Системные препараты также оказывают влияние на глазную гемодинамику, что необходимо учитывать для понимания патогенеза глаукомы.
С большим вниманием доктора слушали доклад профессора Франческо Гони (Барселона, Испания), посвященный мониторингу глаукомы. В нем было подчеркнуто, глаукома — это прогрессирующее заболевание, и определение скорости прогрессирования составляет неотъемлемую часть ведения больного с данной патологией. Наиболее ранние функциональные нарушения при глаукоме характеризуются появлением парацентральных и назальных скотом. Они могут быть выявлены при стандартной автоматизированной периметрии (САП).
Обнаружение структурных изменений дает дополнительную информацию о прогрессировании заболевания. Оба метода (определение функциональных и структурных изменений) должны проводиться постоянно в ходе мониторинга глаукомы. Однако именно функциональная оценка, полученная в ходе САП, является ключевой в выборе тактики лечения.
Выявление структурных изменений с применением методов визуализации также позволяет заподозрить прогрессирование глаукомы, однако их применение с этой целью в клинической практике пока еще находится в стадии разработки. Профессор Гони обратил внимание присутствующих на важность такого рутинного метода диагностики, как офтальмоскопия ДЗН. Он показал, что сравнение стереофотографий, сделанных в динамике, порой дают больше информации, чем самые современные методы визуализации (рис. 11). В то же время было подчеркнуто, что в продвинутые стадии глаукомы роль исследования толщины слоя нервных волокон сетчатки вообще сводится на «нет», что делает бессмысленным проведение ОКТ таким больным (рис. 12). Профессор Гони привел много интересных примеров из клинической практики.
Доклад профессора Н.И. Курышевой (Москва, Россия) «Современные маркеры диагностики глаукомы: приоритеты на разных этапах развития заболевания», по сути, содержал итог всех предыдущих докладов. Это выступление вызвало особый интерес аудитории, поскольку в нем было четко показано, на каком этапе развития заболевания какие методы диагностики наиболее значимы и каким образом это влияет на выбор тактики лечения. Профессор Н.И. Курышева ясно продемонстрировала, что эта тактика может быть различной: от простого наблюдения за больным (при отсутствии прогрессирования заболевания и пожилом возрасте больного) до выполнения срочной антиглаукомной операции (при быстром прогрессировании и молодом возрасте). Докладчик неоднократно акцентировала внимание слушателей на том, что данные тонометрии сами по себе не могут быть использованы в выборе тактики лечения. Ценность имеет только лишь тонометрия в совокупности с учетом прочих факторов риска и скорости прогрессирования глаукомы. Именно такой подход изложен в Европейском руководстве по глаукоме (рис. 13), которое в скором времени станет доступным на русском языке.
В докладе профессора Н.И. Курышевой прозвучало много практических рекомендаций, например, о том, что для постановки диагноза периметрической глаукомы следует помнить о диагностических критериях (рис. 14), а в поздние стадии глаукомы ввиду нецелесообразности выполнения ОКТ показана периметрия с крупным световым стимулом (Y по Гольдману) в 10 градусах от точки фиксации.
Большое внимание в докладе было уделено современным методам визуализации кровотока перипапиллярной сетчатки и макулы при глаукоме (ОКТ-ангиографии). Докладчик поделилась со слушателями результатами собственных исследований по определению диагностических маркеров глаукомы и данными о кровотоке, измеренном методом ОКТ с функцией ангиографии (рис. 15).
В ходе дискуссии офтальмологи (в том числе из регионов) задавали вопросы, касающиеся выбора тактики ведения больных в конкретных клинических ситуациях, например, при нормальном ВГД. Обсуждалась приоритетность исследования макулярной зоны (ганглиозных клеток) по отношению к ДЗН и слою нервных волокон сетчатки. Докладчики поделились собственными взглядами на проблему глаукомы нормального давления, обратив внимание на тот факт, что нередко это просто неправильно измеренное ВГД. Профессор Розетти еще раз подчеркнул, что не стоит переоценивать роль тонометрии, а профессор Гони напомнил о важности исследования поля зрения для определения динамики заболевания: данные периметрии лежат в основе выбора тактики лечения.
Во время подведения итогов симпозиума профессор Н.И. Курышева выразила удовлетворенность большим интересом слушателей и их активным участием в дискуссии, подчеркнув, что проведенный симпозиум позволит по-новому расставить акценты во взглядах российских офтальмологов на диагностику и мониторинг глаукомы.
Материал подготовила профессор Н.И. Курышева
(ФМБА России)
