С докладом от группы авторов на тему «Чисто» лимбальная факовитрэктомия с задним капсулорексисом и имплантацией ИОЛ в лечении ПДР» выступил профессор Э.В. Бойко (Санкт-Петербург). Хирургия ПДР представляет собой сложную задачу и требует, с одной стороны, радикальности, с другой, — щадящих методик. Миниинвазивные технологии — витрэктомия и факоэмульсификация — предполагают быстроту, качество, минимальную травматичность. Главные принципы обеих технологий — «закрытый глаз» и бесшовность. Аргументы в пользу одномоментного вмешательства: уменьшение количества разрезов — более щадящая, менее травматичная хирургия; сокращение времени операции; уменьшение рисков, связанных с повреждением цилиарного тела и базального витреума (кровотечения, ППВР); нечувствительность к сужению зрачка, поддержание визуализации в рабочей области, возможность перейти на обычную витрэктомию. Аргументы против: ограничение объема хирургических манипуляций на макуле, на периферии глазного дна; сложности с системой визуализации; сложности в связи с деформацией роговицы; травма радужки. Эти недостатки могут быть устранены путем создания удлиненных инструментов, использования подходящих оптических систем. На сегодняшний день «чисто» роговичная факовитрэктомия с задним капсулорексисом и имплантацией ИОЛ может быть с успехом использована для лечения пока СЕЛЕКТИВНЫХ случаев ПДР, может успешно применяться не только при ПДР, но и в сочетании с катарактой, при внутриглазных инородных телах, в онкологии и т.д. Как отметил в заключение профессор Э.В. Бойко, необходимо работать над созданием специальных инструментов и усовершенствованием хирургических приемов.
«Возможности паттерн-сканирующей навигационной лазерной ретинопексии в условиях тампонады стекловидной камеры глаза силиконовым маслом у пациентов, оперированных по поводу отслойки сетчатки при ПДР» — тема доклада профессора А.Н. Куликова (Санкт-Петербург). В рамках противоотслоечной витреоретинальной хирургии лазерная ретинопексия является одним из основных компонентов, наиболее часто выполняется в варианте эндолазерной коагуляции на заключительном этапе операции. В наиболее сложных клинических ситуациях, осложненных пролиферативным процессом, применяется тампонада стекловидной камеры глаза силиконовым маслом. В предоперационный период лазерная ретинопексия выполняется для ограничения ишемии сетчатки, вызванной диабетом; в после- и интраоперационном периодах лазерная коагуляция преследует также цель создания хориоретинальной спайки для снижения риска отслойки сетчатки и рецидива отслойки сетчатки при удалении силиконового масла. Существующие способы доставки излучения к сетчатке далеко не идеальны.
В последние годы появились технологии, позволяющие выполнить лазеркоагуляцию в ближайшие после операции дни: паттерн-сканирующая техника, предполагающая одновременное нанесение нескольких лазеркоагулятов; компьютерная навигация благодаря системе трекинга положения глаза позволяет сделать лазеркоагуляцию глаза весьма прецизионной; технология «быстрой коагуляции» сокращает длительность самого импульса, длительность интервала между импульсами. В процессе исследования были отмечены следующие трудности: узкий зрачок; фиброзные изменения хрусталиковой сумки; децентрированный узкий передний капсулорексис; переднее смещение пломбы; резидуальная отслойка сетчатки; мениск раздела сред; потеря трекинга. Результаты работы позволили сделать вывод о том, что применение паттерн-сканирующей навигационной лазерной ретинопексии в условиях тампонады стекловидной камеры глаза силиконовым маслом у пациентов, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки, снижает интенсивность болевых ощущений; увеличивает скорость выполнения процедуры; увеличивает количество коагулятов, выполненных за один сеанс; позволяет выполнять ЛРП в ближайшем послеоперационном периоде.
С.В. Сдобникова (Москва) представила доклад «Современный подход к лечению диабетической ретинопатии». Докладчик отметила, что результаты лечения диабетической ретинопатии значительно улучшились в результате применения тампонады перфтордекалином без силиконового масла. Тампонада перфтордекалином на пять дней позволяет между этапами операции промывать полости стекловидного тела гемазой, что позволяет ко второму этапу операции полностью лизировать кровоизлияния. Перфтордекалин обладает способностью разглаживать сетчатку, в результате чего лазеркоагуляция на втором этапе вмешательства становится более эффективной. Остановившись на применении ингибиторов VEGF при сахарном диабете, С.В. Сдобникова обратила внимание, что интравитреальное введение анти-VEGF препаратов не приносит убедительных результатов, на сегодняшний день имеется множество публикаций, посвященных как интраокулярным, так и системным осложнениям после инъекций ингибиторов ангиогенеза: острые системные сосудистые нарушения, острое поражение почек, желудочно-кишечные кровотечения, эректильная дисфункция, глазной эшемический синдром. Очень часто встречающимися осложнениями являются артралгии, головная боль; часто встречающимися — анемия, острые вирусные инфекции и психические расстройства (тревожные состояния).
Доктор медицинских наук М.В. Будзинская (Москва) познакомила участников конференции с эволюцией антиангиогенной терапии. П.В. Лыскин (Москва) рассказал о стекловидном теле то, чего нет в учебниках, в частности, что популяция клеток в кортикальном эпиретинальном стекловидном теле относится к фибробластам; стекловидным телом производится собственный коллаген; коллаген стекловидного тела активно производится фибробластами, находящимися в эпиретинальном стекловидном теле, синтетическая активность фибробластов неоднородна; в зависимости от своей синтетической активности фибробласты могут в широком диапазоне изменять свою форму и размер; размер неактивных фибробластов составляет 3,5-4 мкм, активный фибробласт может достигать 90 мкм. Это, как считает докладчик, позволяет утверждать, что процесс образования эпиретинальных мембран может быть не результатом миграции и последующей трансформации клеток РПЭ, а следствием нарушения синтеза коллагена фибробластами в эпиретинальном слое стекловидного тела. В частности, так называемая «целлофановая» макулопатия, развивающаяся после избыточно травмирующей лазеркоагуляции сетчатки, — это следствие нарушения синтеза коллагена эпиретинальными фибробластами.
«Диабетические поражения сетчатки. Что мешает победить слепоту?» — с докладом на эту тему выступил Ф.Е. Шадричев (Санкт-Петербург). Несмотря на успехи, достигнутые в области фармакологии, хирургии, лазерных технологий, диабетическая ретинопатия остается основной причиной слепоты у лиц трудоспособного возраста в развитых странах. Распространенность сахарного диабета в России составляет более 4 млн человек. Заболеваемость СД в Санкт-Петербурге с 1970-х годов до 2015 года выросла более чем в 3 раза. Основными ошибками в ведении пациентов с диабетическими поражениями сетчатки, по словам автора, являются: недооценка масштабов проблемы; оценка степени выраженности патологического процесса по остроте зрения; недооценка влияния общего состояния на эффективность лечения (артериальное давление, уровень гликемии); недооценка эффективности фенофибрата как способа профилактики диабетической ретинопатии и макулярного отека; недооценка значения флюоресцентной ангиографии при планировании стратегии лечения, объема лазерного вмешательства и прогнозирования результатов лечения; использование «фармакологического мусора» в лечении диабетических изменений сетчатки; несвоевременное начало лазерного лечения и его неадекватное проведение; агрессивная тактика (проведение лазерного лечения) при транзиторных изменениях сетчатки; недооценка значения комбинированного воздействия как способа повышения эффективности и доступности современных методов лечения. Далее докладчик подробно остановился на ошибках лазерного лечения диабетических поражений сетчатки: при проведении панретинальной лазеркоагуляции — это малый размер коагулята; большое расстояние между наносимыми ожогами; коагуляты наносятся на большом расстоянии от края диска зрительного нерва при его неоваскуляризации; панретинальная коагуляция выполняется без прямой обработки ретинальной неоваскуляризации; не обрабатываются участки «видимого благополучия»; большой интервал между сеансами панретинальной коагуляции. При фокальной лазеркоагуляции или лазеркоагуляции по типу «решетки» — интенсивность ожога (особенно переход с более отечной на менее отечную сетчатку); малое расстояние между наносимыми ожогами; использование паттерн-коагуляции. В качестве выводов Ф.Е. Шадричев отметил, что достижение длительного нормального функционирования органа зрения у больных СД невозможно без максимально стабильной его компенсации, которая должна включать: нормализацию уровня гликемии; нормализацию артериального давления; коррекцию дислипидемии; применение фенофибрата. Основными проблемами эффективной профилактики слепоты вследствие диабетических поражений сетчатки отека являются: большое количество пациентов с неудовлетворительной компенсацией сахарного диабета; отсутствие скрининга диабетической ретинопатии; использование «фармакологического мусора»; неиспользование доказанных средств профилактики; адекватность лазерного лечения; доступность современного лечения.
Второй доклад д.м.н. Д.В. Липатова был посвящен диабетической глаукоме. Докладчик остановился на новых направлениях в диагностике, лечении и профилактике. По данным авторов, около 0,03% больных сахарным диабетом имеют неоваскулярную глаукому. Вторичная неоваскулярная глаукома у пациентов с СД нередко сопровождается геморрагическим синдромом, рубеозом, передними и задними синехиями, бомбажем радужки, тракционным синдромом отслойки сетчатки, различными дистрофическими процессами в роговице, подвывихом хрусталика, зрелой катарактой. Использование монотерапии при диабетической глаукоме неэффективно; удовлетворительные результаты приносит использование комбинированной медикаментозной терапии.
Неэффективны при неоваскулярной глаукоме лазерные методы лечения (трабекулопластика, иридэктомия и пр.), так как результат недолговечен, а также «классические» операции (типа синустрабекулоэктомии) из-за быстрого зарастания путей оттока. По мнению докладчика, наиболее эффективна дренажная хирургия, которая должна стать «золотым стандартом» лечения диабетической глаукомы.
О тактике ведения больных глаукомой на фоне сахарного диабета в своем докладе рассказала профессор Н.И. Курышева (Москва). По данным индийских исследований, из 615 больных глаукомой сахарный диабет выявлен у 1/3; в половине случаев отмечена декомпенсация СД; в 15% случаев СД сочетался также с артериальной гипертензией. Данные исследований, проведенных в США, показывают, что частота диабетической ретинопатии среди 5515 обследованных больных глаукомой составляет только 3,9%. Анализ данных обследования пациентов с СД в Гонконге свидетельствует о том, что сахарный диабет не является фактором риска развития глаукомы. Однако мнения ученых по этому поводу расходятся. Остановившись на методах лечения, профессор Н.И. Курышева обратила внимание, что при определении тактики консервативного лечения больных с сочетанной патологией желательно назначать препараты, улучшающие гемоперфузию; среди таких препаратов — ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. При этом необходимо учитывать сопутствующую патологию и ее стадию, а также учитывать прием препаратов для лечения сопутствующей патологии и их совместимость с местно применяемым лечением. При наблюдении за больными глаукомой в сочетании с непролиферативной ретинопатией без макулярного отека необходимо контролировать ВГД, поля зрения и состояние слоя нервных волокон сетчатки, ДЗН и ганглиозных клеток каждые 4-6 месяцев в зависимости от стадии глаукомы; при наличии высокого уровня гликированного гемоглобина, артериальной гипертензии контролировать состояние диабетической ретинопатии один раз в 4 месяца. Больным глаукомой с макулярным отеком показано интравитреальное введение кортикостероидов или ингибиторов ангиогенеза, проведение фокальной лазеркоагуляции сетчатки при ОКТ-контроле, возможно проведение селективной лазерной трабекулопластики. Таким больным, подчеркнула докладчик, следует избегать назначения аналогов простагландинов.
С.Г. Сергушев (Москва) выступил с докладом «Стоит ли обращать внимание на синдром «сухого глаза» при диабетической ретинопатии?», Т.Н. Охоцимская (Москва) доложила о диагностических возможностях ОКТ-ангиографии при диабетической ретинопатии.
Профессор Т.Н. Киселева (Москва) представила доклад на тему «Современные ультразвуковые методы исследования при витреоретинальной патологии». Появление новых приборов, новых режимов ультразвукового исследования вносит коррективы в алгоритмы использования ультразвука в диагностике витреоретинальной патологии. Помимо традиционных методик (А-и В-сканирование), используется высокочастотное серо-шкальное сканирование стекловидного тела, заднего отдела глазного яблока; цветовое допплеровское картирование для исследования гемодинамики в орбитальных сосудах, сосудах глазного яблока; исследование акустической плотности проводится методом эходенситометрии; в режиме 3D-эхографии осуществляется пространственная визуализация орбиты глаза. Ультразвуковой метод остается одним из важнейших инструментальных методов исследования. Его отличают простота, общедоступность, не требуется подготовка пациента, метод относительно дешевый, однако методика является «операторозависимой» — требует овладения техникой исследования, навыками интерпретации результатов. Эхография используется для диагностики патологии стекловидного тела и сетчатки при непрозрачных оптических средах, для качественной и количественной оценки патологических изменений, мониторинга прогрессирования патологии, определения показаний к витреоретинальной хирургии, оценки прогноза и риска операции. При этом необходимо помнить, что нельзя поставить диагноз только на основании ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование входит в перечень инструментальных методик обследования пациента. При витреоретинальной патологии эхография применяется для диагностики кровоизлияния в стекловидное тело, дифференциальной диагностики интраокулярных мембран, определения ЗОСТ и витреоретинальных тракций, для оценки витреоретинальных изменений до и после хирургических вмешательств. В диагностике кровоизлияний в стекловидное тело эхография используется для подтверждения диагноза, определения типа кровоизлияния, для исключения ретинального разрыва или отслойки сетчатки, определения причины кровоизлияния, для проведения мониторинга. Подводя итог своему выступлению, профессор Т.Н. Киселева напомнила, что современные УЗ-методы исследования позволяют определить витреоретинальные изменения и дают возможность прогноза функциональных результатов оперативного и консервативного лечения.