Сателлитный симпозиум, организованный при поддержке компании Stormoff group of companies
Во вступительном слове модератор симпозиума, к.м.н. Ю.А. Арефьева, обратила внимание, что на Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ – 2016» проблеме визуализации посвящено четыре симпозиума, что свидетельствует об огромной популярности и значимости этой темы. Видимо, ближайшее будущее российской офтальмологии немыслимо без широкого внедрения в ежедневную практику врача-офтальмолога методов фотобиомикроскопии и оптической когерентной томографии.
Профессор А.В. Мягков, профессор Н.И. Курышева, профессор Салван Рассам, доктор Ева Ланкенау
С первым докладом на тему «Фотобиомикроскопия» выступил С.В. Вострухин (Москва). Он поделился результатами работы по фотофиксации во время биомикроскопии, выполненной под руководством профессора В.П. Еричева. Значение щелевой лампы, благодаря которой появился метод биомикроскопии, трудно переоценить. С.В. Вострухин рассказал об истории создания щелевой лампы. До 1891 года не существовало устройств для осмотра глаза под большим увеличением; доктора пользовались зеркалом с центральным отверстием, лупой и источником освещения — лампой или свечой. В 1891 году на Гейдельбергском офтальмологическом конгрессе был представлен прибор под названием «бинокулярный роговичный микроскоп» — достаточно сложное в исполнении и обращении устройство. Через несколько лет микроскоп был усовершенствован и внешне стал напоминать современный прибор. В 1911 году в приборе стали использовать дополнительный источник освещения, особенностью которого стала диафрагма с центральным щелевым отверстием, с тех пор прибор стал называться «щелевая лампа». В 1932 году Гольдман усовершенствовал устройство, и с тех пор щелевая лампа практически без изменений «дожила» до сегодняшнего дня. В основе прибора лежат бинокулярный микроскоп, источник освещения, соединенные на одной оси, что значительно облегчило пользование; в качестве устройства управления стал использоваться джойстик. До 1965 года фотофиксации не существовало, доктора делали зарисовки глазной патологии. В 1965 году компания Carl Zeiss выпустила на рынок первую фотощелевую лампу — щелевую лампу, соединенную с помощью делителя с фотокамерой. В настоящее время компании-производители в своем ассортименте имеют большое количество разнообразного фотоборудования: фотощелевые лампы, фотоблоки для обычных щелевых ламп, насадки на окуляр, позволяющие использовать мобильный телефон, а также оборудование, имеющее в качестве источника освещения ксеноновую фотовспышку. Сейчас ведутся работы над автофокусировкой для достижения полной автоматизации процесса фотофиксации.
Далее С.В. Вострухин представил иллюстрированное руководство «Фотобиомикроскопия», которое окажет практическую помощь офтальмологам в освоении технологии фотобиомикроскопии.
О современных возможностях ОКТ-ангиогра-фии рассказал профессор Салван Рассам (Великобритания). ОКТ-ангиография представляет собой оптические томограммы структур глаза, сделанные с высоким разрешением. Доктор Рассам подробно остановился на принципах, лежащих в основе получения изображений при проведении ОКТ-ангиографии. До недавнего времени, отметил докладчик, о состоянии тканей глазного дна можно было судить по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и ангиографии с индоцианином зеленым. ОКТ-ангиография позволяет получить снимок сосудистой системы глаза, зафиксированный в очень короткий промежуток времени. С помощью ОКТ-ангиографии можно получить данные об анатомии сосудов, оценить функциональность сосудов, наличие перфузии и появление новых сосудов; однако нельзя получить данные о движении крови в динамике. Полное представление о движении крови по сосудам можно получить с помощью мультимодального подхода, с применением как традиционной ангиографии, так и ОКТ-ангио. ОКТ-ангио позволяет визуализировать циркуляцию в сосудах сетчатки и хориоидеи; получить трехмерное изображение, из которого можно выделить на различных слоях двумерные изображения, чего нельзя сделать при использовании традиционной ангиографии.
ОКТ-ангио является неинвазивной методикой, не требующей введения красителей, и позволяет избежать связанных с этим рисков. ОКТ-ангио — быстрая методика, ее проведение требует от 2 до 20 секунд, в то время как традиционная ангиография занимает до 30 минут. Кроме того, ОКТ-ангио дает возможность избежать помех, возникающих в результате изменений оптических сред, таких как катаракта; позволяет получить четкие, контрастные изображения мелких сосудистых структур глазного дна. Традиционная ОКТ обеспечивает такое качество изображений только на ранних стадиях процедуры, после чего начинается просачивание красителя, которое скрывает мелкие детали сосудистой структуры. На первых порах применения ОКТ-ангио врачи критиковали методику, т.к. она давала возможность исследовать небольшую площадь сетчатки; в настоящее время усовершенствованные приборы позволяют сканировать сетчатку в пределах 30 мм по ширине.
Далее профессор Рассам подробно остановился на клинических случаях патологии сетчатки, которые были диагностированы с помощью метода ОКТ-ангиографии.
В заключение докладчик выразил надежду, что ему удалось убедить аудиторию в том, что ОКТ-ангиография является более быстрым и более безопасным методом диагностики по сравнению с традиционными методами и подчеркнул, что в своей клинической практике он фактически отказался от использования ангиографии с индоцианином зеленым. «Я очень горд тем, что принимаю участие в процессе эволюции этой технологии исследования», — отметил в заключение профессор Салван Рассам.
Доклад на тему «Оптическая когерентная томография в оценке ретинального и хориоидального кровотока у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией» сделала С.И. Жукова (Иркутск). Проблема центральной серозной хориоретинопатии актуальна и далека от разрешения. Заболевание проявляется серозной отслойкой пигментного и нейроэпителия сетчатки, возникающей в результате нарушения барьерной и насосной функции ретинального пигментного эпителия. ЦСХР широко распространена в мире, занимает третье место среди заболеваний заднего полюса после возрастной макулярной дегенерации и диабетической ретинопатии. Лечение носит временный, симптоматический характер. Основными методами диагностики являются офтальмоскопия, флуоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография. Внедрение новых технологий, отметила С.И. Жукова, значительно расширяет диагностические возможности: визуализация в режиме en-face позволяет получить плоскостное изображение отдельных слоев сетчатки с учетом кривизны заднего полюса, точно локализовать отслойку, определить ее площадь и высоту. При острой ЦСХР продолжительность заболевания не превышает трех месяцев; на флуоресцентной ангиографии выявляются точки ликеджа, по локализации которых возможно проведение фокальной лазеркоагуляции. Отслойка нейроэпителия может быть как изолированной, так и сочетаться с отслойкой ретинального пигментного эпителия. При хронической ЦСХР — продолжительность заболевания более трех месяцев — наблюдается диффузный ликедж флуоресцеина, который соответствует распространению участков атрофии пигментного эпителия. Выявленные изменения, являясь классификационными и прогностическими критериями различных форм ЦСХР, определяют алгоритм диагностики и эффективность лечебных мероприятий, а также функциональный прогноз заболевания. ОКТ позволяет выявить степень и характер альтернативных изменений, объективно оценить высоту и распространенность отслойки НЭС и РПЭ. Визуализация в режиме en-face и «ангио» значительно расширяет возможности локализации патологических изменений сетчатки и хориоидеи. Высокая чувствительность и специфичность ОКТ-ангиографии в отношении неоваскулярного компонента в ряде случаев может быть достойной альтернативой ФАГ.
С докладом «ОКТ-ангиография в диагностике глаукомы» выступила профессор Н.И. Курышева (Москва). Докладчик отметила крайнюю неудовлетворенность глаукоматологов уровнем развития диагностики глаукомы, однако за последнее десятилетие произошел «явный прорыв», и в настоящее время оптическая когерентная томография высокого разрешения стала одним из главных методов как для ранней диагностики заболевания, так и для определения прогрессирования глаукомы. При выполнении ОКТ в центре внимания офтальмолога находится диск зрительного нерва, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки для диагностики структурных изменений, толщина и прогиб решетчатой мембраны склеры. За последние 5-6 лет существенную роль в диагностике глаукомы стала играть макулярная область. По данным литературы, исследование толщины ганглиозного слоя макулы пригодно для ранней диагностики и для определения прогрессирования глаукомы. Макула имеет большое значение не только потому, что в ней расположено значительное количество ганглиозных клеток (аксонов) зрительного нерва, но и потому, что с этой зоны, а именно: в нижних отделах макулы и в нижних отделах перипапиллярной зоны, начинается глаукомный процесс. Появление ОКТ-ангиографии, позволяющей исследовать глазной кровоток, вызвало дискуссию, может ли исследование кровотока помочь в диагностике глаукомы. ОКТ-ангиография позволяет исследовать кровоток как в самом ДЗН, так и в перипапиллярной сетчатке; плотность сосудистого русла по квадрантам на глубину 100 мкм. Профессор Н.И. Курышева привела клинические примеры исследований диска зрительного нерва, кровотока в макуле, толщины хориоидеи, перфузионного давления, показатели центрального допплеровского картирования, цель которых заключалась в определении наиболее информативных показателей в ранней диагностике глаукомы, что позволяет дифференцировать больных с разными стадиями заболевания. Докладчик выделила два показателя ОКТ-ангиографии, имеющие важное значение в диагностике: плотность капиллярной сети в ДЗН и в перипапиллярной сетчатке (объединенный показатель) и плотность капиллярной сети в макуле — фовеа-парафовеа (объединенный показатель). При этом удалось определить пограничные значения, позволившие дифференцировать больных с начальной глаукомой от здоровых лиц и больных с продвинутыми стадиями от больных с начальной глаукомой для обоих показателей. Была отмечена высокая корреляционная связь между плотностью капиллярной сети и функциональными и структурными изменениями, в частности, корреляция между снижением плотности капилляров в перипапиллярной сети и уменьшением слоя нервных волокон и дефектом полей зрения при развитой глаукоме. Для раннего выявления глаукомы наиболее информативной стала макулярная зона — снижение плотности сосудов фовеа-парафовеа, при этом структурные изменения еще почти не наблюдаются — поля зрения нормальные. Важными для мониторинга глаукомы являются структурные параметры: объем фокальных потерь, толщина слоя нервных волокон в нижне-височном секторе. Завершая свое выступление, профессор Н.И. Курышева подчеркнула, что метод ОКТ-ангиографии «кажется перспективным как в ранней диагностике заболевания, так и в определении ее прогрессирования, но, наверное, мы стоим еще в начале пути, будет выполнено много работ на эту тему, чтобы определить, будет ли ОКТ-ангиография самостоятельным методом, методом № 1 в диагностике глаукомы или будет выполнять роль вспомогательного метода».
Профессор А.В. Мягков (Москва) сделал доклад «ОКТ переднего отрезка глаза при подборе контактных линз индивидуального дизайна». Активное использование хирургических методов коррекции зрения приводит к росту количества пациентов с индуцированными аметропиями; расширение возможностей диагностики патологии переднего отрезка глаза, а также возникновение симптомов дезадаптации вследствие увеличенной зрительной нагрузки влияют на выбор средств коррекции. Современными методами оценки посадки контактных линз являются комфорт, острота зрения, биомикроскопия, кератотопография, биомикроскопия с электронной регистрацией данных, оптическая когерентная томография. ОКТ используется для оценки посадки края мягких контактных линз и его воздействия на роговицу и бульбарную конъюнктиву. ОКТ позволяет определить подвижность контактной линзы. При нерегулярных роговицах широкое применение получили склеральные линзы большого диаметра, и важное значение имеет влияние края линзы на бульбарную конъюнктиву. Важную роль играет контроль ОКТ при применении склеральных контактных линз после имплантации интрастромальных колец при кератоконусе; после имплантации MioRing; при эктазии после ЛАСИК. Далее профессор А.В. Мягков привел несколько клинических случаев контроля переднего отрезка глаза с использованием ОКТ при различных видах патологии роговицы. При кератоконусе оптическая когерентная томография позволяет определить расстояние между контактной линзой и поверхностью нерегулярной роговицы с тем, чтобы не допустить прямого контакта линзы с роговицей в зоне кератоконуса.
Подводя итог своему выступлению, А.В. Мягков подчеркнул, что контактная коррекция зрения выходит на новый уровень развития, и внедрение новых современных методов визаулизации будет способствовать ее совершенствованию и расширению области применения.
О новом взгляде использования ОКТ в операционной рассказала доктор Ева Ланкенау (Германия). Развитие технологии ОКТ позволило глубже взглянуть на патогенез различных заболеваний; разработать ряд новых показаний для выполнения ряда хирургических вмешательств. ОКТ дает возможность наблюдать в динамике состояние пациентов после проведенных операций. В 2010 году на Всемирном съезде офтальмологов в Берлине была представлена камера ОКТ, встраиваемая в операционный микроскоп, для интраоперационного проведения томографии. Камера разработана компанией OPMedT. Основная задача разработки интраоперационной ОКТ заключалась в возможности «заглянуть» под толщу ткани во время операции. Наглядной иллюстрацией использования данного подхода может служить клинический случай с выраженным помутнением ткани по поводу бельма роговицы. При непрозрачной роговице метод помогает хирургу определить центр глазного яблока, кривизну роговицы, глубину передней камеры. ОКТ-камера подключается к оптической системе микроскопа; фокусировка камеры синхронизирована с фокусировкой окуляров микроскопа и регулируется хирургом ножной педалью; движением ноги хирург меняет направление скана, фокусировку. С помощью системы touch screen меняются параметры сканирования; изображение томограммы проецируется в каждый окуляр микроскопа; данные сканирования записываются; камера обеспечивает сканирование как переднего, так и заднего сегмента глаза. Камера работает в средней зоне с длиной волны 840 нм; глубина сканирования — 3,0 мм, что составляет среднее расстояние от роговицы до радужки; скорость сканирования — 10 в-сканов в сек.
Далее доктор Ева Ланкенау привела многочисленные клинические примеры применения интраоперационной ОКТ и, подводя итог своему выступлению, обратила внимание, что система iOCT с успехом применяется как при операциях на переднем отрезке глаза, так и на заднем отрезке. Вмешательства на переднем отрезке — хирургия роговицы (различные виды кератопластики), хирургия глаукомы (каналопластика, хирургия ab-interno). При вмешательстве на заднем отрезке глаза iOCT обеспечивает визуализацию эпиретинальных мембран; складок в макулярной области; макулярных отверстий; отслойки сетчатки; Retina Implant.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
