С докладом на тему «Сенильный миоз и флоппи-ирис синдром в хирургии катаракты» выступил член-корреспондент РАН, профессор Б.Э. Малюгин (Москва). Среди факторов, влияющих на результативность хирургического лечения катаракты, автор назвал следующие: местная и/или системная сопутствующая патология; аномалии строения глаза (длинная или короткая ПЗО, мелкая передняя камера и т.д.); изменения капсульной сумки; повышенная твердость ядра; патология связочного аппарата хрусталика; узкий зрачок.
Проблема недостаточного мидриаза имеет полиэтиологическую природу и связана как с возрастными, сенильными изменениями, с атрофией тканей радужки, так и с целым рядом сопутствующих патологических организма и глазного яблока, которые включают тканей радужки, дилятатора зрачка, метаболические изменения, воспалительные, посттравматические и постхирургические.
Среди критических аспектов хирургии катаракты профессор Б.Э. Малюгин отметил оптимальную технологию экстракции, современный инструментарий, корректные хирургические манипуляции, выбор метода интраокулярной коррекции, визуализацию.
При нарушении диафрагмальной функции радужки у хирурга сужается операционное поле.
Пролапс радужки представляет собой состояние под названием «флоппи-ирис синдром» (ИФИС) или «синдром трепещущей радужки». Состояние впервые описано доктором Дэвидом Чангом и его ординатором Джоном Кэмпбеллом в 2005 году. Синдром представляет собой сочетание трех факторов, которые одновременно являются и степенями тяжести: трепетание радужки под действием ирригационных потоков, прогрессивное сужение зрачка, пролапс радужки в разрезы. Эти состояния крайне осложняют работу хирурга.
Среди многочисленных исследований на эту тему докладчик выделил работу доктора Сантаэлла, который изучил глаза пациентов post mortem, обращая особое внимание на радужную оболочку и влияние адренергических агонистов, в частности суласина (коммерческое название «Фломакс»). Прием данного препарата приводит к существенному истончению мышцы дилятатора зрачка, теряется тонус радужки, что приводит к ранее перечисленным осложнениям.
По результатам ретроспективного исследования, частота встречаемости всех осложнений составляет 12,5%.
Сбор правильного анамнеза, наличие или отсутствие у пациента аденомы простаты способствует возможности предсказать ИФИС, а также в качестве дополнительного фактора, подсказывающего хирургу возможность развития ИФИС, выступает предоперационный диаметр зрачка. Если его параметры варьируют в пределах 5-7,5 мм, риск развития ИФИС возрастает в 3,8 раза.
Недостаточный мидриаз – это не техническая проблема, а отражение местной и системной патологии (патология связочного аппарата, повышенная проницаемость гематоофтальмического барьера, декомпенсация ВГД и пр.); узкий зрачок ассоциирован с высокой частотой осложнений (травма радужки, разрыв передней и задней капсул, выпадение стекловидного тела, инфекция и пр.); 1 мм сужения увеличивает риск на 10%.
Узкий зрачок, как отметил профессор Б.Э. Малюгин, является понятием относительным и рассматривается в контексте опыта хирурга, применяемой хирургической техники, биомеханических свойств радужной оболочки.
Докладчик представил несколько рекомендаций, которым должны следовать хирурги в условиях недостаточного мидриаза, а именно: вискоадаптивные вискоэластики, снижение гидродинамических параметров, фако чоп, манипуляции в плоскости радужки или выше, бимануальная техника и т.д.
Используются также мидриатики, в частности, внутрикамерные, такие как фенилэфрин, эпинефрин, различные комбинации этих препаратов с местными анестетиками. По данным литературы, применение фенилэфрина и эпинефрина позволяет обеспечить профилактику миоза в 80% случаев; применяются также НПВС в составе ирригационного раствора.
Среди вариантов хирургических вмешательств автор назвал синехиолизис – рассечение задних синехий. При воспалительных изменениях переднего отрезка глаза может развиться перипупиллярная мембрана – фиброзная ткань, в которую перерождается сфинктер зрачка, имеющая интимную спайку с задней поверхностью радужки. Перипупиллярная мембранэктомия позволяет удалить фиброзную ткань и обеспечить адекватный мидриаз.
Применяется также методика микросфинктеротомию с использованием микровитрэктомических ножниц для фрагментации зрачковой мембраны и высвобождения зрачка.
Профессор Б.Э. Малюгин отметил также ирис-ретракторы, зрачковые кольца, кольцо Малюгина.
Зрачковые кольца обеспечивают стабильный мидриаз, проще в использовании, уменьшают время операции, не требуют проведения дополнительных разрезов, минимизируют послеоперационные деформации зрачка.
Периоперационная фармакотерапия: до операции – НПВС, мидриатики; в ходе операции – мидриатики внутрикамерно; после операции – стероиды + НПВС.
В заключение докладчик подчеркнул, что на сегодняшнем уровне развития технологий проблема недостаточного мидриаза успешно решается с применением должных фармакологических и технических средств. Хирург должен быть предупрежден, а значит – вооружен вышеперечисленными средствами.
Тема доклада профессора В.Р. Мамиконяна (Москва) – «Анализатор индивидуальной нормы ВГД – новое оснащение диагностики и мониторинга глаукомы». Исследования, посвященные изучению индивидуальной нормы ВГД, с последующей разработкой метода определения офтальмотонуса, начались в НИИГБ в 2005 году. Был получен патент на изобретение, защищены диссертации, опубликованы многочисленные статьи, подготовлены доклады, презентации и т.д.
Известно, что повышенное ВГД является ведущим симптомом глаукомы; измерение ВГД проводится с целью диагностики и мониторинга глаукомы.
Общепринятая среднестатистическая норма ВГД – до 21 мм рт.ст.; под индивидуальной нормой понимается присущий каждому глазу индивидуальный оптимум давления, верхняя граница которого может быть как существенно ниже статистической нормы, так и выше.
Неадекватность среднестатистической нормы ВГД: развитие глаукомы в пределах нормального диапазона значений; к прогрессирование глаукомного процесса при достижении нормализации уровня ВГД; отсутствие характерных симптомов глаукомы при уровне ВГД, превышающем верхнюю границу нормы.
В 1975 году профессором А.М. Водовозовым была впервые выдвинута теория толерантного ВГД, которая заключалась в том, что толерантным считается индивидуально обусловленный уровень ВГД, поддерживающий жизненные процессы в глазу в рамках физиологической нормы. Применительно к глаукоме толерантное ВГД означает допустимы или переносимый индивидуальный уровень давления.
Термины-синонимы, применяемые в литературе ‒ индивидуальная норма ВГД, толерантное ВГД, индивидуально-переносимое ВГД, целевое ВГД – подразумевают персонализацию оптимума ВГД, к которому необходимо стремится. Сложилась парадоксальная ситуация, когда офтальмологи широко пользуются этими терминами, при этом косвенно признают индивидуальный характер нормы ВГД, при этом продолжают оценивать его по традиционному принципу, в основе которого лежит среднестатистический стандарт давления.
Весьма показательным является пример глаукомы нормального давления или «нормотензивной» глаукомы, который подразумевает развитие и прогрессирование заболевания при уровне ВГД, соответствующим среднестатистическому диапазону нормы.
Совершенно очевидно, что руководствуясь статистической нормой ВГД, при стандартном первичном обследовании обнаружить «нормотензивную» глаукому в начальных стадиях невозможно. Большинство случаев «нормотензивной» глаукомы диагностируется в далекозашедшей или терминальной стадиях, фактически означающих частичную или полную необратимую слепоту.
Любая, претендующая на практическое применение, альтернативная методика оценки ВГД должна иметь сопоставимые с традиционной тонометрией скриннинговые характеристики, чтобы быть реализуемой в условиях амбулаторного приема.
В 2005 году в НИИГБ были начаты исследования по разработке нового метода определения индивидуальной нормы ВГД, основанного на принципе взаимозависимости ВГД и глазного кровотока. Основным оборудованием, с помощью которого получали необходимые показатели кровотока и ВГД, стал флоуметр производства одной из отечественных компаний. Было проведено более 5 тысяч исследований на глазах почти 3 тысяч пациентов с глаукомой и здоровых добровольцев.
В результате была разработана реально применимая в практике оригинальная методика определения индивидуальной нормы ВГД, с 2009 года успешно и широко применяемая в институте.
Далее профессор В.Р. Мамиконян кратко остановился на принципах, заложенных в основу метода. Суть метода сводится к известной формуле перфузионного давления, отражающей зависимость кровотока глаза от ВГД (рис. 1).
Из доклада профессора В.Р. Мамиконяна рис. 1
Перфузионное давление представляет собой разницу между давлением крови в глазничной артерии и ВГД. Перепад давления позволяет крови преодолевать сопротивление офтальмотонуса, попадать в сосудистую систему и обеспечивать кровоснабжение глаза. из приведенной формула ясно, что повышение ВГД влечет снижение глазного кровотока; снижение глазного кровотока по отношению к норме – признак патологически высокого уровня ВГД; нормальное значение глазного кровотока свидетельствует о толерантном уровне ВГД.
Оказалось, что использование этой закономерности оказалось недостаточным. Требовалось математическое выражение взаимозависимости между ВГД и показателями кровотока с учетом величины ПЗО глаза. в результате серии клинических исследований проблема была решена. Были найдены представленные на рис. 2 важнейшие математические зависимости. Была выявлена ранее неизвестная кривая зависимости объемного кровотока от биометрического размера глаза; была установлена высоко достоверная обратно пропорциональное соотношение степени снижения ВГД и соответствующего повышения объемного кровотока. Эти ключевые закономерности легли в основу результирующего уравнения и созданной компьютерной программы для расчета индивидуальной нормы ВГД.
Из доклада профессора В.Р. Мамиконяна рис. 2
Результат расчета компьютер выдает в виде цветных диаграмм для правого и левого глаза, отражающих как индивидуальную норму ВГД, так и степень риска развития и прогрессирования глаукомы.
Возник вопрос о возможности тиражирования метода, однако возникли серьезные проблемы в связи с тем, что компания-производитель прекратила производство флоуметра.
Совместно с Загорским оптико-механическим заводом (ЗОМЗ) было принято решение о разработке и запуске в серию усовершенствованного прибора, рассчитанного, в отличие от прототипа, на определение индивидуальной нормы ВГД.
«Сегодня мы можем доложить об успешной реализации проекта, ‒ констатировал профессор В.Р. Мамиконян. ‒ А именно о создании первых рабочих образцов уникального прибора под названием «Анализатор индивидуальной нормы ВГД».
Материал по результатам его использования продолжает накапливаться и анализироваться. Критерии достоверности результатов диагностики: чувствительность – 97%, специфичность – 90%, повторяемость результата – 95%.
От группы авторов с докладом на тему «Нарушение зрения, слуха и когнитивная дисфункция у пожилых по результатам популяционного исследования» выступил профессор М.М. Бикбов (Уфа). Главным «осложнением» процесса старения человека является вероятность смерти, которая после 70-80 лет резко возрастает. Это обусловлено значительным увеличением различных заболеваний: онкология, заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет и т.д.
Автор привел некоторые эпидемиологические характеристики пожилого возраста: темпы старения населения намного выше, чем в прошлом; в странах с высоким уровнем дохода доля пожилых людей колеблется от 10 до 15% всей популяции; в 2020 году количество людей в возрасте 60 лет и старше превысило количество детей младше 5 лет; в период с 2015 по 2050 год доля населения мира старше 60 лет достигнет 22%; в 2050 году 80% пожилых людей будут жить в странах с низким и средним уровнем дохода; все страны сталкиваются с серьезными проблемами адаптации социальной сферы к такому демографическому сдвигу.
Эпидемиологические характеристики старения населения в России: в России наблюдаются аналогичные проблемы с численностью населения, которые касаются западных стран – снижение рождаемости, старение населения; на сокращение населения России повлияет снижение рождаемости, замедление снижения смертности и сокращение миграционного потока, увеличение эмиграционного потока; рождаемость в России в целом соответствует той демографической траектории, которую проходят многие развитые страны мира; Россия продолжит стареть: если в 2021 году медианный возраст населения России составлял 38,8 года, к 2100 он составит 46,2 года; в 2021 году доля людей в возрасте 65+ равнялась 16%, в 2050 возрастет до 24%, в 2100 – до 28%.
Существует понимание того, что «старение» не должно ограничиваться только хрогологическим возрастом. Необходимо учитывать все характеристики старения, такие как здоровье, инвалидность, ожидаемая оставшаяся продолжительность жизни и когнитивные функции. Традиционной понимание «старения» не отражает всей картины, т.е. основано на фиксированном «пороге старости» — 65 лет без увеличения ожидаемой продолжительности жизни. Представляется целесообразным использовать подход, при котором порогом старости является возраст, когда средняя остаточная продолжительность жизни становится менее 15 лет.
Теории старения. Теории программирования: теория программируемого долголетия, эндокринная теория, иммунологическая теория; теории повреждений: теория изнашивания и повреждений, теория времени жизни, теория перекрестных связей, теория свободных радикалов, теория повреждения соматической ДНК.
Уфимским НИИ глазных болезней было проведено популяционное исследования Ural Eye Study, включавшее Ural Eye And Medica Study и Ural Very Old Study. В первом приняло участие 5899 человек в возрастном диапазоне 40-84 года, во втором – 1526 человек в возрастном диапазоне 85-97 лет. Исследования проводилось по 683 критериям, включающие 293 вопроса в анкете и общесоматических параметров, 355 параметров офтальмологического обследования, 35 лабораторных параметров. Офтальмологические методы исследования: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, УБМ, биомикроскопия, кератометрия, кератопография, компьютерная периметрия, фоторегистрация хрусталика, фоторегистрация глазного дна, ОКТ.
Проблемы популяционного исследования лиц пожилого возраста: высокая частота одновременного возникновения нескольких хронических состояний (коморбидность); высокая частота когнитивных расстройств; значительные физические ограничения, частые исключения лиц из популяционного исследования, трудности в организации исследования.
В результате проведения исследования была составлена нозологическая характеристика социально значимой офтальмопатологии в Республике Башкортостан (катаракта, ВМД, миопическая макулопатия, глаукома, диабетическая ретинопатия); получены данные по распространенности наиболее социально значимой офтальмопатологии, определены маркеры риска развития наиболее частой офтальмопатологии в исследуемом регионе, получена социально-демографическая характеристика лиц с социально значимой патологией (портрет пациента), разработаны стратегические решения относительно организации медицинской помощи лицам с офтальмопатологией.
Проводилась ассоциация слепоты и слабовидения у пациентов с такими факторами, как возраст, аксиальная длина глаза, наличие кортикальной катаракты, курение, соотношение талия/бедро.
Возрастание частоты нарушений слуха в каждой последующей возрастной категории происходило с незначительным уменьшением частоты в промежутке 89-94 года.
Более высокая распространенность потери слуха была связана со старшим возрастом, мужским полом, более высоким показателем депрессии, более высокой частотой головной боли, сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, включая инсульт, наличием остеоартрита, употреблением алкоголя, ощущением сухости глаз.
Более высокая распространенность когнитивных нарушений была связана с более старшим возрастом, проживанием в сельской местности, более низким уровнем образования, более низкой остротой зрения.
Двойное сенсорное нарушение, слуха и зрения, было выявлено у 20,5% популяции USVO, что признано фактором риска когнитивной дисфункции.
Более высокая распространенность двойного сенсорного нарушения (ДСН) связана с более низким показателем когнитивной функции, сельским районом проживания, более высоким баллом депрессии. Более высокая распространенность когнитивной дисфункции была связана с более высокой степенью тугоухости, более высокой распространенностью слабовидения и слепоты, более высокой распространенностью ДСН. Уменьшение нарушения когнитивных функций сопровождается увеличением остроты зрения и уменьшением нарушения слуха.
В заключение автор отметил, что здоровое старение – процесс развития и поддержания функциональных способностей, обеспечивающих благополучие в пожилом возрасте. Здоровое старение определяется собственным потенциалом человека и средой, в которой он живет.
