Сессия «Патология хрусталика»
Профессор И.Э. Иошин (Москва) докладом «Расчет оптической силы ИОЛ после эксимерных кераторефракционных операций» открыл работу сессии «Патология хрусталика». Анатомическими последствиями кераторефракционных операций являются: после эксимерных операций — увеличение оптической зоны, изменение соотношения кривизны передней и задней поверхностей роговицы; после радиальной кератотомии — уменьшение оптической зоны, изменение соотношения кривизны центра и периферии роговицы. Предпосылки для ошибки в расчетах ИОЛ после эксимерных рефракционных операций (кератометрия): измерение радиуса кривизны передней поверхности роговицы неидеально; после лазерной абляции в центре роговицы актуальный радиус кривизны может быть меньше; изменение соотношения кривизны переднего и заднего радиусов после лазерной абляции (схематический глаз 7,8/6,8). Эти предпосылки могут приводить к завышению оптической силы роговицы. Предпосылками для ошибки в расчетах ИОЛ после рефракционных операций (эффективное положение ИОЛ) являются: использование оптической силы (кривизны) роговицы (Holladay — SF, SRK/T — A-const) в основных формулах расчета для прогнозирования положения ИОЛ (эффективная ACD); изменение соотношения кривизны роговицы приводит к ошибке определения ACD. Эти предпосылки могут привести к занижению оптической силы ИОЛ. Причиной рефракционных ошибок после эксимерных операций является завышение оптической силы роговицы и занижение, что приводит к имплантации ИОЛ меньшей оптической силы и гиперметропической рефракции.
Профессор И.Э. Иошин привел собственный эмпирический метод расчета оптической силы ИОЛ после миопического ЛАЗИКа, который основан на использовании оптической биометрии, использовании формулы Hoffer Q и расчете персональных эмпирических поправок. Было обследовано и прооперировано 200 пациентов после эксимерлазерных операций (LASIK). Выявлен модифицированный редуцированный показатель преломления (n=1,3331) для значений рефракции роговицы, используемый в расчете оптической силы ИОЛ по формуле Hoffer Q на IOL Master. Эмпирически рассчитанная собственная поправка у пациентов с исходной миопией от 3 дптр до 9 дптр после всех измерений (кератометрия, ПЗО) и расчета по формуле Hoffer Q к полученной оптической силе ИОЛ прибавляется 1 дптр. Подобный расчет был сделан для ИОЛ при факоэмульсификации после радиальной кератотомии.
В заключение докладчик обратил внимание на то, что результаты, полученные авторами, не предназначены для медицинского или хирургического инструктажа и не являются окончательными; авторы не гарантируют, что результаты будут точными в каждом случае. Врачи, следующие методике, должны прийти к своим собственным независимым определениям относительно надлежащего лечения своих пациентов и несут исключительную ответственность за результат операции.
О.В. Шиловских (Екатеринбург) доложил о проблемах, путях решения и перспективах в лечении увеальной катаракты. По мнению автора, ведение пациентов с увеальной катарактой должно включать уточнение этиологии увеита — этиотропная терапия при выявлении инфекции; своевременное хирургическое лечение катаракты с разделением синехий, частичной витрэктомией при изменениях стекловидного тела, имплантацией ИОЛ с удалением от радужки; интравитреальное введение стероидных препаратов при вялотекущем характере воспаления, макулярном отеке, в до- и послеоперационном периодах, а также во время факоэмульсификации катаракты.
Д.м.н. Н.А. Поздеева (Чебоксары) от группы авторов представила отдаленные результаты имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) при бескапсульной афакии и аниридии. Анализ отдаленных результатов имплантации ИХД с шовной транссклеральной фиксацией при бескапсульной афакии и аниридии позволил авторам прийти к следующим выводам: разработанный модельный ряд ИХД с замкнутыми A, D и разомкнутыми С опорными элементами, дисковидной формы F и сегментами S компенсирует различные по площади дефекты радужной оболочки, позволяет учитывать степень сохранности анатомических структур переднего отрезка глаза и адаптирован к различиям цилиарной борозды с возможностью оптической коррекции; разработанные технологии имплантации ИХД, основанные на фиксации в обратных корнеосклеральных тоннелях при транссклеральной шовной фиксации, инжекторной имплантации при расположении на капсуле, пинцетной технике через малые разрезы при использовании любых моделей, а также последовательности узловых этапов при комбинированной операции с экстракцией катаракты, со сквозной кератопластикой, витреоретинальными вмешательствами обеспечивают их эффективную и безопасную имплантацию в различных клинических ситуациях. Наиболее частыми осложнениями при имплантации ИХД являются: прогрессирующее снижение ПЭК (15,8%), декомпенсация ранее имевшейся вторичной глаукомы (11,6%), развитие вторичной глаукомы (6,2%). Наиболее часто осложнения развиваются в срок до 6-12 месяцев после имплантации ИХД. При имплантации ИХД острота зрения после операции соответствует максимальной остроте зрения с коррекцией до операции в 83% случаев. Пациенты с ИХД требуют особенно тщательного динамического наблюдения в течение первых 2 лет после операции.
Профессор Ю.Ю. Калинников (Москва) доложил о клинико-функциональных результатах использования АТ LISA TRI 839 MP. Основные принципы данной ИОЛ: асимметричное распределение света, независимость от размера зрачка; SMP-технология, позволяющая получить идеальное качество изображения в условиях пониженного освещения (сумеречное зрение), и коррекция аберраций за счет оптимизированной асферической оптики. Имплантация данной ИОЛ обеспечивает уникальное асимметричное распределение света, позволяющее повысить предсказуемость клинико-функциональных результатов и удовлетворенность пациентов молодого возраста качеством зрения.
Профессор Е.И. Беликова (Москва) поделилась личным опытом имплантации трифокальных ИОЛ Panoptix и LISA TRI с различными оптическими характеристиками, а также оптимизации этапов подготовки и проведения интраокулярной коррекции пресбиопии. Среди особенностей предоперационного обследования — расширенное офтальмологическое обследование с ОКТ зрительного нерва и макулярной зоны, топограмма роговицы; определение доминантного глаза; проверка остроты зрения на среднем расстоянии (60 или 80 см) для определения комфортного расстояния цели; заполнение пациентом тест-анкеты для выяснения стиля жизни и послеоперационных ожиданий.
В результате проведенных исследований авторы пришли к следующим клиническим результатам: технология является эффективной, безопасной, предсказуемой и стабильной, все операции прошли без осложнений, пациенты получили ожидаемую свободу от очковой коррекции на заявленных трех расстояниях и отмечали высокую удовлетворенность результатами лечения. Пациенты с LISA TRI показали лучшие результаты по остроте зрения вблизи, но чаще отмечали наличие засветов и ореолов при вождении в вечернее время. По мнению профессора Е.И. Беликовой, эти модели ИОЛ целесооб-разно рекомендовать женщинам, пациентам с миопией и непрофессиональным водителям; предпочтительное среднее расстояние 80 см позволяет им комфортно работать со стационарным компьютером. Имплантация Panoptix предпочтительна профессиональным водителям, активным пользователям смартфонов и планшетов, пациентам с гиперметропией. Индивидуальный подход
к каждому пациенту с учетом состояния органа зрения, общего статуса организма, стиля жизни, первичной рефракции и точный расчет силы ИОЛ позволяет хирургу быть уверенным в запланированном исходе операции. Удовлетворенность пациента результатом коррекции зависит от правильной коммуникации с ним на всех этапах лечения.
Сессия «Современная офтальмология:фундаментальные и прикладные аспекты»
С докладом «Коррекция прогрессирующей гиперметропии (Нм) после радиальной кератотомии (РК)» от группы авторов выступила И.И. Ведмеденко (Москва). Основными симптомами прогрессирующей Нм являются: формирование на фоне пресбиопии, потенциально нестабильный характер с тенденцией к увеличению, возможное сочетание с астигматизмом, иррегулярный характер рефракции роговицы, возможность наличия анизометропического компонента. Данные симптомы формируют следующие требования к оптической коррекции прогрессирующей Нм: объективные — отсутствие негативного влияния на жесткость роговицы, возможность изменения силы коррекции, возможность коррекции астигматизма, возможность коррекции иррегулярности рефракции, обеспечение эффекта мультифокальности, минимальное влияние на величину ретинального изображения; субъективное: комплаентность — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача (в отношении препаратов), или «приверженность к терапии» в отношении других рекомендаций.
В качестве методов выбора коррекции прогрессирующей гиперметропии после РК следует рассматривать очковые, контактные и интраокулярные линзы; выбор метода зависит от анатомо-функционального состояния роговицы, его преимуществ и недостатков в конкретном случае, а также приверженности пациента к лечению; при отсутствии выраженных помутнений хрусталика в функциональном плане наиболее эффективной является контактная коррекция с помощью склеральных жестких газопроницаемых линз.
«Мониторинг структур заднего сегмента глаза у пациентов с рассеянным склерозом (РС)» — тема доклада О.М. Андрюхиной (Москва). Для раннего выявления демиелинизирующего процесса используются такие морфометрические показатели, как толщина перипапиллярных нервных волокон, общий макулярный объем, объем ганглиозного и внутреннего плексиформного слоев сетчатки, имеющие высокие значения чувствительности и специфичности. В исследовании, представленном авторами, впервые выявлена высокая диагностическая значимость показателя удельной доли просвета кровеносных сосудов от общей площади хориоидеи у больных РС, оценена его значимость с толщиной хориоиодеи в диагностике заболевания и разработана диагностическая модель, которая увеличивала значение данных показателей, при этом чувствительность составила 94,6%, специфичность — 90,3%. Таким образом, отметила автор, применяя комплексный подход к диагностике РС, необходимо не только анализировать параметры зрительного нерва и сетчатки, но и показатели состояния хориоидеи.
Доктор М.М. Шокирова (Душанбе) выступила с докладом «Методика поэтапного лечения задних блефаритов, сочетанных с демодекозным поражением век». На основании изучения объективных и субъективных симптомов задних блефаритов авторами была разработана следующая схема лечения: 1 этап — противовоспалительная, антибактериальная и слезозаместительная терапия; 2 этап — гигиенические процедуры с массажем и применением Теагеля, слезозаместительная терапия; 3 этап — противопаразитарная терапия век (при необходимости — кожи лица), слезозаместительная терапия.
Тема доклада Е.С. Пироговой (Тамбов) — «Хирургическая реабилитация пациентов с набухающей катарактой». Набухающая катаракта характеризуется наличием слоя разжиженных хрусталиковых масс в переднем и заднем отделах хрусталика, увеличением толщины хрусталика до 5 мм и более, повышением внутрихрусталикового давления с появлением полной сферофакии. Этапы ФЭК у пациентов основной группы: формирование цанговым пинцетом малого капсулорексиса размером 1,5-2 мм; удаление хрусталиковых масс из переднего и заднего отделов хрусталика при помощи ирригационно-аспирационной системы с вакуумом 600 мм рт.ст., аспирационным потоком — 50 мл/мин. и изменение положения ядра, его наклона или вращения; насечка передней капсулы при помощи цанговых ножниц через парацентез с формированием пинцетом капсулорексиса нужного размера; разделение ядра на фрагменты и его факоэмульсификация, имплантация ИОЛ с гидратацией роговицы.
А.А. Коврижкина (Москва) от группы авторов сделала сообщение на тему «Сифилитические поражения органа зрения: от диагноза к лечению». По современным литературным данным, поражение органа зрения чаще регистрируют у больных вторичным сифилисом, нейросифилисом и у пациентов с сочетанием сифилиса и ВИЧ-инфекции. Спектр клинических форм включает острый увеит (острый иридоциклит и хориоретинит по 12,5%), неврит зрительного нерва (15,8%) с осложнениями в виде его атрофии (6,2%), хронический увеит, осложненный катарактой (6,2%) и глаукомой (3,1%). Отсутствие должной настороженности и недостаточность знаний клинической картины поражения органа зрения при сифилисе у врачей — дерматовенерологов и офтальмологов — являются причинами диагностических ошибок, запоздалой диагностики и неблагоприятных исходов заболевания. Обследование офтальмолога рекомендуется больным вторичным сифилисом, больным нейросифилисом, больным сифилисом+ВИЧ-инфекцией. Обследование на сифилис (ИФА) показано при выявлении офтальмологом увеита, неврита зрительных нервов.
Н.О. Михайлов (Чебоксары) представил первый опыт применения лазерного гонио-синехиолизиса у пациентов с юношеской глаукомой. В результате проведенных исследований (тонография, исследование лабильности зрительного нерва, компьютерная периметрия, ультразвуковая периметрия) обоим пациентам, 17 и 27 лет, был поставлен диагноз «начальная стадия глаукомы». Предоперационная подготовка включала НПВС, 1% раствор пилокарпина гидрохлорида (за 30 мин. до операции) местный анестетик (проксиметакаин, оксибупрокаин). Операция проводилась с помощью Nd-YAG-лазера VisulasYag-3 (Carl Zeiss Meditec, Германия). Параметры: длина волны — 1064 нм, диаметр пятна — 8-10 мкм, экспозиция лазерного излучения — 4 нс, мощность — 0,7-1,1 мДж.
Этапы операции: через боковые зеркала гониолинзы луч лазера фокусировался на поверхность мезодермальной ткани. Лазерное воздействие единичными импульсами (60-80) проводили по всей окружности угла передней камеры. Происходило освобождение структур УПК от мезодермальной ткани, открытие доступа водянистой влаги к дренажным путям глаза. В результате воздействия лазерного излучения над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, приводящая в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением. После операции в течение 2 недель пациенты получали НПВС и прежнюю гипотензивную терапию. Ни в одном из случаев не наблюдалось интра- и послеоперационных осложнений, острота зрения и показатели периметрии не изменились. Через месяц после операции без применения гипотензивных препаратов ВГД нормализовалось, наблюдались хорошие показатели коэффициента легкости оттока жидкости.
Как отметил докладчик, в результате освобождения структур угла передней камеры от мезодермальной ткани и открытия доступа водянистой влаги к дренажным путям происходит улучшение оттока ВГЖ и снижение ВГД. Первый опыт применения лазерного гониосинехиолизиса в лечении юношеской глаукомы показывает его эффективность при минимальной инвазивности и безопасности. Необходимы дальнейшие исследования данного метода, большее количество случаев, более длительные сроки наблюдения пациентов для анализа, определения показаний, выработки алгоритма ведения и оптимального применения.
