IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
16-17 февраля, г. Москва
Научный организатор – ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Основные направления работы конференции:
— фундаментальные исследование патогенеза глаукомы;
— современные методы мультимодальной диагностики, имеющие высокую доказательную базу;
— рациональная терапия глаукомы и рекомендации поликлиническим врачам по медикаментозному ведению пациентов с глаукомой на этапах пред- и послеоперационного сопровождения;
— хирургическая техника выполнения малоинвазивных антиглаукомных вмешательств;
— лазерные, в т.ч. микроимпульсные, технологии лечения глаукомы, сравнительный анализ эффективности;
— особенности диагностики и лечения пациентов с глаукомой и коморбидной патологией и др.
Академик РАН М.И. Воевода
С докладом «Актуальные проблемы генетики глаукомы» выступил академик РАН М.И. Воевода (Москва). Генетика становится неотъемлемым элементом трансляции фундаментальных знаний в практическую медицину. Исследователи изучают возможность предсказания на самом раннем этапе жизни человека развития различных заболеваний, особенно имеющих тяжелые последствия в биологическом и социальном плане. К таким заболеваниям относится глаукома.
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – хроническое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки, приводящее, в конечном итоге, к потере зрения. Глаукома – возрастзависимое заболевание, точная этиология заболевания неизвестна. Для ПОУГ характерно хроническое повышение внутриглазного давления.
Генетика ПОУГ состоит из двух компонентов: менделевский компонент, когда заболевание обусловлено грубыми изменениями структуры одного гена ‒ в 5% случаев ПОУГ имеет моногенную форму; в 95% случаев глаукома имеет полигенную, мультифакториальную природу, обусловленную взаимодействием значительного числа генов с факторами внешней среды.
Идентифицированные генетические маркеры ПОУГ с менделевским типом наследования: MYOC, OPTN, WDR36, на поломки которых приходится подавляющая часть моногенной формы глаукомы. MYOC вовлечен в регуляцию оттока ВГЖ, нормальное развитие и функционирование глаза; OPTN – нормальное развитие и функционирование глаза; WDR36 – нормальное развитие и функционирование глаза, мозга, кишечника, участвует в активации р53-зависимого апоптоза.
Существует несколько гипотез влияния мутации в гене MYOC и продукции измененного белка миоцилина на патогенез глаукомы: аномалии, приводящие к нарушению скручивания миоцилина» сверхэкспрессия белка; коагрегация с glucose-regulated protein; нарушение гомеостаза внеклеточного матрикса, вызванное измененным миоцилином; окислительный стресс эндопразматической сети и активация интерлейкина-1/ядерного фактора каппа В; нестабильность клетки, вызванные конформационными нарушениями, обусловленными мутантным миоцилином.
Доказанным локусом развития врожденной ПОУГ является ген CYP1B1. Авторами было проведено исследование 28 случаев врожденной ПОУГ и 8 случаев ювенильной ПОУГ в сравнении с контрольной группой, куда входили здоровые люди и больные глаукомой, заболевшие в зрелом возрасте. Было обнаружено 2 варианта аминокислотной замены и 1 вариант делеции; эти варианты не обнаружены у взрослых с ПОУГ и у здоровых людей. Частота мутаций в группе пациентов с врожденной ОУГ составила 10,7%. Всего в мире с 2011 по 2020 год описан 1621 пациент с врожденной глаукомой и мутациями в гене CYP1B1, при этом в Азии – более 60% и 17,8% ‒ в Европе.
На мультифакториальную форму глаукомы приходится 95% случаев заболевания, развитие которого обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов. Большое значение имеет расовая принадлежность: у афроамериканцев риск развития глаукомы в 3 раза выше по сравнению с европеоидной расой; генетика: у первого поколения потомков больных ПОУГ риск развития заболевания до 9 раз выше; возраст: после 40 лет риск увеличивается с каждой декадой.
Текущие итоги исследования генетической архитектуры ПОУГ. Идентифицировано 20 генетических локусов, включающих: 14 локусов, обозначаемых GLC1A to GLC1N согласно HUGO Genome Nomenclature Committee, определяют развитие ювенильной ОУГ, остальные ассоциированы с ПОУГ взрослых. Только 3 гена непосредственно определяют развитие ПОУГ – MYOC, OPTN и WDR36, по номенклатуре GLC1A, GLC1E и GLC1G. Были идентифицированы редкие мутации в нейротрофине-4.
По мнению авторов, представляется полезным разделение идентифицированных локусов на хорошо известные, вызывающие глаукому, локусы с недоказанной ролью в качестве причины глаукомы и с непонятной ролью в патогенезе заболевания и локусы с низкой пенетрантностью, связанные с вероятностью развития болезни.
Значимость результатов молекулярно-генетических исследований для понимания патогенеза глаукомы. Последние исследования GWAS для ПОУГ и глаукомы нормального давления на европейских и азиатских популяциях идентифицировали локусы ABCA1, AFAP1, GMDS, PMM2, TGFBR3, FNDC3B, ARHGEF12, GAS7, FOXC1, ATXN2 и TXNRD2, доведя число значимо ассоциированных с заболеванием до 16. Несколько локусов были ассоциированы в обеих расовых группах. Идентифицированные маркеры являются распространенными, и их ассоциация характеризуется в диапазоне от 1,4 до 1,17. Для некоторых маркеров ассоциация различается для эндофенотипов. Маркеры, ассоциированные с ПОУГ, относятся к генам, кодирующим белки, участвующие в различных биологических процессах, включая цитокиновый сигналинг, липидный метаболизм, биологию мембран, внеклеточный матрикс, метаболизм фукозы и маннозы, деление клеток и развитие глаза. Несколько метаболических путей особенно интересны. Взаимодействие между ABCA1, CAV1/CAV2 и ARHGEF12 могут влиять на метаболизм холестерина и липидов, что соответствует данным о том, что терапия статинами может быть протективной и в отношении глаукомы. Недавние исследования также установили важный вклад митохондрий в патогенез глаукомы.
Клиническая значимость генетического тестирования при ПОУГ с позиций доказательной медицины: молекулярно-генетический диагноз наследственной формы ПОУГ имеет клиническое значение при идентификации родственников носителей мутации (высокий риск, профессиональная ориентация, специализация диспансерного наблюдения); идентификация родственников, не имеющих мутации (снятие ограничений в профессиональной ориентации, обычный режим наблюдения).
Каскадный скрининг – тестирование на наличие мутации всех родственников пораженного пробанда: начинают накапливаться доказательства того, что ранняя диагностика и лечение MYOC-обусловленной ПОУГ в рамках каскадного скрининга дает клинически значимый эффект. При ретроспективном анализе параметры тяжести глаукомы были сравнены между двумя группами пациентов – носителей мутации в гене MYOC: пациентами, у которых мутация была идентифицирована при каскадном скрининге (после ее обнаружения у родственника), и пациентами, у которых мутация была идентифицирована в связи с проявлением заболевания. Клиническая группа имела значительно более высокий уровень ВГД, большее значение соотношения чаши и диска и более выраженное сужение полей зрения.
В заключение академик РАН М.И. Воевода отметил, что определять мутации в гене MYOC у пациентов с выраженной ПОУГ целесообразно при следующих условиях: молодой возраст начала заболевания, высокое максимальное ВГД, отягощенный семейный анамнез. Частота выявления мутаций в гене MYOC в этой группе составляет от 16% до 40%. Выявление мутации служит основанием для проведения каскадного скрининга.
Успех развития генетики в офтальмологии зависит, прежде всего, от офтальмологов и корректно собранного материала, а именно: корректного формирования когорт пациентов, формирования когорт групп риска, идентификации семейных форм, формирования групп с ранним и тяжелым течением заболевания.
Секция «Хирургическая техника выполнения малоинвазивных антиглаукомных вмешательств»
С докладом «Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы лиц молодого возраста» выступила от группы авторов профессор С.Ю. Анисимова (Москва). Нестойкий гипотензивный эффект медикаментозного снижения ВГД у пациентов молодого возраста и, как следствие, падение зрительных функций позволяет утверждать, что основным методом лечения является хирургическое вмешательство.
Автор обратила внимание на то, что хирургическое лечение глаукомы с применением методики непроникающей глубокой склерэктомии и трабекулэктомии с использованием ДКА «Ксенопласт» позволяет добиться длительного, стойкого гипотензивного эффекта.
Профессор А.В. Золотарев (Самара)
«О повышении эффективности гипотензивной хирургии: новое лицо старого знакомого» — тема доклада от группы авторов, который представил профессор А.В. Золотарев (Самара). В настоящее время хирургия глаукомы без специализированной антифибротической медикаментозной поддержки малоэффективна. Сложный многокомпонентный процесс регулирования п/о фиброза требует применения нескольких высокоспецифичных таргентных молекулярно-биологических препаратов, однако существуют проблемы, связанные со сложностью, длительностью их применения и стоимостью. Более предпочтительными являются препараты комплексного действия (иммуносупрессанты, кортикостероиды), однако остаются вопросы, связанные со временем наступления и длительностью эффекта, а также со способами введения.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что весьма перспективным для стабилизации гипотензивного эффекта на данном этапе является применение суспензии триамцинолона, о чем свидетельствуют приведенные профессором А.В. Золотаревым клинические примеры. Однако необходимы дальнейшие более масштабные исследования.
Д.м.н. Д.И. Иванов (Екатеринбург)
Тема доклада д.м.н. Д.И. Иванова (Екатеринбург) – «Современные аспекты лечения закрытоугольной глаукомы (подходы, техника, результаты)». Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) – группа заболеваний, характеризующихся повышенным ВГД в результате механической блокады трабекулы корнем радужки. Блокада УПК может носить функциональный и органический характер.
При функциональной блокаде проводится лазерная иридотомия (+гониопластика), безопасный метод с эффективностью 95-97%. При органической блокаде методика неэффективна. Органическая блокада встречается после острых приступов ЗУГ, при хрусталиковом блоке и в глазах с плоской радужкой.
Принцип технологии вмешательства при органической блокаде: замена хрусталика вне зависимости от его прозрачности; механическое открытие угла с помощью вискоэластика, шпателя или пинцета (под гониоскопическим контролем); наложение швов на радужку, что обеспечивает правильную форму зрачка, при этом происходит натяжение в зоне угла.
В случаях далекозашедшей стадии замена хрусталика на ИОЛ, реконструкция УПК дополняются трабекулотомией; открытие угла также проводится под гониоскопическим контролем; трабекула вскрывается на участке 1,5-2 мм для устранения блока Шлеммова канала; на заключительном этапе происходит наложение швов на радужку.
Страницы: 1 2
