С предварительным сообщением «Синхронное с закрытием макулярного разрыва повышение остроты зрения как показатель эффективности концепции анатомической реконструкции фовеолы» выступил Я.В. Байбородов (Санкт-Петербург). Вывод, сделанный автором в результате проведенных исследований, заключается в том, что «полное интраоперационное сближение краев разрыва лишает хирургию макулярных разрывов «мистической дилеммы: закроется или нет». Концепция анатомической реконструкции фовеолы, сочетая деликатность во всем и утилитарную жесткость в одном, создает единство внутри действия, наполняя его актуальностью — той, которая обеспечивает максимальный функциональный результат».
Завершил работу сессии доклад С.В. Сдобниковой (Москва) «Что нового в хирургическом лечении диабетической ретинопатии». Автор предоставила результаты исследования по определению эффективности витрэктомии, выполняемой без интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки при сочетании пролиферативной диабетической ретинопатии с диффузным макулярным отеком.
С.В. Сдобниковой было отмечено, что основой оценки эффективности лечения ПДР и ДМО должна быть стабильность результата лечения. Витрэктомия при ДР, выполненная без интраоперационной лазеркоагуляции панретинального объема, способствует постепенному и стойкому регрессу проявлений диабетического поражения сосудистой системы сетчатки. Ремиссия ПДР после витрэктомии в большинстве случаев является пожизненной. Витрэктомия также является эффективной при макулярном оте-ке, не осложненном тракционным макулярным синдромом. Таким образом, при определении тактики лечения ДР необходимо сконцентрироваться на поисках метода, вызывающего пожизненную ремиссию; наличие патологического ангиогенеза является определяющим при выборе метода лечения ДР; наиболее перспективным методом лечения ПДР при сочетании с диффузным макулярным отеком в настоящее время можно считать витрэктомию; перспективной является витрэктомия при начальных проявлениях ангиогенеза в связи с технической простотой вмешательства и высокой частотой стабильных результатов.
Во время работы сессии «Современные аспекты патогенеза и лечения ДМО» доктор Christian Rau (Берлин) рассказал о применении навигационной системы Navilas в лечении диабетического макулярного отека. Профессор А.С. Измайлов (Санкт-Петербург) представил современные подходы к лазерной хирургии диабетического макулярного отека. Докладчик обратил внимание на необходимость обработки только участков отека, сокращения длительности импульса и призвал к осторожности при применении «красного» лазера, т.к. он дает «обманчиво неяркий ожог», что может привести к гиперкоагуляции.
Профессор А.Н. Трунов (Новосибирск) представил сообщение на тему «Иммунопатогенез ангиопролиферативных заболеваний органа зрения, связанных с сахарным диабетом». Профессор М.М. Шишкин (Москва) остановился на фармацевтических аспектах лечения ДМО. Со ссылкой на рекомендации Европейского общества ретинальных специалистов докладчик подчеркнул, что более благоприятные клинические результаты в лечении пациентов с ДМО обеспечиваются при его раннем начале; анти-VEGF терапия предпочтительна в качестве первой линии терапии, при этом «лазер больше не является стандартом лечения»; стероиды, главным образом, рассматриваются как терапия второй линии; при ДМО в сочетании с пролиферативной ДР следует рассматривать монотерапию анти-VEGF препаратами с последующей оценкой необходимости проведения панретинальной ЛК или продолжения анти-VEGF терапии после разрешения ДМО; при наличии витреомакулярных тракций или эпиретинальной мембраны (по результатам ОКТ) может быть показана para plana витрэктомия. Профессор М.М. Шишкин подчеркнул, что стероиды в качестве первой линии могут применяться у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, а также у пациентов, не желающих получать ежемесячные инъекции в первые 6 месяцев терапии, при этом должно контролироваться ВГД.
Первый доклад сессии «Инновации в лечении макулярной патологии и ямки ДЗН» был сделан Н.М. Кислициной (Москва) от группы авторов. Докладчик рассказала об особенностях анатомии стекловидного и витреомакулярного интерфейса при макулярных разрывах большого диаметра в ходе хромвитрэктомии. Проведенное экспериментально-клиническое исследование позволило впервые прижизненно визуализировать анатомические структуры СТ и витрео-макулярного интерфейса у пациентов со сквозными макулярными разрывами большого диаметра. Выявлена сохранность стенок цистерн (85% случаев), удлинение их в переднезаднем направлении. Было подтверждено существование тонкого слоя СТ, прилежащего к ВПМ сетчатки после хирургической ЗОСТ со схожей конфигурацией и характеристиками в 100% случаев. В 20% случаев был возможен пилинг этого слоя отдельно от ВПМ, в 80% случаев он был неотделим от ВПМ хирургическими методами и удалялся единым блоком с ВМП. Пилинг ВПМ с учетом топографии обнаруженного слоя стекловидного тела может способствовать улучшению анатомических результатов хирургии ИМР большого диаметра.
А.И. Подгорный (Ессентуки) представил личный опыт хирургии гигантских макулярных разрывов (ГМР) с помощью методики инвертированного клапана ВПМ в сочетании с воздушной тампонадой. Анатомо-функциональные результаты исследования, по мнению автора, свидетельствуют об «очевидно необходимой возможности» хирургии ГМР методом инвертированного клапана. Методика позволяет не использовать длительные эндовитреальные тампонады, как силиконовую, так и газовоздушную.
С докладом на тему «Сравнительный анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра методами воздушной и силиконовой тампонады» выступил А.Ю. Худяков (Хабаровск). Анализ результатов проведенных исследований позволил авторам прийти к следующим выводам: положительный анатомический результат хирургического лечения ИМР 3-4 стадии в группе с пневмотампонадой был достигнут в 67,8% случаев, в группе с силиконовой тампонадой — в 96,4%. Использование силиконовой тампонады при хирургическом лечении ИМР 3 и 4 стадий заболевания приводит к восстановлению анатомии фовеа и повышению остроты зрения в большем проценте случаев, чем при воздушной тампонаде. Случаи разблокирования разрывов при завершении силиконовой тампонады в стандартные сроки и сохранение адаптации при более длительной тампонаде наводят на мысль о возможности влияния продолжительности силиконовой тампонады на конечный результат вмешательства.
Доктор Е.В. Кабардина (Ростов-на-Дону) рассказала об опыте применения обогащенной тромбоцитами плазмы в хирургическом лечении макулярных разрывов. Перед операцией путем центрифугирования крови пациента готовилась обогащенная тромбоцитами плазма, которую получают в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Концентрация тромбоцитов в плазме составляет около 1 млн клеток на мл. Аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма не токсична, биосовместима, безопасна, т.к. получена из собственной крови пациента. Хирургическое лечение проводилось по стандартной методике — субтотальная трехпортовая 25G витрэктомия с удалением задних слоев стекловидного тела и ВПМ. После тампонады витреальной полости интравитреально вводилась обогащенная тромбоцитами плазма. В постоперационный период пациентам рекомендовалось соблюдать вынужденное положение тела. Срок наблюдения пациентов после проведенного хирургического лечения составили 3 дня, 2 недели, 1, 3, 6 месяцев. После проведенного лечения в раннем послеоперационном периоде (на 3-й день), по данным ОКТ, у всех пациентов наблюдалось полное закрытие макулярных разрывов. Через 2 недели края макулярного отверстия также во всех случаях оставались сомкнутыми. Все пациенты отмечали улучшение зрительных функций; острота зрения через 1 месяц составляла 0,1-0,6, пациенты отмечали уменьшение или отсутствие метаморфопсий; воспалительных реакций не отмечалось.
Е.А. Ломухина (Оренбург) от группы авторов представила сообщение на тему «Варианты хирургического лечения ямки зрительного нерва». Осложнением ямки ДЗН является расслоение (шизис) в макуле. Длительно существующий отек в центральной зоне может приводить к формированию макулярного разрыва и резкому снижению остроты зрения. Двум пациентам с осложненной ямкой ДЗН выполнялась стандартная 25G витрэктомия, пилинг ВПМ с последующей интравитреальной тампонадой ямки ДЗН аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP массой), а также введение в витреальную полость газовоздушной смеси (C2F6). Результаты проведенных вмешательств позволили сделать следующий вывод: разработанная авторами методика хирургического лечения ямки ДЗН с применением PRP массы является перспективной и требует проведения дальнейших исследований на большем клиническом материале для достоверной оценки ее эффективности.
Тема хирургического лечения ямки зрительного нерва с применением обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) была продолжена в докладе И.А. Фролычева (Чебоксары). Автор на клинических примерах продемонстрировал эффективность техники «перевернутого лоскута» в лечении ямки ДЗН.
Метод способствует уменьшению отслойки нейроэпителия и улучшению остроты зрения. Применение ОТП позволяет фиксировать перевернутый лоскут ВПМ на ДЗН и уменьшить вероятность рецидива отслойки нейроэпителия. Ретинопунктура с субретинальным введением ОТП является перспективным методом лечения при рецидиве отслойки нейроэпителия после ранее проведенной витрэктомии с удалением ВПМ.
Профессор А.Н. Куликов (Санкт-Петербург) от группы авторов представил клинический случай лечения осложненной ямки ДЗН с применением комбинированной техники витреоретинальной хирургии. Пациентке было проведено три хирургических вмешательства. Первая операция: витрэктомия с контрастированием стекловидного тела триамциналоном («Кеналог») и удалением задней гиалоидной мембраны; прокрашивание ВПМ трипановым синим; формирование лоскута ВПМ основанием к ДЗН; заполнение ЯДЗН обогащенной тромбоцитами аутоплазмой; покрытие ДЗН инвертированным лоскутом ВПМ; частичная тампонада стекловидной камеры глаза ПФОЖ. Вторая операция: удаление ПФОЖ; прокрашивание ВМП трипановым синим; заполнение ЯДЗН обогащенной тромбоцитами аутоплазмой; введение дистального края лоскута ВПМ непосредственно в ЯДЗН; покрытие ДЗН проксимальным краем инвертированного лоскута ВПМ; воздушная тампонада СКГ с заменой на силиконовое масло. Третья операция: удаление силиконового масла из СКГ с заменой на BSS. Реализованный комбинированный подход позволил достичь хорошего анатомического результата и сохранить остроту зрения 0,5. Однако, по мнению авторов, метод является дискутабельным из-за своей травматичности, но в данном случае он был аргументирован отсутствием однозначных представлений о патогенезе осложненной ЯДЗН; недостаточной эффективностью ранее проведенного лечения и первой выполненной операции; высокой остротой зрения при ее отрицательной динамике; молодым возрастом пациентки.
Во время сессии «Особенности тактики и техники витреоретинальной хирургии у детей» были представлены доклады, в которых речь шла о хориоретинальных признаках TORCH-инфекций в неонатальном периоде (Э.И. Сайдашева, С.В. Буяновская, Ф.В. Ковшов — Санкт-Петербург), о применении флюоресцентной ангиографии при хирургическом лечении задней формы первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (И.Г. Трифаненкова, А.В. Терещенко, М.А. Плахотний, О.С. Куликов — Калуга), был представлен многофакторный анализ сосудистых сетей при ретинопатии недоношенных (М.А. Ковалевская, О.А. Перерва — Воронеж). В докладе «Ультразвуковая биомикроскопия для определения объема витреальной хирургии в лечении IV активной стадии ретинопатии недоношенных» (А.В. Терещенко, И.Г. Трифаненкова, Н.Н. Юдина, М.С. Терещенкова, Е.В. Ерохина, Д.К. Соловьев — Калуга) авторы пришли к заключению, что дифференциальный подход к тактике хирургического лечения по данным диагностического обследования позволяет добиться стабилизации патологического процесса даже при далеко зашедших стадиях РН. Ультразвуковая биомикроскопия расширяет данные комплексного офтальмологического обследования, что позволяет использовать ее в качестве дополнительного инструмента при определении тактики лечения РН в совокупности с данными других объективных исследований.
В качестве практических рекомендаций авторами было отмечено, что лазерное лечение III активной стадии РН и задней агрессивной РН является эффективным только при своевременном проведении ЛКС в сроки не позднее 34-35 недель ПКВ. При тяжелом течении III активной стадии РН и задней агрессивной РН с наличием выраженной фиброваскулярной пролиферации, когда лазеркоагуляция сетчатки не была проведена в оптимальные сроки, патологический процесс продолжает прогрессировать с развитием далеко зашедших стадий. В таких случаях следует проводить раннюю первичную витрэктомию для стабилизации патологического процесса и предотвращения развития отслойки сетчатки.
С докладом «Посттромботическая ретинопатия подростка, обусловленная тромбоцитозом, JAK2 V617F позитивным миелопролиферативным заболеванием» выступила Н.В. Кузнецова (Москва). Докладчик описала клинический случай посттромботической ретинопатии у пациента 16-ти лет. Хронические миелопролиферативные заболевания представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. МПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками терминальной дифференцировки и сопровождаются изменением показателей периферической крови. Клиническая картина: бессистемное начало в 30-50%; субфебрилитет; потеря массы тела; повышенная потливость; кожный зуд после горячих процедур; микрососудистые осложнения; вазомоторные симптомы: головная боль, преходящие нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки (инсульт головного мозга). При подозрении на эссенциальную тромбоцитемию необходимо выполнить: клинический анализ крови; исследование лейкоцитов периферической крови методом полимерной цепной реакции для выявления мутации JAK2 V617F; гистологическое исследование биоптата костного мозга; для уточнения размера селезенки применяются визуализирующие методики. В качестве лечения применяется гидроксимочевина; интерферон альфа; анагрелид; JAK2-ингибиторы. Лечебная стратегия при эссенциальной тромбоцитемии представляет собой сложный баланс между профилактикой кровотечения и тромботическими осложнениями.
А.Ю. Расческов (Казань) выступил с докладом на тему «Ранибизумаб при монотерапии и комбинированной хирургии активной прогрессирующей РН». По результатам проведенных исследований авторы пришли к выводу о том, что ИВ-инъекции ранибизумаба дают положительный эффект в лечении РН; ранняя ЛКС остается «золотым стандартом» лечения РН соответствующих стадий; комбинированная хирургия ЗАР пока более предпочтительна; неонатальный скрининг группы риска и мониторинг РН с улучшением параметров выхаживания и своевременной ЛКС является залогом эффективного ведения РН.
Редкий случай гельминтозного хориоретинита у ребенка был представлен от группы авторов Г.В. Архиповым (Иркутск). Гельминтозы в структуре инфекционных заболеваний человека занимают 3 место. Поражения глаз часто вызывают токсокары и диффилярии, в редких случаях — аскариды, цистицерки и эхинококки. Гельминты могут проникать в переднюю камеру глаза, в стекловидное тело, сетчатку и хориоидею, а также в периорбитальные ткани. Гибель паразита сопровождается выраженными токсико-аллергическими реакциями с развитием тяжелого переднего увеита, хориоретинита, витреита и экссудативной отслойки сетчатки, которые приводят к необратимым структурным и функциональным нарушениям глаза. Авторы представили редкий клинический случай гельминтозного хориоретинита у ребенка. Фронтальные сканы сетчатки, выполненные с учетом кривизны заднего полюса глаза, позволили получить представление о точной локализации патологического очага и его характерной формы. При изучении формы очага идентифицировано инкапсулированное тело паразита. Представленные материалы демонстрируют возможность внутриглазной инвазии аскариды с развитием клинической картины хориоретинита.
В процессе диагностики была показана высокая эффективность анализа фронтальных сканов, полученных в режиме ОКТ-ангио в обнаружении гельминта в глазу. По мнению авторов, данный случай имеет профессиональный интерес для офтальмологов в отношении их настороженности к рассматриваемой проблеме и раскрывает новые диагностические возможности постановки этиологического диагноза при воспалительных заболеваниях заднего сегмента глаза.
Доклад на тему «Лечение онкологического пациента с цитомегаловирусным ретинитом» от группы авторов представил Б.С. Першин (Москва). Авторами был разработан протокол ЦМВ ретинита, который заключается в том, что с момента трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток до иммунореконституции должен проводиться офтальмологический скрининг, включающий офтальмоскопию и ФАГ глазного дна. При обнаружении характерных очагов проводится интравитреальное введение противовирусных препаратов под контролем полимеразной цепной реакции до полного регресса очагов и уничтожения вирусов во внутриглазной жидкости. (Доклад Б.С. Першина «Лечение онкологического пациента с цитомегаловирусным ретинитом» будет опубликован в полном объеме в следующем номере газеты).
М.Г. Рабаданова (Москва) от группы авторов рассказала о клиническом случае в докладе «Развитие двустороннего эпиретинального фиброза у пациента с осложненной миопией». Завершил работу сессии М.А. Шарохин (Новосибирск), выступивший с докладом «Клинико-функциональные результаты лечения детей с ретинопатией недоношенных в рубцовой фазе заболевания». Автор отметил, что функциональные результаты лечения в отдаленных периодах наблюдения зависят от остаточных изменений РН (наличие аваскулярных зон, пролиферативных изменений, эктопии макулы, зон лазеркоагуляции сетчатки), а также от наличия сопутствующих рефракционных и глазодвигательных нарушений. Своевременность лазерного лечения в активной фазе РН, коррекция аметропий, плеопто-ортоптическое и хирургическое лечение косоглазия в рубцовом периоде позволяют развить и сохранить зрительные функции у значительного числа пациентов с РН.
Репортаж подготовил Сергей Тумар
Фотографии Сергея Тумара
Страницы: 1 2
