Сателлитный симпозиум при участии компании MS Westfalia
Модератор: профессор В.С. Акопян (Москва). Лекторы: Н.С. Семенова (Москва), Е.В. Гурова (Москва).
Одним из мероприятий научной программы Российского общенационального офтальмологического форума «РООФ – 2016» стал прошедший 13 октября 2016 года сателлитный симпозиум «Новые возможности ОКТ и ОКТ-ангиографии — SWEPT-source технология», организованный при участии компании MS Westfalia.
Е.В. Гурова, Н.С. Семенова, профессор В.С. Акопян
Открывая заседание, профессор В.С. Акопян сказал, что благодаря участию компании MS Westfalia небольшой коллектив кафедры офтальмологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова получил возможность использовать в практической исследовательской работе новый для российского рынка тип оптического когерентного томографа, работающего на основе технологии SWEPT-source. «Нам приятно, что выбор компании MS Westfalia пал на нас, и выбор этот не случаен. Работая почти 10 лет в области изучения современных методов визуализации сетчатки, глазного дна, мы провели пионерские работы в изучении методов оптической когерентной томографии в оценке нейроархитектоники сетчатки при глаукоме, оптических неввритах и болезни Альцгеймера. Нам удалось продемонстрировать значение этого метода в оценке процессов нейродегенерации как местного характера, так и в целом. Сегодня мы хотим поделиться результатами изучения особенностей SWEPT-source технологии, которая весьма активно исследуется за рубежом и получила заметные преимущества перед классическими ОКТ в области гастроэнтерологии и кардиологии и «грозится» сделать то же самое в области офтальмологии». Профессор В.С. Акопян выразил слова благодарности сотрудникам компании MS Westfalia А.В. Батуре, В.В. Фадееву-Мурашову, Е.В. Шибалко и З.О. Каунову, «благодаря которым стала возможна наша работа с этим оборудованием и сегодняшний симпозиум».
Н.С. Семенова представила доклад на тему «Технология Swept-source ОКТ — преимущества и перспективы». Создание технологии Swept-source стало возможным благодаря использованию специального узкополосного лазерного источника, способного перестраивать свою длину волны. Томограф DRI OCT Triton (Topcon) за счет способности менять длину волны в диапазоне 100 нм, а также за счет использования двойного балансного фотодетектора обладает на сегодняшний день уникальной скоростью сканирования в 100 000 А-сканов/сек. Прибор принадлежит поколению Fourier-domain ОКТ, при этом спектральные компоненты кодируются не по пространственному ориентированию, а по времени. Длина волны в 1050 нм лучше проникает в глубоколежащие слои сетчатки, что позволяет достичь широкой области сканирования — 2,7 мм. Технология Swept-source позволяет проводить ОКТ в режиме ангиографии. «Станет ли Swept-source ОКТ третьим поколением томографов?» — задает вопрос Н.С. Семенова. По мнению авторов доклада, к третьему поколению будут принадлежать томографы с ультравысокой скоростью сканирования; сегодня существуют прототипы со скоростью 200-400-600 тыс. А-сканов/сек. На сегодняшний день самая высокая скорость сканирования — 100 000 А-сканов/сек — стала возможной благодаря технологии Swept-source.
Далее профессор В.С. Акопян и Н.С. Семенова дали сравнительную оценку классической ангиографии и оптической когерентной ангиографии. Давно замечено, сказал В.С. Акопян, что участь некоторых многообещающих новаций оказывается «сиюминутной и плачевной», в то время как ценные открытия не сразу оцениваются по достоинству. Продолжительность жизни псевдореволюционного метода радиальной кератотомии, прозванного «средством спасения нации от очковой зависимости» оказалась короткой; век фотодинамической терапии, единственного способа борьбы с возрастной макулярной дегенерацией в недавнем прошлом, также оказался недолгим. Это явилось «наглядным примером сиюминутной выгоды и коммерческой заинтересованности, не оправдавшей всей полноты надежд». Ярким противоположным примером является факоэмульсификация катаракты, породившая вначале немалый скепсис у корифеев офтальмохирургии, и которая, несмотря на бурное развитие фемтосекундных технологий, остается максимально востребованной. Подобные судьбы, отметил профессор В.С. Акопян, характерны как для методов лечения, так и для методов диагностики, в том числе и для флюоресцеиновой ангиографии.
В 1959 году два студента-медика, Новотны и Алвес, начали работать под руководством главного невролога Университета Индианы, доктора Джона Хикама, выполнявшего проект, который финансировался ВВС США. Задача исследования заключалась в изучении сосудистого ложа сетчатки как единственного видимого сегмента мозгового кровообращения. Это был поиск способа фотографирования сосудов для оценки оксигенации ткани. Первая работа на эту тему была отвергнута американским журналом «Офтальмология» как «неперспективная и неоригинальная», и только в 1961 г. на страницах журнала «Кровообращение» статья увидела свет. На протяжении многих лет метод флюоресцеиновой ангиографии в СССР оставался без внимания. Сформировалось целое поколение офтальмологов, которое не считает этот метод «золотым стандартом» диагностики в отличие от остального мира. «Светлым пятном» стал МНИИ глазных болезней им. Гельм-гольца, где с начала 1970-х годов флюоресцеиновая ангиография стала «непреклонным стандартом диагностики». Значительно позднее этот метод был признан крупными офтальмологическими центрами и взят на вооружение. Сегодня, когда методы ОКТ и ОКТ-ангио начинают доминировать в диагностике заболеваний сетчатки, технологии контрастной ангиографии грозит «несправедливое и опасное забвение».
Классическая ангиография глазного дна — процесс динамический, и эта динамика обусловлена длительностью времени прохождения контраста через сосудистую систему, а также длительностью задержки красителя в тканях сетчатки. Есть признаки патологической флюоресценции: «pooling» (наполнение), «leakage» (вытекание), «staining» (окрашивание). ОКТ, по мнению авторов, не отражает динамики движения кровотока и особенностей передвижения красителя.
Н.С. Семенова обратила внимание, что в этом заключается и «плюс», и «минус» ОКТ-ангиографии. ОКТ-ангиография визуализирует только движущуюся кровь. Когда речь идет о сосудистых новообразованиях, о патологически измененных сосудах, через них, действительно, может выходить жидкая фракция крови вместе с красителем, который будет затмевать границы того сосудистого образования, которое необходимо изучить. ОКТ-ангиография будет давать идеальное очертание, контуры сосудистого образования. Другим преимуществом ОКТ-ангиографии является возможность оценить состояние кровеносного русла во всех слоях сетчатки и хориоидеи, что недоступно флюоресцеиновой ангиографии.
Перед началом симпозиума
В.С. Акопян отметил, что косвенно ОКТ-ангио позволяет оценить скорость кровотока. Далее докладчики перешли к клиническим примерам наиболее распространенных патофизиологических состояний, при которых ангиография имеет решающее значение как в диагностике, так и в выборе тактики и методов лечения. Профессор В.С. Акопян привел пример центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ), в большинстве случаев являющейся «саморазрешающимся состоянием», однако в некоторых случаях ЦСХ может быть ранним предвестником ВМД. При ЦСХ флюоресцеиновая ангиография на сегодня остается практически «единственным подспорьем в лечении ЦСХ», отметил В.С. Акопян, с чем была вынуждена согласиться Н.С. Семенова: «Мы никогда не сможем с помощью ОКТ-ангиографии детектировать точку просачивания, при этом ОКТ-ангио может стать хорошим подспорьем в мониторинге хронической ЦСХ, особенно при образовании субретинальной васкулярной мембраны».
Далее Н.С. Семенова привела клинический случай диабетической ретинопатии. ОКТ-ангио позволяет визуализировать ишемические зоны, при этом флюоресцеиновая ангиография не дает качественного изображения из-за помутнения хрусталика и недостаточного мидриаза. ОКТ-ангиография позволяет находить начальные, минимальные зоны потери на микрокапиллярах; при проведении классической ангиографии эти участки видны только первые секунды, и велика вероятность их пропустить.
Профессор В.С. Акопян привел пример диабетического макулярного отека, который наносит урон центральному зрению; ДМО отличается неоднородным патофизиологическим механизмом развития и персистенции. ОКТ-ангио, по мнению В.С. Акопяна, не дает картины заболевания, при этом флюоресцеиновая ангиография дает возможность визуализировать несколько перифовеальных микроаневризм, которые приведут к развитию клинически значимого макулярного отека. Н.С. Семенова согласилась с мнением, что по ОКТ-ангиограмме нельзя понять, из какой микроаневризмы происходит просачивание жидкой фракции крови.
Заключительным примером стала возрастная макулярная дегенерация. В.С. Акопян обратил внимание, что контрастная ангиография дает возможность видеть питающий сосуд на начальной стадии проникновения красителя в мембрану. Однако в последние годы этот диагностический элемент потерял свою значимость, т.к. кардинально изменились методы терапии ВМД, особенно ее неоваскулярной формы. Н.С. Семенова добавила, что при данном заболевании ОКТ-ангио является ценным методом мониторинга пациентов, получающих лечение, т.к. ОКТ-ангиографию возможно проводить сколь угодно часто. При малейшем замедлении кровотока в сосудах можно сразу видеть уменьшение яркости сигнала.
Далее Н.С. Семенова от группы авторов выступила с докладом «Толщина хориоидеи — диагностический признак или индивидуальная особенность?» Исследователи, ставящие перед собой цель оценить толщину хориоидеи, основываются на гипотезе о том, что патологические процессы, происходящие в хориоидее, рано или поздно приведут к изменению ее толщины. С появлением технологии SWEPT-source стало возможно не только визуализировать всю хориоидею, но в автоматическом режиме распознавать ее границы и строить карты с определением толщины в каждом секторе макулярной зоны. Докладчик подробно остановилась на популяционном исследовании с участием добровольцев, не имеющих офтальмологических заболеваний, и небольших групп пациентов с макулярными друзами и субретинальной неоваскулярной мембраной. Результаты исследования позволили авторам предложить «нормативные» значения толщины хориоидеи и сделать следующие предварительные выводы: толщина хориоидеи связана с возрастом (отрицательная корреляция); толщина хориоидеи предположительно связана с: рефракцией глаза, индексом массы тела, наличием артериальной гипертензии, синдромом апноэ и сахарного диабета; наличие макулярных друз или субретинальной неоваскулярной мембраны не ассоциируются с изменением толщины хориоидеи.
С заключительным докладом симпозиума «SWEPT-source ОКТ в диаг-ностике глаукомы и болезни Альц-геймера» от группы авторов выступила Е.В. Гурова. Метод ОКТ применяется в диагностике таких нейродегенеративных заболеваний, как глаукома, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, хиазмальные опухоли, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, шизофрения. На протяжении многих лет обсуждаются в литературе и применяются на практике при диагностике глаукомы параметры ганглиозного комплекса и нервных волокон сетчатки. В своем докладе Е.В. Гурова обратила внимание на новые возможности применения ОКТ-ангиографии при глаукомной оптической нейропатии; на оценку хориоидеи при нейродегенерации, а также на некоторые классические признаки нейродегенерации у пациентов с ранней стадией болезни Альцгеймера. В 2016 году наблюдается всплеск интереса к ОКТ-ангиографии в диагностике глаукомы. В литературе авторы обращают внимание на то, что плотность капилляров ДЗН и вокруг него у пациентов с глаукомой снижена, при этом диагностическая ценность перипапиллярной плотности капилляров выше, чем сосудистая плотность самого диска зрительного нерва и макулярной области. Сосудистые дефекты совпадают топографически с истончениями слоя нервных волокон, что было показано на клинических примерах больных глаукомой. Докладчик отметила, что SWEPT-source ОКТ нагляднее демонстрирует истончение комплекса ганглиозных клеток и слоя нервных волокон, чем спектральная ОКТ. Е.В. Гурова представила также результаты обследования пациентов с использованием метода SWEPT-source, который позволил наблюдать у одной пациентки симметричное медленно прогрессирующее диффузное истончение ганглиозного комплекса, у другой — истончение слоя нервных волокон макулярной области. Изменения ганглиозного комплекса макулярной области происходят раньше истончения перипапиллярного слоя нервных волокон. Хориоидея, по данным литературы, у пациентов с болезнью Альцгеймера тоньше, чем в среднем в популяции. Проведенные исследования позволили авторам сделать выводы о том, что при глаукоме уменьшение перипапиллярной капиллярной плотности совпадает топографически с истончением слоя перипапиллярных нервных волокон; перспективна количественная оценка ОКТ-ангиографии; характер изменений хориоидеи у больных глаукомой требует дальнейшего изучения с применением автоматической сегментации. При болезни Альцгеймера наблюдались симметричные медленно прогрессирующие истончения ганглиозного комплекса. Нейродегенерация макулярной области происходила раньше поражения перипапиллярных нервных волокон. Характер изменений хориоидеи требует дальнейшего изучения.
Дискуссии, в которых приняли участие профессор А.С. Измайлов (Санкт-Петербург), профессор Н.И. Курышева (Москва) и другие участники симпозиума, продемонстрировали неподдельный интерес к обсуждаемым вопросам. Подводя итог симпозиума, профессор В.С. Акопян поблагодарил участников за активную работу.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
