К.м.н. Т.А. Аванесова (Москва) от группы авторов представила результаты исследования динамики морфологических показателей макулярной области с эпиретинальной мембраной до и после операции с использованием ОКТ-ангиографии.
Работу секции «Катарактальная хирургия» открыл доклад профессора И.Э. Иошина (Москва) «Бесшовная иридокапсулярная фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика». При подвывихе возможно смещение хрусталика в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях.
При подвывихе хрусталика 1-2 ст. хирургическая стратегия заключается в сохранении капсульного мешка любой ценой, при этом задача № 1 состоит в обеспечении стабильности капсульного мешка во время операции, что достигается путем применения ирис-капсулоретракторов и внутрикапсульного кольца.
Задача № 2 — обеспечить стабильность капсульного мешка после операции за счет дополнительной внекапсульной фиксации. С этой целью применяются кольцо Cionni, сегменты Achmad, якорь Assia.
В недавнем прошлом родилась стратегия «отказываемся от капсульного мешка в пользу внекапсульной фиксации», для выполнения которой используется метод ирис-фиксации и склеральной фиксации. Однако при внекапсульной шовной фиксации также возможна децентрация ИОЛ. Для решения проблемы автор привел метод, сочетающий преимущества внутрикапсульной и внекапсульной фиксации, — иридокапсулярной фиксации ИОЛ. В качестве примеров профессор И.Э. Иошин привел модификацию ирис-клипс линзы, иридовитреальной ИОЛ.
Идея использовать иридовитреальную линзу при факоэмульсификации принадлежит Я.В. Белоноженко (Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», 2018 г.): факоэмульсификация + удаление капсульного мешка + шовная зрачковая фиксация ИОЛ.
В 2019 году А.С. Семакина (МНТК «Микрохирургия глаза») в кандидатской диссертации предложила метод имплантации эластичной ИОЛ после факоэмульсификации катаракты при обширных дефектах связочного аппарата хрусталика. При этом сравнивались две технологии: 1) факоэмульсификация + удаление капсульного мешка + шовная фиксация ИОЛ; 2) факоэмульсификация + сохранение капсульного мешка + комбинированная фиксация ИОЛ.
Далее докладчик привел этапы операции факоэмульсификации при подвывихе хрусталика с использованием капсулоретракторов, внутрикапсульного кольца и имплантацией ИОЛ с иридокапсулярной фиксацией без использования швов: передний круговой непрерывный капсулорексис — фиксация капсульного мешка за края капсулорексиса — факоэмульсификация ядра — имплантация внутрикапсульного кольца (до аспирации хрусталиковых масс либо до имплантации ИОЛ) — заправка линзы в стандартный картридж «бабочка» — имплантация линзы через разрез 2,6 мм (обязательное условие операции — выполнение накануне иридэктомии) — ирригация/аспирация вискоэластичного материала. Автор обратил внимание на то, что данная модель ИОЛ может быть использована при любых подвывихах хрусталика.
К.м.н. А.С. Семакина (Москва) от группы авторов представила доклад «Отдаленные результаты имплантации эластичной зрачковой ИОЛ после факоэмульсификации при обширных дефектах связочного аппарата». Оправдано ли сохранение капсульного мешка, задает вопрос автор в продолжение темы, затронутой профессором И.Э. Иошиным.
Клинические исследования проводились на пациентах (средний возраст — 73 года) с подвывихом хрусталика на фоне псевдоэксфолиативного синдрома и ригидного зрачка. Пациенты были разделены на основную группу, в которой проводилась иридо-капсульная фиксация ИОЛ по предложенной авторами методике, и контрольную группу, в которой проводилась ирис-фиксация ИОЛ.
Среди поздних послеоперационных осложнений офтальмогипертензия встречалась чаще в контрольной группе; в обеих группах наблюдались случаи клинически значимого макулярного отека. В срок 1 год клинически значимый отек не встречался в обеих группах, что свидетельствует об отсутствии тракционного синдрома.
Прибавка максимальной корригированной остроты зрения в течение первых 6 месяцев была более высокой в основной группе; к 12 месяцам после операции статистически значимой разницы в МКОЗ в обеих группах не наблюдалось.
Транзиторная офтальмогипертензия встречалась чаще в контрольной группе. Показатели потери эндотелиальных клеток статистически не отличались, однако в абсолютных показателях потери эндотелиальных клеток были несколько ниже в основной группе, чем в контрольной, что может быть обусловлено менее стабильным положением ИОЛ. Изменение толщины фовеолярной зоны не отличалось между группами.
При ирис-фиксации выявлена подвижность ИОЛ относительно радужки в просвете зрачка без изменения профиля угла передней камеры.
Показатели ротации ИОЛ на различных сроках наблюдения значительно выше в контрольной группе.
Таким образом, преимущества иридо-капсульной фиксации эластичной зрачковой ИОЛ заключаются в сохранении анатомии, более высоких функциональных результатах, прогнозируемости послеоперационной рефракции, стабильном положении.
А.В. Власенко (Москва) от группы авторов выступила с сообщением на тему «Тактика ведения пациентов при нарушении прозрачности материала ИОЛ в отдаленные сроки после хирургии катаракты». По данным зарубежной литературы, на сегодняшний день замена ИОЛ чаще производится в связи с дислокацией (56,3%), реже в связи с рефракционными ошибками (12,8%), помутнением материала ИОЛ (11,3%), затруднением пациента адаптироваться к мультифокальной коррекции (6,2%).
Причинами изменения материала ИОЛ в отдаленные сроки после имплантации являются: медленная деградация материала ИОЛ; отложение депозитов на поверхности и/или в толще ИОЛ; избыточное поступление воды в гидрофобные материалы (glistening); дисколорация; ИАГ-лазерные повреждения.
Факторы риска помутнения ИОЛ: нарушение технологии производства, упаковки, транспортировки, хранения ИОЛ; сочетанные операции (кератопластика, витреоретинальная хирургия), особенности хирургической техники, расходные материалы; осложненное течение послеоперационного периода, применение глазных лекарственных препаратов; длительное воздействие ультрафиолетового излучения; сопутствующие заболевания пациента, прием препаратов; комбинация факторов.
Помутнение материала ИОЛ в ряде случаев может маскироваться под вторичную катаракту, гемофтальм, что требует дополнительной инструментальной диагностики.
Цель работы заключалась в определении тактики ведения пациентов при нарушении прозрачности материала ИОЛ в отдаленные сроки после хирургии катаракты. Задачи: проанализировать характер изменений материала ИОЛ по данным биомикроскопии и ОКТ и возможные причины помутнения ИОЛ; определить показания к замене ИОЛ, факторы риска замены ИОЛ; проанализировать результаты замены ИОЛ у пациентов с клинически значимыми изменениями материала ИОЛ.
При анализе 29 случаев нарушения прозрачности материала ИОЛ было установлено, что среди изменений материала ИОЛ преобладали отложения депозитов на поверхности линзы разной степени выраженности — 19 случаев, диффузное субповерхностное помутнение ИОЛ — 7 случаев, помутнение в толще оптики ИОЛ в центральном отделе — 2 случая, тотальное помутнение всей толщи ИОЛ — 1 случай.
Оптическая когерентная томография позволяет верифицировать диагноз, визуализировать локализацию и глубину помутнения материала ИОЛ.
Замену ИОЛ проводили при клинически значимом помутнении материала ИОЛ с учетом факторов риска операции при наличии перспективы повышения зрительных функций (10 случаев), в остальных случаях (19 случаев) пациентам рекомендовано динамическое наблюдение.
Д.Б. Тутаев (Москва) от группы авторов сделал доклад на тему «Коррекция роговичного астигматизма слабой степени у пациентов с возрастной катарактой торическими интраокулярными линзами», в котором была представлена сравнительная оценка результатов факомульсификации возрастной катаракты с имплантацией торической ИОЛ и интраокулярной линзы без торического компонента у пациентов с роговичным астигматизмом от 0,75 до 1,5 дптр.
Исследования показали, что при сочетании возрастной катаракты и роговичного прямого астигматизма клинико-функциональные результаты проведения ФЭК+ИОЛ без торического компонента сопоставимы с результатами ФЭК+ТИОЛ; при сочетании возрастной катаракты и роговичного обратного астигматизма НКОЗ при ФЭК+ТИОЛ выше, чем при ФЭК+ИОЛ; при сочетании возрастной катаракты и роговичного астигматизма с косыми осями НКОЗ и МКОЗ при ФЭК+ТИОЛ выше, чем при ФЭК+ИОЛ, что потенциально подтверждает необходимость коррекции астигматизма у данных пациентов.
От группы авторов Г.Т. Хачатрян (Москва) представил нестандартные случаи при хирургии катаракты: 2 случая гиперметропии с подвывихом хрусталика и 3 случая миопии высокой степени. Автор продемонстрировал техники экстракции катаракты с применением крючков-ретракторов и без применения крючков-ретракторов в случаях подвывиха хрусталика 2 степени, что показало возможность дифференцированного подхода к выбору тех или иных хирургических приемов при ФЭК в условиях подвывиха хрусталика.
Г.Т. Хачатрян описал также технику экстракции катаракты при миопии -28 дптр, ПВХРД, ЦХРД, осложненной заднекапсулярной катаракте; экстракцию катаракты после радиальной кератотомии, а также экстракцию катаракты после многоэтапной рефракционной хирургии.
Автор обратил внимание на важность корректности расчетов после кераторефракционной хирургии. Стандартные формулы в этих случаях не работают.
Основными причинами рефракционных ошибок являются некорректное определение преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератопографами на основе дисков Плачидо; неточность биометрических измерений при использовании стандартных ультразвуковых биометров, где происходит деформация ремодулированной роговицы; применение неподходящих формул для расчета ИОЛ.
Авторами был предложен алгоритм действий для получения желаемого результата: использование лазерного интерферометра при биометрических измерениях глазного яблока для уменьшения рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах, перенесших кераторефракционные операции; определение показателя истинной кривизны роговицы, который рассчитывается по формуле Ks = K (1,3331 – 1) / (1,3375 – 1); введение показателя рассчитанной истинной кривизны роговицы в формулу Hoffer Q.
С заключительным докладом секции выступил профессор А.А. Кожухов (Москва). Его сообщение касалось микроинвазивной техники репозиции заднекамерных ИОЛ с подшиванием через плоскую часть цилиарного тела без использования вискоэластика.
Показаниями к внекапсульной фиксации ИОЛ являются подвывих или вывих хрусталика в стекловидное тело, обширные повреждения капсулы во время экстракции катаракты, сублюксация или люксация ИОЛ в стекловидное тело.
Разновидности внекапсульной фиксации ИОЛ: переднекамерные ИОЛ, фиксация к радужке, склеральная фиксация.
Цель работы заключалась в усовершенствовании техники репозиции и надежной склеральной фиксации ИОЛ без использования вискоэластиков.
В исследованиях приняли участие 67 пациентов (72 глаза) пожилого возраста с дислокацией ИОЛ с разрывом з/к хрусталика (29 глаз), с дислокацией ИОЛ вместе с капсульным мешком (43 глаза). ОЗ — от 0,01 до 0,7 с коррекцией, сроки наблюдения — 6 мес. -10 лет.
Сопутствующая патология — ВМД, сухая форма (3 глаза), частичный гемофтальм (2 глаза), отслойка сетчатки (5 глаз).
Особенность метода, предложенного авторами (склерокорнеальная фиксация ИОЛ) заключаются в том, что рядом с местом выхода нитей из склеры в 2 мм от лимба производится вкол с прохождением иглы в толще склеры в сторону парацентеза, расположенного в том же меридиане; игла с внутренней стороны парацентеза входит в его просвет и выводится наружу тупым концом; далее производится формирование узла, который остается в просвете парацентеза.
Острота зрения продемонстрировала хорошую динамику: у многих пациентов ОЗ выросла до 1,0.
Осложнения: на 4 глазах — транзиторная гипертензия до 26 и 37 мм рт.ст., которая купировалась на каплях; на 3 глазах — децентрация ИОЛ до 1 мм, что не повлияло на остроту зрения.
Таким образом, разработанная техника репозиции и склерокорнеальной фиксации заднекамерных ИОЛ без использования вискоэластика является безопасной и позволяет обеспечить надежную фиксацию, минимизирует риск осложнений, в частности, уменьшает вероятность послеоперационной гипертензии.
Репортаж подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
