Полученные авторами результаты находят подтверждение в ряде клинических исследований других авторов, показавших, что применение данного метода хирургического вмешательства способствует уменьшению сферического и астигматического компонентов рефракции, что в свою очередь приводит к повышению остроты зрения без коррекции, так и с коррекцией.
Профессор С.Ю. Анисимова, профессор С.И. Анисимов
Анализ результатов одномоментного лечения КК I— III стадий с применением различных технологий. Цель: изучить эффективность применения одномоментного лечения КК I-III стадий с использованием технологий кросслинкинга роговичного коллагена и имплантации интрастромальных роговичных сегментов. В исследовании приняли участие 11 пациентов (22 глаза) – мужчин 18-46 лет. При КК I стадии применялся кросслинкинг роговичного коллагена по Дрезденскому протоколу; при лечении кератоконуса II-III стадий проводилась имплантация интрастромальных роговичных сегментов. Через месяц после кросслинкинга роговичного коллагена НКОЗ повысилась с 0,11±0,11 до 0,35±0,22; МКОЗ с 0,67±0,19 до 0,79±0,22. Через месяц после сочетанной операции с имплантацией интрастромальных роговичных сегментов НКОЗ повысилась с 0,18±0,12 до 0,64±0,13; МКОЗ с 0,64±0,15 до 0,86±0,15.
Анализ результатов интраламеллярной кератопластики с имплантацией донорского роговичного материала. Целью хирургии является увеличение биомеханической прочности роговицы, стабилизация КК, увеличение центральной толщины роговицы, возможность проведения CXL, возможность имплантации ICR, улучшение топографической картины роговицы, возможность проведения ЛК аметропии.
С докладом на тему «Фемтокератопластика с одномоментной имплантацией кольца в трансплантат у пациентов с кератоконусом» от группы авторов выступил профессор Ю.Ю. Калинников (Москва). По данным литературы, сквозная кератопластика (РКР) составляет 90% всех проводимых в мире операций по трансплантации роговицы. В развитых странах РКР проводят в 40% случаев, заднюю послойную (DSAEK, DMEK) в 57%; передняя глубокая послойная кератопластика (DALK) проводится в 2% случаев.
Использование фемтосекундного лазера при проведении сквозной кератопластики позволяет получать различные профили разрезов с точным сопоставлением краев роговицы донора и реципиента.
Однако проведение сквозной кератопластики может быть сопряжено с такими проблемами, как иммунное отторжение донорского эндотелия роговицы, длительное местное применение ГКС, эндофтальмит, повышение ВГД, осложнения открытого глаза (экспульсивное кровоизлияние и т.д.), трепанационные осложнения, первичная эндотелиальная недостаточность донорского трансплантата, ускоренная потеря ЭК донорского трансплантата, длительный восстановительный период.
Проблемами глубокой передней послойной кератопластики (DALK) являются: болезнь трансплантата, разрывы ДМ, микроперфорации ДМ, потеря эндотелиальных клеток от воздуха/газа, помутнение стромы, васкуляризация, инфицирование и эпителиальные врастания в интерфейс, складки ДМ, мидриаз после введения газа в ПК.
Авторами была поставлена цель оценить отдаленные клинико-функциональные результаты сквозной и глубокой передней послойной кератопластики с одномоментной имплантацией разомкнутого кольца (359º) в трансплантат у пациентов с кератоконусом.
Были проанализированы результаты операций DALK (19 глаз) и PK (34 глаза) без имплантации кольца и DALK (35 глаз) и PK (21 глаз) с имплантацией кольца. Срок наблюдения составил 5 лет.
Астигматизм (D) субъективная рефракция: DALK без кольца (19 глаз) -4,2±2,1; DALK с кольцом (35 глаз) -1,3±1,25. Острота зрения б/к DALK без кольца 0,2±2,3; DALK с кольцом 0,7±1,3.
За время наблюдения был выявлен 1 случай васкуляризации трансплантата и 2 случая экструзии кольца. Во всех случаях ситуация нормализована после удаления кольца.
Таким образом, предложенная техника сквозной и глубокой передней послойной кератопластики с одномоментной имплантацией разомкнутого интрастромального кольца (359º), выполняемая с фемтосекундным сопровождением, является эффективным и безопасным способом профилактики послеоперационного роговичного астигматизма.
О современных возможностях лечения кератоконуса в Республике Дагестан доложил профессор М.И. Исмаилов (Махачкала). Кератоконус представляет собой центральную эктатическую дистрофию роговицу, генетически обусловленную патологию мезенхимальной ткани роговицы и склеры, приводящую к конусовидной деформации роговицы при нормальном ВГД. Виды лечения зависят от стадии, остроты зрения, толщины роговицы. В Дагестане при кератоконусе применяются следующие методики: кросслинкинг роговичного коллагена (с 2007 г.); эксимерлазерная рефракционно-терапевтическая кератоабляция по «афинскому протоколу» ‒ кросслинкинг с одномоментной ФРК (с 2007 г.), а также в сочетании с трансэпителиальной ФРК (с 2023 г.); подбор склеральных контактных линз как самостоятельный метод коррекции оптических дефектов, так и после различных хирургических воздействий (с 2020 г.); имплантация стромальных роговичных сегментов мануальная процедура Keraring (с 2008 г.), имплантация ИРС с использованием фемтосекундного лазера при формировании роговичного туннеля; кератопластические операции (сквозные и послойные) с использование пластического материала «АйЛаб» (с 2022 г.), фемтоассистированные операции (с 2023 г.).
Профессор М.И. Исмаилов привел клинический пример лечения кератоконуса 4 стадии методом фемтоассистированной сквозной кератопластики с использованием материала для восстановления роговицы глазного банка «АйЛаб», а также клинический пример лечения кератоконуса 3 стадии, когда на первом этапе пациенту проведена имплантация интрастромальных роговичных сегментов, на втором – трансФРК с кросслинкингом роговичного коллагена с интервалом между этапами в 1 месяц. Пациентам проведен стандартный комплекс обследований, включающий визометрию, кератометрию, ОКТ роговицы, корнеотопографию, шаймпфлюг-анализ роговицы, фотосъемку роговицы. В первом случае острота зрения при поступлении составляла 0,01 н/к, после СКП – 0,1 н/к; во втором случае до лечения острота зрения составляла 0,1 н/к, после трансФРК+КЛРК – 0,3 н/к.
Таким образом, в Республике Дагестан доступны все современные методы диагностики и лечения кератоконуса; имеется необходимое современное оборудование и специалисты, получившие сертификаты для диагностики и лечения данной нозологии. Формируется акцент на развитие навыков в проведении различных видов послойных кератопластических операций с целью более патогномоничного хирургического лечения пациентов с различными видами патологии роговицы, прежде всего кератоконуса.
К.м.н. С.И. Абрамов (Москва) от группы авторов представил результаты первой в России безапланационной жидкостной фемтолазерной сквозной кератопластики с использованием специального шва. В 2019 году авторами впервые была выполнена первая эксимерлазерная сквозная кератопластика, которая привела к высоким клинико-функциональным результатам. В 2023 году выполнена первая безапланационная жидкостная фемтолазерная сквозная кератопластика с использованием специального шва.
Преимуществами безапланационной методики являются снижение показателей постоперационного астигматизма по сравнению с механической и апланационной фемтокератопластикой; улучшение регулярности кератопографической картины; более высокие показатели остроты зрения.
Клинический случай 1: пациент Х., 23 лет обратился в клинику К+31 в октябре 2023 г. с жалобами на низкое зрение обоих глаз, двоение-троение изображения, боли в левом глазу, иррадирующие в височную область. Впервые снижение зрения отметил в 19 лет. Острота зрения: OD = 0,02 н/к, OS = 1/∞ pr. l. incerta н/к; топограмма роговицы Sirius – иррегулярная, OD K max. = 71,27 D, OS K max. = 82,85 D; пахиметрия: OD = 312 мкм, OS = 288 мкм в области вершины кератоконуса. Диагноз – оба глаза кератоконус IV стадия.
Профессор Э.В. Бойко, профессор М.М. Шишкин
29.11 2023 г. OS – фемтолазерная сквозная кератопластика. Послеоперационное наблюдение: 6-е п/о сутки острота зрения OS = 0,3; объективно: материал для кератопластики прозрачный, деэпителизирован в оптической зоне, умеренный десцеметит, края адаптированы, швы чистые, состоятельны, фильтрации нет, роговица вне материала прозрачная. 1,5 месяца после операции: острота зрения OS = 0,4 sph +0,5 cyl -3,00 ax 45º = 0,6-0,7 (3/5). Объективно: материал для кератопластики прозрачный, эпителизация полная, мелкие единичные складки десцеметовой мембраны в параоптической зоне, края адаптированы, швы чистые, состоятельны, фильтрации нет. 8 месяцев после операции: острота зрения OS = 0,6 sph +0,5 cyl -2,75 ax 25º = 0,7; рефрактометрия OS sph +0,75 cyl -4,50 ax 24º. Объективно: материал для кератопластики прозрачный, неокрепший рубец роговицы, швы состоятельны. 01.08.2024 г. проведена фемтолазерная сквозная кератопластика на OD. Послеоперационное наблюдение: 7-е п/о сутки острота зрения OD = 0,05-0,1 (1/3). Объективно: материал для кератопластики прозрачный, деэпителизирован в оптической зоне 4×5 мм, умеренно отечен, десцеметит, края адаптированы, швы чистые, состоятельны, фильтрации нет, роговица вне материала прозрачная.
Второй клинический случай также свидетельствует об успешности проведения хирургического вмешательства при кератоконусе по предложенной авторами методике.
Таким образом, внедрение в практику безапланационной жидкостной фемтолазерной сквозной кератопластики позволяет сформировать максимально конгруэнтные края, обеспечивает в послеоперационном периоде более слабый кератопластический астигматизм, улучшает послеоперационный период восстановления, позволяет получить высокую послеоперационную остроту зрения.
К.м.н. С.Ю. Калинникова (Москва) от группы авторов представила доклад на тему «Новые технологии реконструкции эпителиального слоя роговицы у пациентов с синдромом лимбальной недостаточности (СЛН). Синдром лимбальной недостаточности (СЛН) – заболевание глазной поверхности, вызванное снижением пула и/или функциональной активности лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК), что приводит к невозможности поддержания нормального гомеостаза роговичного эпителия. Постоянное обновление эпителия роговицы происходит путем миграции и пролиферации лимбальных стволовых клеток (ЛСК), расположенных в нишах паллисад Вогта в лимбе роговицы.
Автор обратила внимание, что постановка диагноза вызывает трудности у врачей в связи с низкой осведомленностью и малым количеством публикаций на тему СЛН.
Диагностика включает окрашивание глазной поверхности нмФЛ, ОКТ переднего отрезка, импрессионную цитологию мазков-отпечатков с поверхности роговицы с иммуноцитохимическим исследованием, лазерную сканирующую микроскопию.
В настоящее время при одностороннем СЛН применяется бесклеевая простая лимбальная эпителиальная трансплантация. Методика не требует применения фибринового клея, иммуносупрессии и культивирования клеток. При двухстороннем СЛН применяется технология аутологичной пересадки эпителия слизистой полости рта. Однако наряду с преимуществами (аутологичность и гомологичность, не используется фибриновый клей), операция имеет ряд недостатков: длительность, высокая травматичность, длительная эпителизация роговицы, нестабильность эпителия после операции. Новая фемтосекундная конфигурация туннелей для фрагментов слизистой губы при помощи низкоэнергетического фемтолазера, предложенная авторами, стандартизирует операцию, делает ее более предсказуемой и безопасной, а также обеспечивает индивидуальный подход к тактике хирургического лечения.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
Страницы: 1 2
