Ежегодно в марте по инициативе Мировой Глаукомной Ассоциации (IGS) проводится неделя, посвященная борьбе с глаукомой. Различные конгрессы, симпозиумы и конференции охватывают все регионы земного шара.
15-17 марта 2018 г. в Милане состоялся конгресс Итальянской Ассоциации по изучению глаукомы (AISG), которое является подразделением Европейского глаукомного общества (EGS). В мероприятии, которое проходило в течение трех дней, приняли участие более тысячи офтальмологов Европы. В этом году доклады по диагностике, медикаментозному лечению и хирургии были представлены ведущими специалистами из США, Великобритании и других европейских стран.
Первый день работы конференции был посвящен проблемам диагностики и патогенеза глаукомы.
С пленарным докладом о новых фенотипах глаукомы выступил известный профессор J. Caprioli (США). Его выступление было посвящено патогенезу глаукомы и лечению, направленному на восстановление ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), находящихся в состоянии парабиоза. Профессор Caprioli подчеркнул, что гибели ГКС предшествуют этапы функциональных и метаболических расстройств со стороны аксонов, следовательно, существует «терапевтическое окно», позволяющее восстановить зрительные функции. В качестве иллюстрации он привел пример пациента, у которого в течение 10 лет после трабекулэктомии шло постепенное восстановление полей зрения на фоне нормализованного ВГД.
Во втором докладе Caprioli остановился на двух фенотипах глаукомных больных. Первый — связан с патологией решетчатой мембраны склеры (РМС). Уже давно известно, что первоначальная область повреждения аксонов зрительного нерва — это именно РМС. И хотя она, как правило, хорошо видна при офтальмоскопии, ее точная оценка возможна только с применением методов визуализации. Благодаря внедрению SD-OCT появилась возможность получать изображения, расположенные на большой глубине (ОКТ с увеличенной глубиной сканирования, EDI-OCT), и таким образом визуализировать переднюю поверхность РМС, оценивать ее в трех измерениях (3D), а также измерять ее толщину. Оказалось, что переднюю поверхность РМС измерить легче, чем заднюю и что заднее смещение ее поверхности, которое, как уже давно известно, происходит при глаукоме, может быть измерено методом ОКТ. Это создает серьезную базу для будущих in vivo исследований и может служить важным методом диагностики глаукомы и оценки ее прогрессирования.
Докладчик подчеркнул, что в ряде случаев передняя поверхность мембраны при глаукоме смещается не только назад, но и кпереди. Особенно это было заметно у пожилых пациентов при длительном наблюдении, что авторы объяснили повышением жесткости мембраны и другими процессами ремоделирования коллагена. С учетом всех изложенных выше фактов, а также данных, полученных в эксперименте на приматах, о том, что деформация решетчатой мембраны предшествует истончению RNFL при глаукоме, остается открытым вопрос, насколько исследование РМС методом ОКТ перспективно в ранней диагностике глаукомы.
Особое внимание Caprioli уделил фокальным дефектам решетчатой мембраны, подчеркнув их связь с дефектами полей зрения и зон истончения СНВС. Он также обратил внимание на недавние исследования, в которых было показано, что эти дефекты соответствуют участкам гипоперфузии решетчатой мембраны и локальным геморрагиям ДЗН.
Таким образом, новый глаукомный фенотип, как его охарактеризовал докладчик, — не что иное, как «слабая решетчатая мембрана склеры», что очень созвучно известной в нашей стране теории профессора В.В. Волкова, сформулированной им более 30 лет назад, так называемой «мембрандистрофической теории» (примеч. Н.И. Курышевой).
Другим фенотипом, по мнению Caprioli, является нестабильное кровообращение в ДЗН, являющееся следствием артериальной гипотензии и вазоспазма. Докладчик привел несколько клинических примеров, в ответ на что профессор К. Traverzo (Италия) возразил, что данный фенотип описан профессором Flammer и недавно получил название «синдром Фламмера», с чем согласился докладчик.
В серии докладов, посвященных диагностике глаукомы, акцент был сделан на исследовании функциональных расстройств при глаукоме. В докладах G. Milano, E. Campos (Италия) была подчеркнута важность исследования визоконтрастной чувствительности сетчатки как наиболее раннего метода исследования глаукомы.
Большой интерес вызвал доклад V. Porciatti (Италия), посвященный электроретинографии (ЭРГ). Докладчик обосновал теорию дисфункции ганглиозных клеток сетчатки и показал перспективность в ранней диагностике глаукомы. В дискуссии, которую вызвал этот доклад, многие выступающие подчеркивали, что ЭРГ дает информацию о тотальном снижении световой чувствительности сетчатки, в отличие от стандартной автоматизированной периметрии (САП), которая позволяет локализовать участки дефектов поля зрения, соответствующие конкретным структурным выпадениям. Таким образом, был сделан вывод от том, что для наблюдения в динамике все-таки именно САП является более перспективным методом, в то время как ЭРГ имеет свою нишу в ранней диагностике глаукомы.
Почетным гостем на конференции был автор современных периметрических программ A. Heijl (Швеция), который остановился на ошибках периметрии, подчеркнув важную роль ложно-положительных ответов, которые искажают результаты исследования. Другой ошибкой является неправильное положение очковой оправы. Автор обратил внимание на слияние двух скотом в виде назальной ступеньки (верхней и нижней), что дает ошибочное представление о «переходе» дефектов через горизонтальный меридиан и заставляет усомниться в глаукомном характере поражения полей зрения. Однако PSD позволяет обнаружить асимметрию дефектов.
В дискуссии подчеркивалась важность качественного исследования полей зрения. Именно этот метод наиболее коррелирует с качеством жизни больных глаукомой, а потому он взят за основу в многоцентровом исследовании в Европе, которое стартовало недавно и посвящено исследованию качества жизни больных глаукомой.
В докладе A. Heijl также остановился на важности нового протокола исследования «Sita faster», который позволит сократить время проведения периметрии до 1,5 минут, что очень важно для пожилых людей со сниженным зрением. В дискуссии подчеркивалось, что, помимо этого протокола, необходим также протокол для исследования периферического зрения, поскольку в ряде случаев глаукома «начинается» именно с периферии. Еще одно важное замечание (профессор Quaranto) — разработка специальных протоколов для продвинутых стадий глаукомы.
Этот комментарий оказался созвучным следующему докладу, который сделал профессор A. Coleman (США). Он был посвящен периметрии в далеко зашедшей стадии глаукомы. Докладчик подчеркнул важность использования программы для исследования центрального зрения (10-2) с большим стимулом. Многие из слушателей отмечали важность использования трэккинга при периметрии, что позволило бы преодолеть проблемы с центральной фиксацией, что так свойственно больным с продвинутыми стадиями заболевания. Важно отметить, что новый периметр Compass имеет в своем оснащении данную программу. Кроме того, он позволяет одновременно визуализировать сетчатку и ДЗН и локализовать на проекции глазного дна выявленные дефекты поля зрения. Важно, что данный метод периметрии позволяет также сразу определить стадию глаукомы, которая в данном приборе основана на классификации профессора Brussini.
В своем следующем докладе A. Heijl остановился на программах, позволяющих исследовать динамику процесса. Он подчеркнул, что программа event analysis, которая успешно применялась и применяется в многоцентровых исследованиях, удобна и корректна именно для этих целей, однако в клинической практике наиболее важна программа trend analysis. Именно она позволяет выявить скорость прогрессирования глаукомы и определить прогноз в конкретном случае. Докладчик подчеркнул, что этот прогноз может быть сделан, как правило, при наличии пяти исследований. В дискуссии, однако, обсуждался вопрос о том, что в 30% случаев этот прогноз может измениться. Как правило, это связано с успешно проводимой терапией.
Много внимания на конференции уделялось хирургическому лечению глаукомы.
Так, в докладе K. Barton (Великобритания) речь шла о новом виде дренажной хирургии — имплантации дренажа XEN, который пришел на смену известному ExPress. Докладчик показал видеозапись операции, прокомментировав каждый ее этап. Он особо подчеркнул важность многих деталей — необходимость применения цитостатиков с введением их как можно дальше от лимба, профилактики обтурации дренажа кровью или тканью радужной оболочки. Он также остановился на особенностях послеоперационного ведения больных и возможности регулирования положения дренажа, который виден под слизистой оболочкой глаза. В настоящее время еще мало отдаленных наблюдений подобной операции. Первые результаты — в один год — показали ее эффективность: снижение ВГД до 11 мм рт.ст. без применения местных гипотензивных препаратов.
Большой интерес вызвал доклад профессора L. Levin (Канада), который рассказал о новых путях введения лекарственных препаратов при глаукоме. Докладчик подчеркнул, что в перспективе — это в основном импланты, которые будут вводиться в полость стекловидного тела, постепенно высвобождая лекарственный препарат, причем не только гипотензивный, но и нейропротекторный. Ярким примером является использование CNTF-фактора роста нерва, который проходит уже вторую фазу клинических испытаний. Но еще более перспективным является применение так называемых «Smart Implants», которые будут высвобождать нейропротектор (например, стволовые клетки тогда, когда с сетчатки будут получены сигналы об ускоренном апоптозе ганглиозных клеток). Иными словами, лечение будет происходить только в тех случаях, когда будет существовать реальная угроза прогрессирования заболевания.
Вручение дипломов AISG. Слева направо: профессор A. Harris (США), президент AISG, профессор S. Miglior (Италия) и профессор Н.И. Курышева
О новых препаратах в лечении глаукомы рассказал профессор C. Nucci (Италия), который сделал акцент на ингибиторах Rho-киназ, препаратах на основе оксида азота и комбинированных формах аналогов простагландинов с бета- блокаторами.
Большое внимание на конференции было уделено нейропротекторному лечению, особенно на основе цитиколина. Результаты многоцентровых исследований в Италии по использованию этого препарата насчитывают 10 лет, и они убедительно свидетельствуют о его высокой эффективности. В дискуссии о том, как рано надо начинать это лечение, Nucci подчеркнул, что как можно раньше: «...при PSD больше 10,0 dB уже значительная часть нервной ткани подверглась глиозу, следовательно, объект лечения уже утрачен».
В серии докладов, посвященных псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ), A. Konstas (Греция) подчеркнул, что эту форму глаукомы трудно лечить как каплями, так и путем хирургической операции. Он убедительно настаивал на необходимости раннего проведения селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), причем более низкими дозами, чем при обычной ПОУГ. Повторять СЛТ при ПЭГ необходимо столько раз, сколько это потребуется, в сочетании с местными гипотензивными препаратами и их фиксированными комбинациями, для максимально возможного снижения ВГД. Профессор Miglior (Италия), напротив, убеждал слушателей в необходимости раннего удаления хрусталика как наиболее эффективного метода снижения офтальмотонуса при ПЭГ. Данный тезис вызвал дискуссию, поскольку факоэмульсификация катаракты требует расширения зрачка и сопряжена с тем или иным риском воспаления и повышения ВГД. Таким образом, данный вопрос все еще остается открытым.
От Российской Федерации на конференции выступила профессор Н.И. Курышева. В своем первом докладе она остановилась на особенностях структурно-функцио-нальных и циркуляторных показателей в процессе развития заболевания. Во втором докладе профессор Н.И. Курышева впервые представила новый алгоритм лечения наиболее тяжелой формы глаукомы, приводящей к необратимой слепоте — закрытоугольной.
Доклад вызвал большой интерес аудитории. В завершение конгресса профессор Курышева была удостоена высокого звания почетного члена AISG.
Репортаж подготовила профессор Н.И. Курышева
