Сателлитный симпозиум, организованный при поддержке компании ООО «АЛЛЕРГАН СНГ САРЛ»
4 октября 2017 года в соответствии с программой X Российского общенационального офтальмологического форума «РООФ – 2017» состоялся сателлитный симпозиум на тему «Новое в лечении глаукомы и синдрома «сухого глаза», на котором выступили профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург), к.м.н. А.Н. Журавлева (Москва) и д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва).
«Простамид Биматопрост: новые формы — новые возможности» — тема доклада, который представил профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург). Простамид биматопрост структурно схож с простагландинами. Является аналогом простамида, содержит этиламидную группу и происходит из эндогенных каннабиноидов. Механизм действия до сих пор не ясен, обсуждается, является или нет биматопрост про-веществом и на какие рецепторы он воздействует. Установлено, что биматопрост стимулирует простаноидные рецепторы трабекул, увеличивая трабекулярный отток. Молекула биматопроста способна проходить через интактную склеру и активировать пока неизвестные «простамидные» рецепторы в цилиарном теле с последующим увеличением и увеосклерального оттока.
К.м.н. А.Н. Журавлева (Москва), профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург), д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва)
Препараты простагландинового ряда — латанопрост, травопрост, унопростон, тафлупрост — являются производными PGF2, в то время как биматопрост вместо изопропилового эфира содержит амидную группу. Амидная группа отделяется от свободной кислоты достаточно трудно, поэтому концентрация биматопроста в препарате в 6 раз больше, чем в других гипотензивных липидах, при этом аналоги простагландинов имеют сравнимую эффективность. Мета-анализ, проведенный Aptel и соавторами, показал более высокую эффективность биматопроста по сравнению с латанопростом или травопростом в способности снижать ВГД. Отмечаемая при использовании биматопроста в виде монотерапии гиперемия значительно больше, чем при использовании других препаратов простагландинового ряда, что, по мнению профессора Ю.С. Астахова, связано не только с наличием консерванта, но и с более высокой концентрацией активного вещества по сравнению с другими препаратами простагландинового ряда. В то же время использование простагландина в сочетании с тимололом значительно снижает местные побочные эффекты.
Далее профессор Ю.С. Астахов остановился на препарате Ганфорт (производства компании «Аллерган»), представляющем собой фиксированную комбинацию биматопрост/тимолол. Активное вещество — биматопрост 0,03%; препарат относится к синтетическим простамидам; имеет бльшую эффективность в снижении ВГД по сравнению с латанопростом и травопростом; за счет тимолола 0,5% достигается быстрое снижение ВГД. Механизм действия биматопроста: увеличение оттока через чувствительную к давлению трабекулярную сеть и увеличение нечувствительного к давлению увеосклерального оттока; тимолол обеспечивает снижение продукции ВГЖ посредством блокады бета-адренорецепторов в цилиарном теле. После перевода пациентов на фиксированную комбинацию (Ганфорт) наблюдалось значимое снижение ВГД, а также значительное уменьшение гиперемии вне зависимости от предшествующей терапии.
Опыт применения Ганфорта позволил исследовавшим этот препарат прийти к следующим выводам: препарат обладает тройным механизмом действия (повышает трабекулярный и увеосклеральный отток, снижает продукцию ВГЖ); снижает ВГД у пациентов с недостаточной эффективностью предыдущей терапии различными группами гипотензивных средств и их комбинациями; имеет бльшую эффективность в отношении снижения ВГД, чем монотерапия латанопростом или травопростом; терапия хорошо переносится; применяется один раз в день утром; имеет наименьшую концентрацию консерванта бензалкония хлорида (БАХ, 0,005%); рН 7,3 — соответствует натуральной слезе.
В настоящее время в России стал доступен Ганфорт в монодозах без консерванта, который показал не меньшую гипотензивную эффективность в сравнении с обычным Ганфортом. Препарат обладает схожим профилем безопасности и переносимости, является эффективной альтернативой Ганфорту с консервантом для лечения пациентов, чувствительных к воздействию БАХ.
Далее профессор Ю.С. Астахов отметил, что существуют различные способы введения в глаз лекарственных веществ, рассчитанные на медленное их высвобождение. Это — спиральный имплант, биодеградирующий имплант, субретинальный имплант, микрочастицы, окклюдеры слезных канальцев, содержащие медленно высвобождающийся препарат. В 10 офтальмологических центрах США используется кольцо, содержащее в силиконовой матрице препарат биматопрост. Клинические исследования показали, что через 6 месяцев снижение ВГД у пациентов, использующих кольцо с биматопростом, составляло 20%. Кольцо хорошо переносится пациентами, обеспечивает снижение ВГД на 4-6 мм рт.ст. в течение 6 мес.; 85% больных рекомендуют другим пациентам использовать кольцо; 80% врачей предпочитают кольцо глазным каплям. В будущем кольцо может рассматриваться как база для использования фиксированных комбинаций при глаукоме, для лечения аллергических заболеваний глаза, синдрома «сухого глаза» и др.
Клинические исследования биодеградирующего импланта с биматопростом (Bimatoprost SR), вводимого в переднюю камеру, показали достаточное снижение ВГД через 4 месяца у 92% больных, через 6 месяцев — у 71% больных. Эффект был сравним с каплями биматопроста. Местные побочные эффекты наблюдались только в первые два дня после имплантации. Через 3 месяца пациенты высказывали желание повторить имплантацию препарата.
С докладом «Рациональные подходы к ведению больных с псевдоэкс-фолиативным синдромом» выступила А.Н. Журавлева (Москва). Компания «Аллерган» существует на рынке около 70 лет, первые капли (противоаллергические капли в нос) были выпущены в 1948 году, около 50 лет компания занимается производством лекарств для лечения глаукомы. Сегодня «Аллерган» выпускает на рынок широкую линейку антиглаукомных препаратов, без которых уже нельзя себе представить лечение и наблюдение пациентов, подчеркнула А.Н. Журавлева.
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) — распространенная патология экстрацеллюлярного матрикса, сопровождающаяся избыточной продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных интра- и экстраокулярных тканях, представляет собой системное заболевание. Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) — разновидность глаукомы, развивающаяся на фоне ПЭС. Впервые глазные проявления ПЭС были описаны в 1917 году. Повышенное внимание офтальмологов к ПЭГ обусловлено быстрым прогрессированием, высокой резистентностью к терапии, необходимостью раннего хирургического лечения, неблагоприятным прогнозом, связью с нейродегенеративными заболеваниями мозга. 25% больных ПЭГ слепы на один глаз; 7% — слепы на оба глаза.
Докладчик подчеркнула необходимость искать клинические признаки ПЭС в глазах с подозрением на глаукому, т.к. в глазах с ПЭС глаукома развивается до 20 раз чаще; риск перехода офтальмогипертензии в глаукому возрастает в 2 раза; у каждого третьего пациента, имеющего ПЭС, выявляется глаукома; ПЭС распространен в 2 раза чаще, чем его удается обнаружить. А.Н. Журавлева подчеркнула, что выявляемость ПЭС в значительной степени зависит от внимательности врача. При проведении биомикроскопии необходимо обращать внимание на следующие моменты: конъюнктива при ПЭГ характеризуется низким кровоснабжением, наличием зон новообразованных и запустелых сосудов; наблюдаются качественные морфологические изменения бокаловидных клеток, изменение качественного состава слезы и увеличение ее осмолярности; появляются маркеры воспалительного процесса; существует большая предрасположенность к развитию синдрома «сухого глаза». Роговица при ПЭС: на эндотелии встречаются рассеянные частицы псевдоэксфолиативного материала, в т.ч. пигментированные; отложения пигмента в центральной зоне роговицы; снижена плотность эндотелиальных клеток; наблюдается кератопатия, вызванная накоплением псевдоэксфолиативного материала в десцеметовой мембране; роговица утолщается из-за повышения гидратации. Радужка при ПЭС: атрофия пигментного эпителия радужки; обнажение собственных сосудов радужки, их гиалиноз, нарушение целостности сосудистой стенки, наблюдаются элементы неоваскуляризации; дисперсия пигмента на радужке; ригидность зрачка. В цилиарном теле и связочном аппарате хрусталика происходит накопление псевдоэксфолиативного материала на цинновых связках. В углу передней камеры часто наблюдается повышенная пигментация трабекулы; у 32% больных УПК узкий, иногда наблюдается сочетание с мелкой передней камерой. Хрусталик при ПЭС: помутнение хрусталика; быстрое прогрессирование катаракты; часто наблюдается факоденез и дислокация хрусталика; асимметрия глубины передней камеры; риск воспалительных осложнений при хирургии. Размер ДЗН у больных с ПЭС чаще меньше, чем у здоровых; ПЭС является фактором риска развития кровоизлияний на ДЗН, тромбоза ЦВС и ее ветвей. Экстраокулярные проявления при ПЭС: больные ПЭС, имеющие 1-ю группу крови в 7 раз чаще подвержены риску развития глаукомы; ПЭС реже встречается при сахарном диабете, чем в норме, для ПЭС не характерна диабетическая ретинопатия; в 87% у людей с ПЭС имеется снижение слуха; ПЭС часто сочетается с деменцией и болезнью Альцгеймера; доказана корреляция ПЭС с возрастом и гипертонической болезнью.
Суточные колебания ВГД у больных ПЭГ достигают порядка 12 мм рт.ст. Единственно доказанная эффективная стратегия в лечении глаукомы — снижение ВГД. Препарат биматопрост способен снижать давление до 33% от исходного. Биматопрост — инновационный простамид с двойным механизмом действия. Препарат Ганфорт (ФК биматопрост/тимолол) способствует увеличению как трабекулярного оттока, так и увеличению увеосклерального оттока. При использовании Ганфорта у пациентов с ПЭГ наблюдается снижение ВГД на 33-35%.
При неэффективности монотерапии или терапии ФК возможна дополнительная терапия препаратами группы бримонидин 0,15% (Альфаган Р), что обеспечивает снижение ВГД до 1,5 мм рт.ст. Альфаган Р обладает двойным действием: увеличивает увеосклеральный отток и снижает продукцию водянистой влаги.
Профилактикой развития и прогрессирования ССГ у больных ПЭГ является уменьшение доли бета-блокаторов; назначение препаратов минимальной кратности использования; использование бесконсервантных форм гипотензивных препаратов (Ганфорт в монодозах); назначение препаратов искусственной слезы; хирургическое лечение. Ганфорт БК — первая в мире бесконсервантная фиксированная комбинация простамида и тимолола. Применение: по одной капле в пораженный глаз (глаза) ежедневно однократно утром или вечером, в одно и то же время каждый день.
В заключение А.Н. Журавлева остановилась на лазерном, хирургическом лечении ПЭГ и особенностях хирургии катаракты при ПЭС.
Д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва) выступил с докладом «Синдром «сухого глаза»: можно ли его вылечить?» Единственным патогенетически обусловленным лечением ССГ на сегодняшний день является циклоспорин (Рестасис). Рестасис обладает самой низкой концентрацией активного вещества и имеет минимальное количество побочных эффектов. Патогенетическая терапия ССГ заключается в воздействии на глазную поверхность для подавления воспаления. Важнейшим компонентом патогенетического лечения ССГ являются слезозаместители, которые не только приводят в порядок глазную поверхность, но и разжижают слезную пленку, что приводит к снижению концентрации провоспалительных цитокинов.
Д.Ю. Майчук подчеркнул, что неправильно назначать Рестасис только при тяжелой и особо тяжелой степени тяжести ССГ. Старт патогенетического лечения должен совпадать с началом заболевания. Основным доказательным тестом диагностики ССГ является тест Ширмера, который может служить обоснованием для назначения Рестасиса. Первичные назначения при начале терапии ССГ: антибактериальная и противовоспалительная терапия — антибиотик 5-7 дней; кортикостероид 7-14 дней (возможно назначение комбинированного препарата на 7-10 дней); слезозаместительная терапия — от 4-х раз в день; при необходимости — препараты для гигиены век; при низком тесте Ширмера — Рестасис. На повторном визите: адаптируется слезозаместительная терапия; Рестасис — 2 раза в день 6 месяцев. Минимальные условия, при которых следует назначать Рестасис с относительной гарантией успеха: жалобы пациента на чувство песка возникают ежедневно; если дексаметазон облегчает состояние; если инстилляции искусственной слезы улучшают состояние; при снижении теста Ширмера (менее 10 мм в 5 минут); при наличии сопутствующего аллергического конъюнктивита. Рестасис следует назначить уже при наличии слабо выраженных симптомов ССГ.
Результат применения Рестасиса непредсказуем при следующих условиях: пациент жалуется на слезотечение; дексаметазон не облегчает состояние; если при наличии характерных для ССГ жалоб, тест Норна — меньше 10 сек, но тест Ширмера — больше 30 мм; если искусственные слезы не улучшают состояние пациента даже на короткое время.
Важно предупредить пациента о том, что для улучшения состояния необходимо время. Период полувыведения Т-клеток — 70-90 дней; чтобы препарат начал «работать», требуется 4-6 недель; значительный результат достигается через 6 месяцев. Принимать препарат следует по 1 капле 2 раза в день. Следует также предупредить пациента о стоимости препарата, при этом необходимо обратить внимание на то, что Рестасис — это единственное лекарство, которое помогает при ССГ и в отличие от других препаратов гормонального ряда не имеет побочных эффектов. При этом важно продолжать слезозаместительную терапию.
Завершая свой доклад, Д.Ю. Майчук отметил, что Рестасис хорошо помогает при вторичном синдроме «сухого глаза», который проявляется при хроническом аллергическом конъюнктивите, атопическом дерматите, рецидивирующей фликтене, при ношении контактных линз, при нитчатом кератите, халязионах, блефарите.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
