К.м.н. К.К. Шефер (Санкт-Петербург)
К.м.н. К.К. Шефер (Санкт-Петербург) сделала доклад на тему «Оптимизация выявления пациентов с НДС в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи населению». Автор подчеркнула, что диагноз НДС требует междисциплинарного подхода в диагностике. Верификация базируется на данных рутинных, специализированных инструментальных и молекулярно-генетических методах с учетом анамнестических данных.
Проблемы, связанные с комплексной диагностикой НДС: пациенты с НДС в основном сосредоточены на приеме офтальмолога; загруженность специалистов первичного звена и недостаточная информированность по проблеме НДС; недостаточное оснащение необходимым оборудованием (аппаратура для проведения ЭФИ, ОКТ, регистрации аутофлюоресценции и т.д.); отсутствие специалистов, способных провести функциональную диагностику НДС; сложности в верификации диагноза и анализа данных клинического дообследования пациентов с НДС с целью ранней диагностики заболевания; недостаток у врачей-офтальмологов знаний по генетике и связанных с ней заболеваний, в т.ч. офтальмологических; отсутствие отработанного механизма маршрутизации пациентов к генетикам для верификации диагноза; низкая информированность врачей-генетиков о данном виде патологии и редкое обращение к ним пациентов офтальмологического профиля; проблемы материально-технической базы региональных медико-генетических центров.
Задачи на разных этапах маршрутизации пациента с НДС. Первый уровень оказания МП: врач общей практики, врач-педиатр – заподозрить проблему со зрением у пациента; офтальмолог первичного звена – провести первичную диагностику и заподозрить НДС у пациента. Второй уровень оказания МП: ГДЦ, региональные больницы – провести инструментальную диагностику и подтвердить НДС на основании дополнительных исследований, провести консультирование у смежных специалистов для исключения синдромальных пациентов. Третий уровень оказания МП: региональный центр экспертизы НДС: при необходимости дообследование (ОКТ, ЭФИ, АФ и др.), подтверждение соответствия пациентов всем критериям включения (исключения) в программу генетической диагностики целевых пациентов для прохождения молекулярно-генетического обследования.
Д.м.н. Л.В. Коголева
Д.м.н. Л.В. Коголева (Москва) от группы авторов представила доклад «Результаты генной терапии наследственных дистрофий сетчатки у детей». Наследственные заболевания глаз (НЗГ) – заболевания органа зрения, развитие которых связано с различными дефектами и нарушением в наследственном аппарате клеток. Всего известно около 6 тысяч НЗГ. Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) – группа генетически гетерогенных болезней сетчатки, характеризующихся прогрессирующей потерей функции фоторецепторов и приводящих к инвалидности по зрению в раннем возрасте. Идентифицировано более 250 генов.
В апреле 2022 г. в РФ зарегистрирован препарат «Воретиген непарвовек», позволяющий проводить генозаместительную терапию пациентам с биаллельной мутацией в гене RPE65 для лечения амавроза Лебера и пигментного ретинита 20 типа. Субретинальная инъекция выполняется под наркозом после витрэктомии однократно в течение жизни. Процедура введения препарата в каждый глаз выполняется в различные дни с небольшим интервалом, но не менее 6 дней. Инъекция препарата должна проводиться специалистом высокой квалификации.
Далее автор остановилась на результатах лечения 6 детей (1 мальчик и 5 девочек) с диагнозом «амавроз Лебера 2 типа». Возраст на момент лечения 5-15 лет; основная жалоба – никталопия. Срок наблюдения составил 6-12 месяцев.
Оценка эффективности лечения проводилась по результатам исследований до и после операции. Применялись кинетическая периметрия, электроретинограмма, микропериметрия, ОКТ+фоторегистрация, офтальмоскопия, определялась МКОЗ, а также проводилась оценка субъективных ощущений пациента/родителей.
В большинстве случаев острота зрения осталась прежней; у одного ребенка на одном глазу произошло снижение ОЗ; у 5 детей (10 глаз) в срок от 1-12 мес. после лечения отмечено устойчивое расширение периферических полей зрения; через 1 мес. отмечено устойчивое повышение средней и максимальной световой чувствительности; у 4 детей (8 глаз) в сроке 1-12 мес. по данным электроретинограммы отмечено появление электрической активности сетчатки, у 1 ребенка (2 глаза) показатели ЭРГ стабильные, у 1 ребенка нерегистрируемая ЭРГ сохраняется в течение 6 мес.; по данным ОКТ показатели толщины сетчатки не изменились; все пациенты отмечали субъективное улучшение зрительных функций, в т.ч. цветоощущения, ориентации в пространстве, контрастной чувствительности.
Были также отмечены нежелательные явления: воспаление глаза (эписклерит) – 1 глаз; транзиторное повышение ВГД – 4 глаза, в том числе 2 глаза – стойкая офтальмогипертензия (1,5 мес.); распространенная хориоретинальная дистрофия (выявлена через 3-6 мес. после введения) – 8 глаз; атрофия хориоретинальная в месте введения – 7 глаз; локальное помутнение задней капсулы хрусталика – 1 глаз.
Подводя итог докладу, д.м.н. Л.В. Коголева отметила, что применение генозаместительной терапии у таргетных пациентов с подтвержденным диагнозом наследственных дистрофий сетчатки, связанных с биаллельными мутациями в гене RPE65, сопровождалось достижением клинически значимого результата у всех пациентов. Первый опыт применения в России в когорте детей согласуется с результатами зарубежных центров и проведенных клинических исследований. Для оценки долгосрочных результатов терапии необходим последующий мониторинг, в структуре мониторинга необходимо тщательное регулярное наблюдение с проведением комплексной клинической оценки. В основе дальнейшего успешного внедрения генозаместительной терапии у данной категории пациентов лежит междисциплинарный подход и безотлагательное проведение терапии.
К.м.н. А.И. Колесник
От группы авторов к.м.н. А.И. Колесник (Москва) представил первые результаты хирургического лечения наследственных дистрофий сетчатки, вызванных биаллельными мутациями в гене RPE65, препаратом воретиген непарвовек в МНТК «Микрохирургия глаза». Механизм действия препарата заключается в доставке нормальной копии гена RPE65 непосредственно в ПЭС, что приводит к восстановлению производства белка, преобразующего свет в электрический сигнал в сетчатке. Особенности лечения: необходимо достаточное количество жизнеспособных клеток сетчатки, определенных путем измерения толщины сетчатки с применением ОКТ (более 100 мкм в пределах заднего полюса) и/или офтальмоскопии, фотографии глазного дна и осмотра; либо участок сетчатки размером более 3 дисков зрительного нерва без атрофии или пигментной дегенерации в пределах заднего полюса; либо сохранные участки поля зрения в пределах 30º от точки фиксации.
Процедура введения препарата в каждый глаз выполняется в различные дни с интервалом не менее 6 суток; проводится 25G трехпортовая витрэктомия с инициацией ЗОСТ, удалением ЭРМ (при наличии); проводится выбор места для введения препарата; далее следует медленное введение 0,3 мл препарата субретинально путем вдавливания нейросенсорного слоя сетчатки с образованием пузыря; тампонада витреальной полости воздухом. Основная сложность, по мнению автора заключается в индукции ЗОСТ без применения красителей. Важное значение имеет острота зрения на момент операции.
Пролечено 7 пациентов (14 глаз); возраст 4-17 лет. Послеоперационное наблюдение указывает на отсутствие отрицательной динамики ОЗ, отсутствие изменений толщины сетчатки по данным ОКТ.
Промежуточные результаты: в послеоперационный период происходит значительное расширение полей зрения; отмечено улучшение темновой адаптации через 1 месяц после операции, улучшение цветоощущения; отмечается стабильное состояние или увеличение МКОЗ через 3 месяца после операции; у пациентов улучшилась ОЗ как в мезопических, так и в фотопических условиях; отмечается незначительное повышение a, b волн ЭРГ; отмечено уменьшение нистагма.
К.м.н. Е.К. Педанова
Завершила работу симпозиума к.м.н. Е.К. Педанова (Москва), выступившая с докладом на тему «Перспективы применения генной терапии при наследственных дистрофиях сетчатки». Генная терапия представляет собой медицинское вмешательство, основанное на модификации генетического материала живых клеток. Клетки могут быть модифицированы in vivo непосредственно в организме (внедрение вектора с нужным геном в непосредственной близости от органа. Метод применяется при нервно-мышечных расстройствах, наследственных дистрофиях сетчатки. Клетки могут быть модифицированы ex vivo для последующего введения человеку. Метод применяется при иммунологических, метаболических, онкологических заболеваниях.
Для реализации генной терапии при НДС воздействие может осуществляться на все этапы экспрессии гена: транскрипцию (синтез РНК с ДНК), созревание предварительной мРНК в мРНК (сплайсинг), трансляцию (считывание кода с РНК и синтез белка на рибосомах с помощью тРНК). Возможно приложение на разные клеточные структуры и молекулы. НДС – генетически гетерогенная группа заболеваний. НДС вызываются мутациями более 300 генов.
На сегодняшний день ведутся более 50 клинических исследований по генной терапии при НДС. На фазе III находятся 3 КИ. Зарегистрирован препарат воретиген непарвовек при мутациях в гене RPE65. Важным фактором в разработке новых подходов для генной терапии является тип наследования. НДС в 70% имеет аутосомно-рецессивный тип, в 25% ‒ аутосомно-доминантный, в 5% ‒ Х-сцепленный и митохондриальный.
Техника генной терапии зависит от типа заболевания. При рецессивном типе заболевания применяется техника замещения гена, при доминантном – инактивация/супрессия, редактирование гена/CRISPR, при генонеспецифичном типе – нейромодуляция (оптогенетика).
Замещение гена подходит для аутосомно-рецессивных моногенных заболеваний. Восстановление и сохранение зрительной функции происходит путем введения здоровой копии пораженного гена, кодирующей белок, в клетку – мишень сетчатки. Введение экзогенной ДНК в ядро клетки при помощи вектора, ДНК транскрибируется в информационную РНК (мРНК), которая затем транслируется в терапевтический белок, способный заменить больной белок.
Векторы для переноса гена. Вирусные: аденовирус, аденоассоциированный вирус, лентивирус, вирус простого герпеса (ВПГ), ретровирус. Невирусные: наночастицы – имеют гораздо более низкую эффективность доставки и экспрессии трансгена; липосомы – склонны к агрегации и увеличивают вероятность токсичности; «голая» ДНК – короткий период экспрессии.
При выборе или разработке вирусного вектора учитывают следующие характеристики вируса: емкость – длина ДНК целевого гена, который может быть помещен в вектор; селективность поглощения целевыми для данной терапии клетками и отсутствие экспрессии в тканях, где получаемый белок может вызвать токсичность; продолжительность экспрессии гена; иммуногенность; простота производства; возможность интеграции в геном; вероятность наличия у пациента антител против этого вектора в случае, если организм ранее встречался с подобным вирусом. С учетом барьера ВПН и НПМ для вектора и повышенную иммуногенность в витреальной полости проводится субретинальное введение. Наиболее оптимальным сочетанием всех факторов соответствует аденоассоциированный вирус, используемый в единственном разрешенном препарате и практически во всех клинических исследованиях и разработках.
На сегодняшний день продолжается исследование PERCEIVE, направленное на изучение долгосрочной безопасности и эффективности RPE65 генной терапии в реальной клинической практике. В исследование включены 106 пациентов из 15 стран.
На фазе III клинических испытаний находится два препарата: AAV5-RPGR (Botaretigene Sparoparvovec) при Х-сцепленном ПР и AAV2-REP1 (Timrepigene Emparvovec) при хориодермии.
Преимущества генозаместительной терапии с аденоассоциированным вектором AAV: отсутствие патогенности, низкая иммуногенность, способность трансдуцировать неделящиеся клетки, поддержание устойчивых уровней экспрессии терапевтического гена. Недостатки: ограниченная упаковочная способность, исключающая их способность нести гены размером более 4,8 kb.
Перспективы: дублирование AAV – увеличение емкости за счет двойных (тройных) AAV векторов, что позволяет вмещать ген до 10 kb (разделенный на 2 части) или дополнительной нести регуляторные элементы, например, систему Cas9; генозаместительная терапия с вектором Лентивирус позволяет нести ген размером до 15 kb, однако существует возможность интеграции в геном клетки, вероятность онкогенеза.
Редактирование генома/инструмент CRISPR/Cas9. Методика позволяет вносить изменения в геном любого организма с помощью трех основных молекул: нуклеазы Cas9, ответственной за расщепление двухцепочечной ДНК; направляющей РНК, нацеливающей комплекс на нужную негенетическую последовательность, и матричной ДНК, используемой для репарации геномной ДНК. Методика применяется при необходимости заглушения или редактирования гена, подходит для аутосомно-доминантных заболеваний, подходит для больших генов, обеспечивает постоянную коррекцию. Однако главные опасения вызывает риск неспецифического редактирования, способного привести к нежелательным мутациям, и стабильность генома в целом, что потенциально может привести к канцерогенезу.
Редактирование РНК/антисмысловые олигонуклеотиды (АСО). Принцип антисмысловых технологий – ингибирование нежелательной экспрессии генов путем блокирования активности мРНК; не воздействуют на ДНК. АСО представляют собой молекулы РНК, которые могут быть доставлены в виде «голых» олигонуклеотидов, не требуется вектор; имеют маленький размер, могут быть введены интравитреально; действуют определенный период времени, требуют повторной инъекции; могут воздействовать на большие гены; подходят для аутосомно-доминантных заболеваний.
Оптогенетическая терапия. Методика заключается в экспрессии трансгенов, кодирующих светочувствительные белки в сохранившиеся светонечувствительные клетки сетчатки (биполярные, ганглиозные), чтобы сделать их непосредственно чувствительными к свету, если уже произошла гибель собственных фоторецепторов, что позволяет в некоторой степени восстановить «зрительную чувствительность».
Подводя итог, к.м.н. Е.К. Педанова отметила следующее. Эволюция генной терапии преодолела множество барьеров на пути от достижений фундаментальной науки к клиническим разработкам. Генная терапия показала относительную безопасность в многочисленных КИ, хотя и с различными результатами. На сегодняшний день имеется только один зарегистрированный препарат воретиген непарвовек (Лукстурна) для лечения НДС с мутациями в гене RPE65, однако количество продолжающихся КИ увеличивается. Далеко не все КИ доходят до III фазы ввиду как недоказательности ожиданий функциональной активности, так и вследствие экономической неоправданности. Продолжаются поиски новых векторов, направленных на увеличение емкости переносимых генов, обладающих наименьшими побочными эффектами, и новых путей введения препаратов. Перспективы заключаются в применении новых технологий редактирования генома (CRISPR/Cas9) и редактирования РНК (антисмысловые олигонуклеотиды).
Материал подготовил Сергей Тумар
Страницы: 1 2
