Сателлитный симпозиум. Организатор — компания «Трейдомед Инвест»
Председатель: профессор В.В. Нероев. Модератор: профессор А.С. Измайлов (Санкт-Петербург).
Во вступительном слове профессор В.В. Нероев отметил, что ОКТ-ангиография представляет собой новое направление диагностики, позволяющее детально исследовать микрососудистые изменения в структурах глазного дна без введения красителя. Данный метод значительно расширяет наши представления о патогенезе ряда заболеваний глаза, включая диабетическую ретинопатию, глаукому, возрастную макулярную дегенерацию.
С докладом «Возможности ОКТ-ангиографии в оценке микрососудистых изменений сетчатки при сахарном диабете» от группы авторов выступила Т.Д. Охоцимская (Москва). По данным Федеральной статистики, в нашей стране на начало 2015 года зарегистрировано более 4 миллионов больных СД, более 370 тысяч страдают диабетической ретинопатией. В то же время, по результатам эпидемиологических исследований Эндокринологического научного центра, истинная численность больных СД в России достигает 10,8 миллионов человек, что составляет 7% населения. В диагностике и мониторинге диабетической ретинопатии наибольшее значение имеют флюоресцентная ангиография (ФАГ) и оптическая когерентная томография (ОКТ). ФАГ применяется в практике офтальмологов уже более 50 лет и позволяет выявить ишемические зоны, микрососудистые аномалии, новообразованные сосуды, оценить изменения в макуле. Недостатком метода ФАГ является инвазивный характер исследования — введение контрастного вещества может вызвать аллергические реакции. ОКТ позволяет оценить структурные изменения нейро-эпителия в центральной зоне, выявить макулярный отек и провести его мониторинг. Исследование быстрое, неинвазивное, возможно его многократное повторение. Первым томографом с ангиографическим режимом, представленным на рынке в России, является прибор RTVue XR Avanti (Optovue, США). При ОКТ-ангиографии внутренним контрастом для визуализации сосудистой системы является собственный кровоток. Методика основана на многократном сканировании и последующем компьютерном анализе разницы амплитуд зондирующего лазерного луча, отраженного от выбранной точки при повторных сканированиях. Сканирование может охватывать зоны 3×3 мм, 6×6 мм и 8×8 мм и проводить анализ особенностей кровотока в выделенном слое, визуализировать поверхностное и глубокое сосудистые сплетения. Результаты научных исследований показывают, что именно на уровне глубокого сосудистого сплетения могут быть заложены патогенетические механизмы, запускающие развитие диабетической ретинопатии. У пациентов с сахарным диабетом ОКТ-ангиография позволяет выявить расширение центральной аваскулярной зоны, разорванность перифовеолярной сосудистой сети. Исследование высокоинформативно при оценке ишемического компонента при диабетической макулопатии, позволяет измерить плотность микрососудистого русла, а также визуализировать ишемические участки, провести их мониторинг, в том числе после проведенного лечения. Докладчик привела результаты собственных исследований состояния глазного кровотока на разных стадиях диабетической ретинопатии. Убедительно продемонстрирован прогрессирующий характер микрососудистых изменений при усугублении стадии диа-бетической ретинопатии. Показана более высокая информативность сканирования зоны 3×3 мм при мониторинге состояния центральной аваскулярной зоны.
Т.Б. Шаимов (Челябинск) от группы авторов представил доклад «Оптимизация диагностики атипичных подтипов возрастной макулярной дегенерации». Атипичными формами неоваскуляризации являются полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) и ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП). «Золотым стандартом» их диагностики считается индоцианиновая ангиография, которая, однако, имеет недостатки: дороговизна (стоимость ампулы — от 8000 руб.); продолжительность — 30 мин.; возможность аллергических реакций и побочных эффектов (тошнота, рвота, потеря сознания); двухмерное изображение. Докладчик представил результаты комплексного исследования пациентов с ПХВ и РАП, проведенного с использованием современных методов визуализации: спектральной ОКТ, ОКТ-ангиографии с алгоритмом SSADA и функцией DUALTRAC, индоцианиновой ангиографии. В работе применялся томограф RTVue XR Avanti (Optovue, США) c инновационной системой DUALTRAC, обеспечивающей полный контроль над движениями глаз пациента и минимизацию помех. Показано, что ОКТ-ангиография при ПХВ обеспечивает визуализацию ветвящейся сосудистой сети, мелких полипов, а также детальную оценку неоваскуляризации при РАП. Совместное использование спектральной ОКТ и ОКТ-ангиографии имеет высокую чувствительность и специфичность при диагностике атипичных форм возрастной макулярной дегенерации, в большинстве случаев дает возможность отказаться от индоцианиновой ангиографии. Автор показал преимущества ОКТ-ангиографии при мониторинге заболевания, выборе оптимальной тактики лечения пациентов. Дальнейшее развитие ОКТ-ангиографии позволит повысить информативность получаемых данных.
«Критерии дифференциальной диагностики хориоидальной неоваскуляризации при осложненной миопии и экссудативной возрастной макулярной дегенерации» — тема доклада, сделанного от группы авторов А.В. Григорьевой (Иркутск). Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) является основным патогенетическим звеном экссудативных изменений центральных отделов сетчатки у больных с осложненной миопией и возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). В докладе выделены особенности ХНВ при дегенеративной миопии: небольшие размеры (не более одного диаметра диска), локализация под нейроэпителием, в основном по краю очагов атрофии или «лаковых трещин», субфовеолярно или юкстафовеолярно, геморрагии не выражены и локализуются вокруг СНМ. В результате проведенных исследований по систематизации дифференциально-диагностических признаков ХНВ при осложненной миопии и экссудативной ВМД авторы пришли к выводу о высокой информативности метода ОКТ-ангиографии в точной оценке локализации, формы, структуры и площади патологических изменений, что важно при дифференциальной диагностике. Метод расширяет возможности изучения патогенеза заболеваний, в основе которых лежат нарушения хориоретинального кровотока.
Н.А. Федорук (Москва) доложила о микрососудистых изменениях в сетчатке при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ). Выделяют острую и хроническую формы заболевания. Для хронической формы характерны многократные обострения, приводящие к альтерации фоторецепторов, ретинального пигментного эпителия; экссудативный процесс не столь выражен, как при острой форме. Хроническая ЦСХ нередко осложняется развитием хориоидальной неваскуляризации, которая не всегда визуализируется при ФАГ, но четко определяется в большинстве случаев при помощи ОКТ-ангиографии.
В докладе представлены результаты исследования пациентов с различными формами ЦСХ, в том числе осложнившимися ХНВ. Исследования проводились методом ОКТ-ангиографии (RTVue XR Avanti (Optovue, США)) с использованием программы Angio Analitics. Отмечено, что хроническая ЦСХ характеризуется тенденцией к увеличению площади аваскулярной зоны по сравнению со здоровым глазом, снижением плотности поверхностного капиллярного сплетения. Докладчик подчеркнула, что ОКТ-ангиографический мониторинг пациентов с хронической ЦСХ информативен для ранней диагностики осложнения хориоидальной васкуляризации.
Н.В. Савостьянова (Москва) привела клинический случай применения ОКТ-ангиографии в диагностике парацентральной острой ишемической макулопатии у соматически здоровой пациентки, обратившейся в клинику с жалобами на остро возникшую скотому в левом глазу. Офтальмоскопически на глазном дне левого глаза визуализировалась картина слабого побледнения сетчатки, доходящего до верхней границы фовеальной зоны. Компьютерная периметрия выявила абсолютную скотому в нижней части поля зрения. Оценка макулярной светочувствительности выявила абсолютную скотому в верхней части парафовеальной зоны левого глаза. ФАГ не выявила патологических изменений ретинальных сосудов. ОКТ высокого разрешения выявила повышение рефлективности внутреннего ядерного и плексиформного слоев. Была проведена ОКТ-ангиография с оценкой плотности капиллярного сплетения. В результате выявлено значительное снижение показателя плотности поверхностного капиллярного сплетения в верхних отделах макулы по сравнению с аналогичным участком сетчатки здорового глаза.
Парацентральная острая ишемическая макулопатия (ПОИМ) может быть идиопатической и встречаться у соматически здоровых людей либо входить в симптомокомплекс сосудистых заболеваний (тромбоз ЦВС; окклюзия ЦАС и ее ветвей; диабетическая ретинопатия; ретинальный васкулит; гипертоническая ретинопатия; гипертония при серповидноклеточной анемии). ПОИМ может сопутствовать другим патологическим состояниям: мигрень; гиповолемия; прием различных препаратов; травма с компрессией орбиты; продромальный период при вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей. На сегодняшний день остается неясным, какое из ретинальных капиллярных сплетений — поверхностное или глубокое — является повинным в формировании острой ПОИМ. Докладчик отметила, что ПОИМ — редкая патология, требующая дальнейшего наблюдения; пациентам с подозрением на окклюзию ретинальных капиллярных сплетений необходимо проводить комплексное обследование, при этом подчеркнуто, что ФАГ малоинформативна, а оценка состояния капиллярных сплетений недостоверна.
С докладом на тему «ОКТ-ангио-графия в диагностике и оценке эффективности ФДТ при хронической ЦСХРП» выступила от группы авторов Т.Н. Семенова (Саратов). Целью исследования явилось изучение ОКТ-ангиографических критериев диагностики хронических форм ЦСХРП, в том числе осложненных ХНВ, и оценка информативности метода в мониторинге заболевания после фотодинамической терапии. Автор подчеркнула, что в случаях хронической ЦСХРП метод ФАГ не всегда информативен при подозрении на ХНВ. Выделены ОКТ-признаки ЦСХРП: увеличение толщины хориоидеи; одна или более резко очерченных ОПЭ с низкой внутренней рефлективностью; серозные ОНЭ с гиперрефлективностью на уровне наружного ядерного слоя (чаще при остром активном процессе); удлинение наружных сегментов фоторецепторов; атрофические и кистозные изменения в интраретинальных слоях; ОПЭ с гетерогенной высокой внутренней рефлективностью — признак субретинального фиброза или ХНВ, что является показанием к ангио-ОКТ. Далее докладчик привела клинические примеры фотодинамической терапии с использованием препарата Фотолон при хронической ЦСХРП. Результаты показали высокую клиническую эффективность данного метода. Оптимальный анатомический и функциональный результат был достигнут в половине случаев заболевания, не осложненного ХНВ. Положительный эффект получен и в случаях ЦСХРП, осложненной ХНВ.
В заключение автор отметила, что метод ОКТ-ангиографии важен в диагностике осложнений хронической ЦСХРП и мониторинге результатов ФДТ при данной патологии. ОКТ-ангиография имеет большую диагностическую ценность по сравнению с ФАГ в случаях хронической ЦСХРП, осложненных ХНВ, и может быть основным методом мониторинга. Данная методика перспективна в плане понимания механизмов патологического ангиогенеза при осложненном течении хронической ЦСХРП.
Заключительный доклад симпозиума на тему «ОКТ при сочетанной патологии: периферических дистрофиях сетчатки и витреомакулярном тракционном синдроме» представила д.м.н. В.А. Шаимова (Челябинск). Актуальность темы заключается в высокой частоте сочетанных витреоретинальных поражений центрального и периферических отделов сетчатки. Невыявленные «опасные» виды ПВХРД в 0,43-14% случаев являются причиной осложнений: разрывов и отслойки сетчатки — после витрэктомии. Целью работы явилось исследование ОКТ-признаков при сочетанной патологии: витреомакулярном тракционном синд-роме и периферических дистрофиях сетчатки. Исследования проводились методом спектральной оптической когерентной томографии с использованием RTVue-100, RTVue XR Avanti (Optovue, США), а также методом цифровой фоторегистрации глазного дна с помощью фундус-камеры Zeiss VISUCAM 500. Докладчик обратила внимание, что детальное исследование центрального и периферических отделов сетчатки с использованием метода ОКТ позволяет своевременно вывить изменения, оценить риск хирургического вмешательства, выработать оптимальную тактику ведения пациента. Приведены многочисленные клинические примеры: выявление витреомакулярной тракции при решетчатой дистрофии; выявление неполного макулярного разрыва, эпиретинальных мембран при решетчатой дистрофии; выявление решетчатой дистрофии с выраженной тракцией при сквозном макулярном разрыве; возможность дифференцированной диагностики между ретиношизисом и отслойкой сетчатки с оценкой состояния макулярной области; выявление эпиретинальной мембраны при клапанном разрыве на фоне решетчатой дистрофии. Одним из перспективных направлений изучения патогенеза периферических дистрофий, по мнению В.А. Шаимовой, является ОКТ-ангиография периферической сетчатки. Далее автор доложила о результатах первого опыта проведения ОКТ-ангио-графии периферии сетчатки при решетчатой дистрофии. Другое перспективное направление — оптимизация показаний к лазерному витреолизису. Автор подчеркнула необходимость оценки локализации помутнений в витреальной полости, расстояния от глазного дна и хрусталика, состояния сетчатки в макулярной области. В заключение был представлен первый опыт проведения лазерного витреолизиса.
Сателлитный симпозиум вызвал большой интерес, после каждого выступления его участники имели возможность задать вопросы докладчикам и высказать свою точку зрения по обсуждаемым темам.
Материал подготовил Сергей Тумар
