Относительно роли центральной и периферической сетчатки в процессе патогенеза Ж.Н. Поскребышева указала на исследование E. Smith, в ходе которого у детенышей макак удаляли фовеа и индуцировали миопию с помощью зрительной депривации, которая развивалась аналогично с группой контроля (без удаления фовеа). Авторы предположили, что периферия в отдельности может реагировать на аномальный зрительный стимул, а сигналы из фовеа не являются доминирующими для процесса рефрактогенеза.
Авторы также предположили, что основной механизм управления ростом глаза находится локально внутри глаза, в сетчатке. Такой вывод был сделан в результате экспериментальных исследований на моделях животных, которые показали, что депривационная близорукость и близорукость, индуцированная рассеивающими линзами, продолжали развиваться даже при пересечении зрительного нерва.
Остановившись на вопросе о профиле периферической рефракции (ПР), автор привела точку зрения Mutti D.O., который проследил за динамикой изменений ПР у детей эмметропов и, наблюдая ее быстрое изменение в гиперметропическом направлении за 2-4 года до начала миопии, пришел к выводу, что гиперметропический профиль ПР может быть предиктором миопии. Позже это утверждение было опровергнуто другими авторами. Ими было обнаружено, что динамика изменение формы глаза опережает изменение периферической рефракции, что свидетельствует о том, что изменения ПР вторичны по отношению к форме глаза.
Говоря о роли контрастной чувствительности, Ж.Н. Поскребышева привела данные литературы, по которым мутации, ассоциированные с тяжелой наследственной формой миопии, локализуются в генах, кодирующих пигментов фоторецепторов. В результате данной мутации фоторецепторы сетчатки становятся значительной менее чувствительны к свету; измененные фоторецепторы производят более слабые сигналы, чем нормальные соседние клетки; контраст между нормальными фоторецепторами и генетически измененными становится высоким; аномальные высококонтрастные сигналы на сетчатке приводят к миопии высокой степени.
Изменение периферической рефракции у пользователей ОКЛ и мультифокальных МКЛ. За счет увеличения кривизны средней периферии роговицы индуцируется периферический миопический дефокус. Прямую корреляцию между степенью укручения периферии роговицы и более выраженным сдвигом ПР в сторону миопических значений подтверждают более высокие результаты стабилизации у пациентов с миопией высокой степени. Еще одним фактором, подтверждающим важную роль ПР и уровня аберраций в процессах рефрактогенеза, является большая эффективность ОКЛ при увеличении диаметра зрачка. МФМКЛ подобно ортокератологии позволяют обеспечить четкое зрение в центре и одновременно индуцировать периферическую миопию за счет постепенного увеличения аддидации от центра к периферии или с помощью различных по силе концентрических зон. Бифокальные МКЛ наводят значительный периферический миопический дефокус в зоне 15º в горизонтальном и вертикальном меридиане. Индуцированный линзами миопический дефокус на зависит от исходной степени миопии. Повышение уровня аберраций в бифокальной линзе снижает качество оптической системы глаза и контрастную чувствительность в мезопических условиях, но не ухудшает зрительную продуктивность.
В заключение автор привела основные тезисы из обзора клинически релевантной литературы, опубликованной в 2020 году: в целях контроля близорукости необходимо использовать наиболее высокую аддидацию для МФМКЛ; комбинация ОКЛ и атропина в низкой концентрации показала более высокий эффект контроля миопии по сравнению с монотерапией; ОКЛ оказались эффективнее в отношении замедления роста глаз по сравнению с атропином низкой концентрации; инстилляции 1% атропина один раз в месяц замедляет прогрессирование миопии и рост глаз; наиболее важным прогностическим признаком дальнейшего течения миопии является возраст манифестации.
Профессор Г.А. Маркосян (Москва) выступила с докладом на тему «Современный алгоритм диагностики и лечения врожденной близорукости». Врожденная близорукость формируется в период внутриутробного развития плода. Около 30% лиц с данной патологией являются слабовидящими. Зрительные нарушения в основном вызваны различными типами поражений сетчатки и сосудистой оболочки, особенно макулярной зоны, диска зрительного нерва, а также амблиопией.
Алгоритм диагностики и лечения врожденной миопии базируется на четырех позициях: биомеханические нарушения, морфометрические особенности ДЗН, морфометрические особенности макулярной области, функциональные нарушения.
Биомеханические нарушения: местные – снижение акустической плотности склеры (АПС), снижение корнеального гистерезиса (КГ); общие – дисплазия соединительной ткани (СТ), снижение кортизола, дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС) (индекс Кердо). При врожденной миопии наблюдается меньшее снижение КГ, АПС, меньший дисбаланс гормонального фона, меньшие колебания индекса Кердо. Биомеханические нарушения местного и общего характера требуют системного подхода к лечению: коррекция соединительных нарушений – склеропластика, склерореконструктивная операция с БАТ; наблюдение у педиатра, эндокринолога, невролога для регуляции медикаментозными средствами гормональных сдвигов, дисбаланса ВНС.
Основное этиопатогенетическое звено дистрофического процесса составляет растяжение оболочек заднего полюса глаза с повреждением их сосудистых, нервных элементов, мембраны Бруха. Для поддержания заднего полюса, ослабления напряжения в оболочках разработана методика склеропластики с пломбирование заднего полюса у пациентов с различными формами и стадиями миопических стафилом.
После операции отмечается уплощение стафиломы, укорочение ПЗО, увеличение акустической плотности заднего полюса склеры, повышение остроты зрения. Полученные результаты сохраняются в отдаленном периоде. Замедление и прекращение роста стафиломы сопровождается торможением дистрофического процесса в макуле.
Морфометрические особенности ДЗН: большая вариабельность формы, размера ДЗН и глубины экскавации по сравнению с приобретенной миопией. Результаты измерения ДЗН позволили выделить микродиски (˂1,419 мм²) и макродиски (>3,248 мм²), что подразумевает не патологические изменения, а возможный разброс вариантов развития. Установлено, что средняя глубина экскавации достоверно выше в случае приобретенной близорукости по сравнению с врожденной, при которой ДЗН имеет более плоскую экскавацию (0,33 и 0,15 мкм соответственно).
Отличительными особенностями рельефа сетчатки в области фовеа при врожденной миопии по сравнению с приобретенной являются: увеличение толщины нейроэпителия в центре фовеа, тенденция к снижению его толщины в парафовеолярной зоне, достоверное (в 1,7 раза) снижение разницы между центральной и парацентральной толщиной нейроэпителия и, как следствие, изменение профиля (рельефа) сетчатки.
Докладчик обратила внимание, что в последние десятилетия появились приборы, обладающие уникальными возможностями для оценки структурных особенностей зрительного анализатора. Изучалась толщина центральной области сетчатки и хориоидеи, слоя нервных волокон макулярной и перипапиллярной области, плотности поверхностного и глубокого сплетения сетчатки и хориоидеи в глазах с врожденной и приобретенной миопией при помощи спектрального ОКТ, а также взаимосвязи этих параметров с рефракцией и аксиальной длиной глаза. Толщина комплекса нервных волокон и ганглиозных клеток в центральной области при врожденной миопии достоверно ниже во всех кольцах и сегментах по сравнению с приобретенной миопией и группой контроля. Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон при врожденной миопии по сравнению с приобретенной миопией достоверно ниже только в верхнем и темпоральном сегментах. Только при врожденной миопии выявлена умеренная обратная связь толщины нервных волокон и ганглиозных клеток с длиной ПЗО в кольце 3º (r =-0,6). Плотность глубокого сосудистого сплетения сетчатки по всем кольцам и сегментам, общая плотность сосудов хориоидеи в фовеальной области при врожденной и приобретенной миопии достоверно ниже, чем в контрольной группе. Выявлена умеренная обратная связь длины ПЗО и субфовеальной толщины хориоидеи при врожденной и приобретенной миопии (r = -0,5, r = -0,4 соответственно). Данные необходимы для диагностики изменений и изучения нормального постнатального развития макулы у детей.
Нарушения биоэлектрической активности макулярной области (функциональные нарушения) возможны при отсутствии изменений, при врожденных изменениях, при дистрофических изменениях. Для оценки распространенности дисфункции центральной сетчатки и степени функциональных нарушений проводится локальная м-ЭРГ и мф-ЭРГ. Исследования показали снижение локального биопотенциала сетчатки в 67? Случаев по данным м-ЭРГ и в 78% ‒ по данным мф-ЭРГ. Изменения биоэлектической активности макулярной области сетчатки различной степени выраженности при врожденной миопии выявлены как в отсутствие офтальмоскопических изменений, так и при изменениях на глазном дне в виде гиперпигментированной макулы, плохо дифференцируемой макулярной области, центральной хориоретинальной дистрофии.
Дифференциальная диагностики функциональных и органических причин некоррегируемого снижения зрения при врожденной миопии на сегодняшний день не решена, так как даже электрофизиологические исследования не всегда позволяют справиться с этой проблемой, что и обуславливает термин «относительная амблиопия». Выявлено, что снижение амплитуды м-ЭРГ не исключает повышения остроты зрения после адекватной коррекции и проведения плеоптического лечения, которое сопровождается улучшением параметров ЭРГ, что свидетельствует об обратимости изменений и их функциональном характере.
Пациентом проводились исследования на микропериметре для изучения светочувствительности сетчатки в макулярной области и параметров фиксации показатели светочувствительности сетчатки были наиболее низкими при врожденной миопии по сравнению с другими видами амблиопии и контрольной группой, что указывает на сопутствующие органические изменения зрительного анализатора и согласуется с природой относительной амблиопии. При относительной амблиопии вследствие врожденной миопии снижение остроты зрения коррелирует со светочувствительностью сетчатки (r = 0,48) и не коррелирует с параметрами фиксации (r = 0,28).
Профессор Г.А. Маркосян подчеркнула, что морфометрические особенности макулярной области способствуют раннему выявлению и мониторингу изменений макулярной области. Адекватная тактика оптической коррекции врожденной миопии и астигматизма – контактная коррекция (МКЛ, ТМКЛ) и ее сочетание с очковой докоррекцией астигматического компонента (биоптическая коррекция) – обеспечивает снижение частоты амблиопии высокой степени: у пациентов с МКЛ на 62,8%, при биоптическом типе коррекции – на 70%, у пользователей ТМКЛ – на 72%.
После назначения адекватной коррекции частота амблиопии высокой степени снизилась на 65,1% у всех обследованных; несмотря на наличие изменений в центральной зоне сетчатки, очковая, контактная коррекция (в большей степени) позволяют повысить остроту зрения на 0,1 и 0,3 соответственно, что подтверждает важную роль относительной амблиопии среди причин некоррегируемого снижения зрения при врожденной миопии.
Подводя итог докладу, автор отметила, что современный алгоритм диагностики и лечения врожденной миопии направлен на снижение инвалидности вследствие врожденной близорукости, снижение доли пациентов со слабовидением, улучшение качества жизни пациентов.
А.В. Печенева (Иркутск) выступила с докладом на тему «Эффективность применения бифокальных линз при прогрессирующей миопии у детей». Исследование проводилось в детском глазном центре «Медстандарт». Ввиду высокого процента населения монголоидной расы в Иркутской области и Бурятии, в регионе наблюдается формирование высокого риска по развитию миопии у детей и подростков по сравнению с другими регионами России.
Современные методы контроля миопии предполагают формирование центрального дефокуса на сетчатке глаза, способного тормозить его рост и нормализовать показатели аккомодации. Основные стандарты контроля прогрессирования миопии: изменение аксиальной длины глаза; изменение сферического эквивалента клинической рефракции; нормализация аккомодационной функции глаза.
Методы оптического контроля, используемые в клинике: ортокератология, мультифокальные МКЛ, очковая коррекция.
Цель исследования заключалась в проведении сравнительного анализа эффективности контактной мультифокальной коррекции и очковой монофокальной коррекции в контроле прогрессирования миопии у детей.
В обследовании приняли участие 496 детей, возрастом от 7 до 18 лет; основные группы составили 247 детей, контроль – 249 детей. Дети были разделены на 3 группы по степени миопии: 1 группа – 186 детей с миопией слабой степени, 174 – с миопией средней средней степени, 136 – с миопией высокой степени. По возрасту дети были разделены на группу 7-10 лет, 11-14 лет, 15 – 18 лет. Основной группе назначены бифокальные контактные линзы с центральной зоной для зрения вдаль и аддидацией в 4 дптр на периферии, контрольная группа – монофокальные сферические очки. Срок наблюдения – в среднем 12 месяцев.
Результаты исследования показали, что изменение аксиальной длины глаза у пациентов с миопией слабой степени (бифокальные КЛ) составили следующие показатели: увеличение годового градиента прогрессирования в 1-й и 2-й группе был незначительным и в среднем составил 0,12; третья группа продемонстрировала еще более незначительные изменения – 0,04. Изменения аксиальной длины глаза на фоне монофокальных очков: наблюдается выраженная тенденция увеличения аксиальной длины глаза в обеих группах, составляющая 0,5. В третьей группе (15-18 лет) данные изменения носят незначительный характер.
При проведении сравнительного анализа годового градиента прогрессирования аксиальной длины глаза у пациентов с миопией слабой степени на фоне бифокальных линз и очковой коррекции наблюдается статистически достоверная разница между первой (7-10 лет) и второй (11-14 лет) группами (0,14 – 0,52; 0,11 – 0,48), в третьей группе статистическая разница незначительна.
По оценке годового градиента прогрессирования аксиальной длины глаза у пациентов с миопией средней степени (бифокальные КЛ) разница в первой, второй и третий группах была незначительной.
При миопии средней степени аксиальная длина на фоне монофокальной очковой коррекции имела значимый прирост (0,52 в первой и второй группах), в третьей группе изменения незначительны.
При миопии средней степени сравнительный анализ годового градиента прогрессирования аксиальной длины глаза на фоне бифокальной контактной коррекции и очковой коррекции в первой и второй группах показал статистически достоверную значимость, в третьей группе статистическая значимость недостоверна.
У пациентов с миопией высокой степени (бифокальные КЛ) увеличение аксиальной длины глаза у пациентов первой и второй групп составило 0,12, у пациентов третьей группы – 0,05.
Оценка годового градиента прогрессирования аксиальной длины глаза у пациентов с миопией высокой степени (монофокальные очки): в первой группе – 0,62, во второй – 0,53, в третьей – 0,08.
