витреоретинальной хирургии, обучению технике интравитреальных инъекций, а также впервые проведенные курсы Уфимского НИИ глазных болезней по кросслинкингу роговицы, диагностике глаукомы и очковой коррекции у детей.
Председатель Общества офтальмологов России, заместитель генерального директора ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научной работе, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Б.Э. Малюгин поблагодарил руководство Уфимского НИИ глазных болезней и лично директора института, члена-корреспондента Академии наук Республики Башкортостан, профессора М.М. Бикбова за приглашение вновь побывать в замечательном городе, за теплый прием, прекрасную организацию конгресса, за предоставленную возможность провести Президиум Общества офтальмологов России, выступить в прекрасном зале и насладиться прозвучавшими лекциями и общением с коллегами.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара и Оргкомитета конференции