Сателлитный симпозиум, организованный компанией «Трейдомед Инвест» совместно с компанией Beaver-Visitec International (Великобритания), в рамках XV Научной конференции РГО «Глаукома: теории, тенденции, технологии»
С докладом на тему «Тяжелые» формы глаукомы» выступил В.В. Городничий (Москва). Определяющими факторами тяжести глаукомы, по мнению автора, являются возраст, стадия, глаукомный анамнез, клинические факторы риска, клинические формы заболевания. Все эти факторы находятся в тесной взаимосвязи.
Возраст пациентов с глаукомой варьирует от 40 до 90 лет; средний возраст — 65 лет. По данным статистики, более 60% случаев заболевания диагностируются на развитой и далеко зашедшей стадиях, при этом скорость прогрессирования заболевания от стадии к стадии возрастает. Патогенез ПОУГ неразрывно связан с функционированием дренажной системы, в которой происходят дистрофические и дегенеративные изменения. Важными аспектами являются продолжительность заболевания и длительная медикаментозная терапия.
Скорость прогрессирования глаукомного процесса условно принято разделять на низкую, среднюю, высокую. Ухудшение периметрического индекса MD более 2 дБ в год ассоциируется с быстрым прогрессированием заболевания. Для определения скорости прогрессирования необходимо провести не менее 6 периметрических исследований в течение 2 лет. Результаты проведенных исследований, представленных автором, показывают зависимость скорости прогрессирования от уровня ВГД: чем ниже ВГД, тем медленнее прогрессирует заболевание.
Течение заболевания зависит от клинической формы глаукомы. ПОУГ подразделяется на простую ПОУГ, ГНД, ПЭГ, пигментную глаукому. Исследования показывают, что ГНД имеет самую низкую скорость прогрессирования. Самую высокую скорость продемонстрировала ПЭГ.
Таким образом, по мнению автора, при оценке тяжести состояния каждого пациента важен индивидуальный подход с учетом совокупности целого ряда факторов. Тяжесть глаукомы имеет важнейшее значение при выборе тактики лечения. Чем больше факторов, определяющих тяжесть заболевания, тем более «агрессивным» и адекватным должно быть лечение.
Р. Камарра (США) рассказал о современном подходе и показаниях к проведению микроэндоскопии в лечении глаукомы. Микроэндоскоп применяется во многих сферах офтальмологии, включая хирургию глаукомы, осложненной катаракты, роговицы, травмы глаза, витреоретинальную хирургию, окулопластику. Микроэндоскопические системы широко используются в образовательных и исследовательских программах США, Германии, Англии, Франции. Кроме того, прогрессивные методы лечения, например, имплантация стволовых клеток под сетчатку, ретинального импланта, предполагают применение микроэндоскопической системы.
Система E2 Endo Optiks состоит из диодного лазера (с длиной волны 810 нм), источника света, приспособлений для фото- и видеосъемки. Система совместима с большинством лазеров с длиной волны в 532 нм. Система Е4, не имеющая встроенного лазера, совместима с лазерами различных производителей, имеющими длину волны 810 и 532 нм. Конструкция эндоскопа включает в себя источник света, лазерные волокна, а также волокна для видеозаписи; диаметр — от 18 до 23 G; разрешение изображения — 10000-17000 пикселей; поле обзора — 120-140 градусов.
В случае глаукомы эндоскопические системы применяются при проведении эндоскопической циклофотокоагуляции (ЕСР), эндоскопической циклопластики, эндоскопической гониотомии, эндоскопической гониоскопии, эндоскопического восстановления циклодиализной щели, для оценки положения клапана Ахмеда и т.д.
Эндоскопическая циклофотокоагуляция (ECP) является циклоабляционной методикой. Применяется лазерная энергия низкой мощности (0,2-0,3 В). Лазерная энергия селективно воздействует только на пигментированный эпителий цилиарных отростков, при этом непигментированный эпителий, продуцирующий водянистую влагу, остается интактным. Методика не оказывает воздействия на сосудистую сеть цилиарного тела и другие ткани, не являющиеся «целевыми». Результаты наблюдений демонстрируют полную регенерацию пигментного эпителия через 6-8 месяцев после проведения эндоскопической циклофотокоагуляции.
Показаниями к применению эндоскопической циклофотокоагуляции являются ПОУГ, закрытоугольная глаукома, врожденная глаукома, вторичная офтальмогипертензия. Процедура показана пациентам с высоким риском развития осложнений традиционной фильтрующей хирургии, в частности, пациентам с некомпенсированной глаукомой и конъюнктивальным рубцеванием; после пересадки роговицы; с хроническими заболеваниями глазной поверхности; пациентам после эписклерального пломбирования.
В США и странах Западной Европы широкое применение приобретает комбинированная хирургия глаукомы и катаракты — эндоскопическая циклофотокоагуляция в сочетании с факоэмульсификацией. Данная операция не занимает продолжительного времени, не сопряжена с риском гипотонии и субатрофии глазного яблока, астигматизма; операция достаточно предсказуема, не предполагает образования фильтрационной подушки. Сроки восстановления пациента и послеоперационного наблюдения не превышают стандартные для пациентов с такой патологией.
Эндоскопическая циклофотокоагуляция проводится на завершающем этапе экстракции катаракты. Как отметил Р. Камарра, номограмм по проведению эндоскопической циклофотокоагуляции не существует, однако чем бóльшая площадь цилиарных отростков обработана, тем ниже уровень ВГД и более продолжителен гипотензивный эффект. Стандартом лечения на сегодняшний день является обработка от 270 до 360° окружности цилиарного тела. При тяжелых рефрактерных формах глаукомы рекомендуется проводить лечение по методике ECP+, включающей абляцию зоны pars plana. ЕСР+ приводит к более выраженному снижению ВГД, однако сопровождается повышенным риском осложнений.
В США и странах Западной Европы растет популярность комбинированных вмешательств — ЕСР в сочетании с другими методиками микроинвазивной хирургии глаукомы (MIGS), в частности, имплантацией дренажа iStent, XEN. Вмешательства проводятся под эндоскопическим контролем и позволяют одновременно улучшить отток ВГЖ и снизить ее продукцию, что равносильно использованию сочетания бетаблокатора и простагландина в медикаментозном лечении глаукомы. Применение комбинированных методик приводит к более значительному снижению ВГД.
Как показали результаты многочисленных исследований, ECP является высокоэффективной методикой и в лечении рефрактерной неоваскулярной глаукомы. Применение задней закрытой витрэктомии, панретинальной фотокоагуляции в сочетании с эндоскопической циклофотокоагуляцией продемонстрировало более значимое снижение ВГД. В исследуемой группе давление снизилось с 40,7 до 12,3 мм рт.ст., при этом не потребовалось дополнительной медикаментозной терапии. В группе контроля применялась стандартная методика лечения — задняя закрытая витрэктомия, панретинальная фотокоагуляция, интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза, имплантация клапана Амхеда. В этой группе ВГД снизилось с 34,7 до 23,2 мм рт.ст., дополнительная медикаментозная поддержка потребовалась в 83% случаев.
Доклад «Эндоскопическая циклодеструкция в лечении глауком» был представлен А.Н. Куликовым (Санкт-Петербург). Циклодеструктивные вмешательства применяются с целью снижения продукции камерной влаги в случаях, когда исчерпываются возможности фильтрующей, дренирующей хирургии. В начале 1990-х
годов исследования, проведенные В.В. Волковыми А.Б. Качановым, показали высокую эффективность транссклеральной диодлазерной циклодеструкции (до 98%), которая, однако, сопряжена с определенным риском осложнений, включающих воспалительные реакции, гифему, гемофтальм, гипотонию, субатрофию глазного яблока, а также снижение остроты зрения (до 40% случаев). Цель проведения транссклеральной диодлазерной циклодеструкции заключалась в купировании болевого синдрома и снижении ВГД у пациентов с исходно низкими зрительными функциями. Осложнения связывались с невозможностью индивидуального дозирования лазерного излучения, что приводит к необратимым механическим повреждениям тканей. Использование лазера в режиме термотерапии — понижение мощности терапии с увеличением времени воздействия — приводит к желаемому эффекту (повреждению клеток, продуцирующих внутриглазную жидкость), при этом не наблюдается механический эффект, что снижает выраженность и частоту геморрагических осложнений и послеоперационного иридоциклита. Это позволило авторам использовать методику в варианте циклотермотерапии в лечении пациентов с высокими зрительными функциями в далеко зашедшей стадии заболевания. Послеоперационная воспалительная реакция купировалась субконъюнктивальными инъекциями глюкокортикоидов.
В настоящее время, отметил А.Н. Куликов, все более широкое распространение приобретает концепция минимально инвазивной хирургии, направленная на обеспечение более безопасного и менее инвазивного способа снижения ВГД, позволяющая также отказаться от консервативной гипотензивной терапии глаукомы. Часто микроинвазивная хирургия глаукомы комбинируется с хирургией катаракты. На сегодняшний день доступные микроинвазивные процедуры дают более скромные результаты, чем традиционные, однако с учетом высокого уровня безопасности становятся более востребованными, особенно в случаях 1 и 2 стадий заболевания. Наряду с методами, усиливающими трабекулярный и увеосклеральный пути оттока, существует метод, основанный на уменьшении продукции водянистой влаги — эндоциклофотокоагуляция, которая может также сочетаться с хирургией катаракты.
Целью работы явилась оценка безопасности и эффективности комбинированного лечения катаракты и глаукомы с применением метода эндоскопической циклофотокоагуляции (ECP). Критериями успеха, по мнению авторов, должно стать снижение ВГД на 20% и более, начиная с первого месяца; уровень ВГД — не выше 21 мм рт.ст.; отсутствие показаний для дополнительно вмешательства в течение срока наблюдения.
Исследования показали, что эффективность ЕСР составила 81%; снижение ВГД достигло в среднем 30% от исходного уровня; безопасность значительно превышала традиционные методики. Высочайшая прецизионность методики позволила в режиме реального времени контролировать интенсивность и объем повреждения ткани. В результате количество используемых гипотензивных препаратов снизилось от 3,6 до 1,6.
А.А. Маркова (Чебоксары) представила доклад на тему «Ранние результаты применения эндоскопической лазерной циклофотокоагуляции в лечении закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой». Конфигурация плоской радужки встречается в 30% ПЗУГ; по данным литературы, плоская радужка отмечается и в некоторых случаях ПОУГ. Средний возраст больных — 40-60 лет. По мнению большинства исследователей, в основе заболевания лежит особенность строения и положения цилиарного тела и его отростков. У больных наблюдаются увеличенные ротированные цилиарные отростки на фоне короткого корня радужки, что приводит к смещению корня радужки относительно цилиарного тела; образуется прекорневая складка, вызывающая сужение или полное закрытие угла передней камеры, что приводит к снижению оттока внутриглазной жидкости и повышению ВГД.
Применение медикаментозной гипотензивной терапии малоэффективно. Частично проблема решается путем проведения периферической лазерной иридэктомии, которая позволяет устранить зрачковый блок, часто сопутствующий этой форме глаукомы. Возможно проведение хирургической иридопластики. Факоэмульсификация катаракты или удаление прозрачного хрусталика не исключает возможности повторного закрытия угла передней камеры за счет сохраняющейся ротации цилиарных отростков.
В последние годы, подчеркнула А.А. Маркова, в зарубежной литературе появились публикации о применении эндоскопической лазерной циклопластики, суть которой заключается в лазерном воздействии низкой мощности в области средней и задней третей цилиарных отростков, что приводит к сокращению, механическому смещению отростков и корня радужки назад и, соответственно, к открытию угла передней камеры и трабекулярной сети. Не исключается также и дополнительный гипотензивный эффект за счет частичного снижения продукции внутриглазной жидкости.
Цель исследования заключалась в изучении эффективности и безопасности эндоскопической лазерной циклопластики в лечении больных ЗУГ с плоской радужкой. На первом этапе пациентам выполнялась факоэмульсификация по стандартной методике, на втором — эндоскопическая лазерная циклофотокоагуляция мощностью воздействия в среднем 331 мВт, при непрерывном режиме воздействия протяженностью 6-7 часовых меридианов. Вмешательство проводилось с помощью эндоскопической системы Е2 Endo Optiks. После операции в течение 4 недель применялась нестероидная противовоспалительная терапия, в течение 3 недель — гипотензивная терапия.
Во всех случаях было отмечено повышение остроты зрения, снижение уровня ВГД и открытие угла передней камеры; гипотензивный эффект достигался за счет открытия трабекулярной зоны и частичного снижения продукции водянистой влаги; не было выявлено ни одного случая интра- и послеоперационных осложнений. На данном этапе компенсация ВГД отмечалась без применения гипотензивной терапии. Однако необходимо большее количество пациентов и длительный срок наблюдения для оценки эффективности и безопасности данной методики.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото предоставлено компанией «Трейдомед Инвест»
