Хирургическое лечение СХК включает дренаж через задние склеротомии, часто сочетающиеся с витрэктомией и введением силиконового масла. Сроки для хирургического лечения СХК вариабельны, однако диапазон в 6-20 дней считается оптимальным.
«Частные вопросы хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии» — тема доклада, представленного профессором Г.Е. Столяренко, в частности, докладчик обратил внимание на то, что при диабетическом гемофтальме в течение 3-4 недель целесообразно проводить активную рассасывающую инъекционную терапию; интравитреальное введение «Гемазы» иногда приводит «к удивительным результатам». Диабетический макулярный отек нередко имеет тракционный компонент в своем патогенезе и позитивно отвечает на устранение тракции. Высокая острота зрения при ПДР не является фактором, влияющим на определение показаний к витрэктомии, это только психо-эмоциональный фон, на котором принимается решение о проведении операции.
К.м.н. Д.Г. Арсютов (Чебоксары) доложил об опыте использования аутологичной кондиционированной плазмы (АСР) в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с центральными и периферическими разрывами. Цель, которую ставили перед собой исследователи, заключалась в оценке эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки и периферической дистрофии по типу «решетки» с использованием АСР без применения дополнительной лазеркоагуляции сетчатки.
Этапы хирургического лечения: субтотальная витрэктомия 25+, 27G с удалением ЗГМ, в некоторых случаях — ВПМ; тщательное удаление остатков витреума в зоне ретинальных дефектов; пневморетинопексия; дренирование СРЖ через ретинальные дефекты; аппликация аутологичной кондиционированной плазмы в зону разрыва и решетчатой дистрофии сетчатки в несколько слоев с захватом близлежащей сетчатки, в том числе с применением склерокомпрессии. Операция завершается воздушной тампонадой.
Результаты: на первые сутки у всех пациентов при офтальмоскопическом осмотре на поверхности сетчатки в зоне разрыва или отрыва определялась белесоватая пленка, рассасывание которой происходило в срок до 1 недели; длительность воздушной тампонады составляла в среднем 7 дней; прилегание сетчатки в раннем послеоперационном периоде было достигнуто у всех пациентов; при использовании АСР псевдоувеального процесса не было зафиксировано ни у одного пациента; у 2 пациентов в сроки 1-3 месяца после операции был выявлен рецидив отслойки по причине прогрессирования ПВР. Во всех случаях проведена повторная хирургия, приведшая к полному прилеганию сетчатки; в отдаленном периоде после операции (3-12 месяцев) полное прилегание сетчатки отмечено у 97% пациентов, острота зрения оперированных пациентов в отдаленном периоде наблюдения составила 0,3-0,9.
О методе субретинальной хирургии в лечении неоваскуляроной ВМД доложил к.м.н. С.В. Сосновский (Санкт-Петербург). При лечении пациентов с осложненными формами ВМД, а именно: субретинальным макулярным фиброзом, обширным субретинальным макулярным кровоизлиянием, анти-VEGF резистентным СНМ, а также с разрывом ПЭС антиангиогенная терапия теряет свою эффективность. Для этой категории пациентов существует субретинальная хирургия (СРХ).
Цель исследования заключалась в сравнительном анализе разных методов аутотранслокации ПЭС/сосудистой (лоскутом «на ножке» и свободным лоскутом) при лечении осложненных форм неоваскулярной ВМД.
Представленные клинические примеры показывают, что аутотранслокация комплекса ПЭС/сосудистая может приводить к улучшению зрительных функций у пациентов с осложненными формами неоваскулярной ВМД, при которых анти-VEGF терапия неэффективна. Показаниями для аутотранслокации ПЭС/сосудистая являются: субретинальный макулярный фиброз, резистентная к анти-VEGF терапии ХНВ, обширное макулярное субретинальное кровоизлияние, разрыв ПЭС в макуле.
Автор подчеркнул необходимость совершенствования техники СРХ с аутотранслокацией ПЭС для уменьшения осложнений и побочных эффектов.
К.м.н. П.В. Лыскин (Москва) от группы авторов представил технологию нехирургического лечения ВМТ, которая заключается в интравитреальной инъекции раствора бактериальной коллагеназы через склеральный прокол в проекции плоской части цилиарного тела. Бактериальная коллагеназа российского производства разрешена для интравитреального применения.
Бактериальная коллагеназа не воздействует на палочки и колбочки, пигментные клетки сетчатки человека.
Результаты лечения ВМТ с применением бактериальной коллагеназы показали, что методика нехирургического лечения витреомакулярной тракции может быть использована в клинической практике как метод выбора или методика первого этапа лечения ВМТ.
К.м.н. А.Н. Казеннов (Оренбург) выступил с докладом «Тактика хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии». В последние годы специалисты стали часто приходить к выводу о том, что диабетическая ретинопатия (ДР) является не осложнением, а ранним симптомом диабета, что меняет подходы к диагностике заболевания и срокам начала лечения. Наиболее эффективным, относящимся к патогенетическому, методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) в настоящее время считается витрэктомия. При этом применение в ходе операции транексамовой кислоты является эффективным средством профилактики геморрагических и воспалительных осложнений. Применение антивазопролиферативных препаратов и проведение витрэктомии на более ранних стадиях ПДР позволяют получить более высокие зрительные функции, а также уменьшить риск осложнений как во время операций, так и в послеоперационный период.
С докладом на тему «Профилактика интраоперационных осложнений витреоретинальных операций при пролиферативной диабетической ретинопатии» выступил к.м.н. Д.В. Петрачков (Москва). Задачами витреоретинальной хирургии при ПДР являются восстановление прозрачности витреальной полости (восстановление визуализации); устранение тракций; репозиция отслоенной сетчатки (тампонада разрывов); обработка участков ишемии сетчатки. Среди осложнений хирургического лечения ПДР — интраоперационные кровотечения (79-100%), ятрогенные разрывы сетчатки (20-44%).
Цель исследования заключалась в изучении факторов и разработке профилактических мероприятий, влияющих на возникновение интраоперационных осложнений при хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии.
Результаты показали, что количество интраоперационных геморрагических осложнений составило 84% (из них легкие — 57%, умеренные — 28%, тяжелые — 25%). Основные причины тяжелых геморрагических осложнений: повреждение крупных сосудов, скрытых под ФВМ — 11% (5 пациентов), удаление ФВМ с ДЗН — 6,25% (3 пациента). Количество ятрогенных разрывов во время хирургии составило 12,8% (6 пациентов). Факторы, влияющие на возникновение ятрогенных разрывов: истончение и атрофия сетчатки — 4% (2 пациента), разрыв сетчатки вне поля зрения хирурга, рассечение дупликатуры сетчатки под ФВМ — 6,25% (3 пациента), в 8,5% (4 пациента) — мономануальная пинцетная техника удаления ФВМ.
Основные причины осложнений: ухудшение визуализации — недостаточная глубина резкости, ограниченное поле зрения, скрытые дупликатуры сетчатки, скрытые сосуды, геморрагии; истонченная ишемизированная сетчатка.
На основе выявленных причин автор предложил следующие профилактические мероприятия: щадящая витрэктомия с сохранением фиброваскулярной ткани у ДЗН и магистральными сосудистыми стволами; усовершенствование хирургических техник (бимануальная хирургия); улучшение систем визуализации; фармакотерапевтическая профилактика.
Доклад на тему «Способ хирургического лечения массивных субмакулярных кровоизлияний при влажной форме возрастной макулодистрофии с автоматизированной субретинальной инъекцией» от группы авторов сделал А.В. Миронов (Москва).
По мнению исследователей, предварительное интравитреальное введение «Гемазы» в дозировке 3000 МЕ накануне операции обеспечивает первичный фибринолиз геморрагического сгустка, что снижает риск механической травмы фоторецепторов при индуцировании отслойки макулярной области во время последующего введения фибринолитика.
Локальное удаление внутренней пограничной мембраны в зоне ретинопунктуры позволяет минимизировать негативные риски предстоящей манипуляции за счет уменьшения величины давления, необходимого для проведения субретинальной инъекции препарата.
Субретинальное введение «Гемазы» в дозировке 3000 МЕ в объеме 0,3 мл обеспечивает эффективное разжижение субмакулярной крови, в то время как субретинальное введение стерильного воздуха в объеме 0,2 мл максимально минимизирует плавучесть геморрагического сгустка, предотвращает непреднамеренное попадание крови в зону фовеа и обеспечивает ускоренное и эффективное смещение субретинального кровоизлияния из макулярной зоны в нижние квадранты глазного дна.
Интравитреальное введение анти-VEGF препарата необходимо для уменьшения активности субретинальной неоваскулярной мембраны в послеоперационном периоде с целью предотвращения рецидива кровоизлияния.
Неполная газовоздушная тампонада витреальной полости и «вертикализация» пациента создают условия для более легкой и полной дислокации субретинального кровоизлияния в нижние квадранты глазного дна.
Предлагаемый хирургический способ представляется перспективным методом лечения массивного субретинального макулярного кровоизлияния любой этиологии, обеспечивая быстрое восстановление предметного зрения.
А.Ю. Клейменов (Екатеринбург) на примере клинических случаев доложил о методе хирургического лечения макулярного разрыва без газовой тампонады витреальной полости. Преимущества предложенного метода: не требуется вынужденное положение пациента лицом вниз; зрение после операции в первый день после операции — на предоперационном уровне или выше; снижается риск развития катаракты и повышения ВГД в постоперационном периоде; возможность перелетов и подъема на высоту в раннем постоперационном периоде.
Е.С. Нестерова (Волгоград) от группы авторов представила доклад на тему «Опыт хирургического лечения отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости воздухом».
Основной целью хирургического лечения отслойки сетчатки являются блокирование ретинального разрыва и устранение тракций со стороны стекловидного тела.
Цель исследования заключалась в оценке эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением витрэктомии 27G и воздушной тампонады.
Всем пациентам выполнялась трехпортовая витрэктомия с использованием технологии 27G: субтотальная витрэктомия с полным удалением тракций; тампонада витреальной полости ПФОС до уровня ретинального разрыва; переключение на введение воздуха и дренирование СРЖ на границе раздела сред; эндолазеркоагуляция ретинальных разрывов. В 1-й группе выполнялась замена ПФОС на воздух; во 2-й группе выполнялись тампонада витреальной полости ПФОС, через 5-7 дней — замена ПФОС на воздух.
Осложнения в послеоперационный период: повышение ВГД — 1-я группа (4 глаза), 2-я группа (2 глаза); гемофтальм в раннем послеоперационном периоде — 2, 0; помутнение хрусталика (через 6-12 месяцев после первичной операции) — 8, 2; повторная отслойка сетчатки, требующая хирургического вмешательства (через 2-3 месяца) — 2, 0.
У пациентов в 1-й группе интраоперационно был диагностирован сквозной макулярный разрыв на фоне высокой отслойки сетчатки, после завершения воздушной тампонады было произведено введение аутоплазмы, насыщенной тромбоцитами (PRP), в зону разрыва. Макулярный разрыв закрылся во всех случаях.
У пациентов со сквозным макулярным разрывом на фоне высокой отслойки сетчатки (n=5) значимо улучшилась МКОЗ.
Таким образом, витрэктомия 27G с использованием воздушной тампонады позволяет добиться анатомического прилегания сетчатки, улучшения зрительных функций, уменьшения риска послеоперационных осложнений, связанных с введением силикона, способствует реабилитации пациентов в короткие сроки.
