Практические рекомендации: метод, основанный на модификации СТЭК путем алло- и аутосклерального дренирования передней камеры и супрахориоидального пространства с активацией склерального оттока показана для применения в хирургическом лечении ПОУГ; операция с алло- и аутосклеральным дренированием проста в техническом исполнении, не требует специальных условий, высокоэффективна; предложенный метод может быть применен в хирургическом лечении любой стадии глаукомы.
А.А. Арисов (Москва) от группы авторов представил ретроспективный анализ отдаленных результатов НГСЭ с дренированием Healaflow в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Проанализированы амбулаторные карты 155 ранее не оперированных пациентов (180 глаз), возраст 67,3±7,3, средний срок наблюдения – 6,6±1,1 лет. В соответствие со стадией заболевания сформировано три группы: I стадия — 52 глаза, II стадия – 60 глаз, III стадия – 68 глаз. Группы статистически не различались по возрасту, полу, остроте зрения, ВГД и количеству капель на момент хирургического лечения.
В ходе проведенного анализа отмечалось достоверное снижение как НКОЗ, так и МКОЗ в группе III, в группах I и II острота зрения к концу срока наблюдения не изменилась. Уровень ВГД во всех группах достоверно снизился, однако количество капель осталось неизменным. Средний гипотензивный эффект НГСЭ с дренированием Healaflow в течение 7 лет наблюдения составил 30%, ВГД снизилось с 28,9±5,9 до 20,7±9,7 мм рт. ст. Десцеметогониопунктура (ДГП) в большинстве случаев проводилась при декомпенсации ВГД, достоверно чаще на III стадии заболевания; средний срок ДГП составил 2,5 года. Срок проведения повторного АГО не зависел от стадии, выставленного на момент первичного хирургического вмешательства; средний срок повторной операции составил 5,5 лет; в большинстве случаев методом второго вмешательства являлась НГСЭ. Частота и срок проведения ФЭК не зависели от стадии заболевания, выполнялась в 60% случаев на среднем сроке 2,5 года. Отсутствие прогрессии зафиксировано в 56,7% и не зависел от стадии на момент хирургического лечения; потеря центрального зрения учитывалась как переход на терминальную стадию, в большинстве случаев такой переход выявлялся у пациентов с III стадией.
По мнению авторов, возможными вариантами улучшения результатов лечения являются: более ранние сроки проведения ДГП; нейротрофическая терапия; предоперационная медикаментозная подготовка к хирургическому вмешательству; мероприятия, направленные на повышение комплаентности пациентов; более раннее направление на хирургическое лечение; использование антиметаболитов; использование дренажей.
К.м.н. Н.В. Волкова (Иркутск) представила доклад на тему «Ранняя YAG-лазерная гониопунктура как обязательная адъювантная процедура после НГСЭ (долгосрочное наблюдение)». «Раннее» хирургическое вмешательство при ПОУГ рекомендовано различными национальными руководствами. Отнесение АГО к третьей линии терапии обусловлено вероятностью развития интра- и послеоперационных осложнений. Наиболее востребованной и признанной по критериям «эффективность» и «безопасность» операцией из групп неперфорирующих вмешательств является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Хирургическое лечение приводит к более стойкому снижению ВГД; создание трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) и нефорсированное снижение ВГД обеспечивает превосходный профиль по критерию «безопасность», однако долгосрочные наблюдения демонстрируют недостаточные результаты по критерию «эффективность».
Отдаленные результаты «полного гипотензивного успеха» продолжают оставаться нерешенной проблемой и предметом научного поиска в дальнейшем понимании причин и механизмов снижения гипотензивной эффективности НГСЭ.
Цель исследования: оценка ультрабиомикроскопической семиотики внутренней фистулы, определяющей сроки и показания к выполнению YAG-лазерной десцеметогониопунктуры (ЛГП); оценка отдаленной гипотензивной эффективности НГСЭ.
Обследовано 500 пациентов с ПОУГ после НГСЭ; 1-я группа – сроки ЛГП 3,5 месяца, 2-я группа – сроки ЛГП 1 месяц. Предоперационный уровень ВГД составил 28,1±5,9 мм рт. ст.; среднее количество принимаемых препаратов 2,3±0,9; срок послеоперационного наблюдения – 5 лет.
Автор подчеркнула, что декомпенсация ВГД после НГСЭ детерминирована состоянием ТДМ. ТДМ демонстрирует повышенную резистентность оттоку ВГЖ, что закономерно сопровождается повышением ВГД; наличие, размер и функциональное состояние интрасклерального канала (ИСК) связано с фильтрующей способностью ТДМ; снижение фильтрационной способности ТДМ сопровождается постепенным субконъюнктивальным фиброзом. Вопрос о сроках проведения YAG-лазерной гониопунктуры также остается дискутабельным.
Морфогенез путей оттока ВГЖ после НГСЭ показал, что при невыполнении гониопунктуры через 6 месяцев происходит полная рубцовая трансформация всей зоны и повышение ВГД.
Причины резистентности оттоку ВГЖ на уровне ТДМ: исходная индивидуально детерминированная плотность; избыточная воспалительная реакция в ранние послеоперационные сроки; фиброзирование с элементами васкуляризации в отдаленном послеоперационном периоде; «забивание» пигментом при естественном токе ВГЖ из передней камеры; блокада корнем радужки при исходно живой реакции зрачка на свет или низком профиле угла передней камеры; технические нюансы операции.
К.м.н. Н.В. Волкова отметила, что единственной процедурой, позволяющей активизировать работы ТДМ является YAG-лазерная гониопунктура. Предпочтительная локализация – центральная полупрозрачная зона ТДМ, ассоциируемая с наличием над ней интрасклеральной полости. Сравнение сроков проведения вмешательства (1 месяц и 3,5 месяца после НГСЭ) показало, что более раннее выполнение гониопунктуры не привело к нежелательным последствиям; наблюдалось динамическое ремоделирование пути оттока. Критерий «полного» успеха: срок 12 месяцев п/о – 1-я группа 68%, 2-я группа – 93%; срок 24 месяца – 1-я группа 41%, 2-я группа – 76%; сроки 36, 48, 60 месяцев – 1-я группа 15%, 2-я группа 49%.
Таким образом, технология двухэтапной операции НГСЭ + ранняя YAG ЛГП продемонстрировала высокие показатели полного и квалифицированного успеха, а также соответствие критериям «эффективность» и «безопасность».
С.М. Шамсутдинов (Уфа) от группы авторов доложил о результатах применения аллогенного губчатого дренажа в непроникающей хирургии глаукомы. В исследовании приняли участие 38 пациентов (15 женщин и 23 мужчины), разделенные на две группы. Первую группу составили 20 пациентов (7 женщин, 13 мужчин), средний возраст 67 лет; начальная стадия глаукомы – 3 глаза, развитая – 13 глаз, далекозашедшая – 4 глаза. Пациентам проведена непроникающая хирургия с использованием аллопланта. Вторую, контрольную, группу составили 18 пациентов (8 женщин, 10 мужчин), средний возраст 68 лет; начальная стадия – 3 глаза, развитая – 12 глаз, далекозашедшая – 3 глаза. Пациентам контрольной группы проведена классическая НГСЭ. ВГД варьировало на фоне медикаментозной терапии на уровне 24-43 мм рт. ст. (в среднем 33,6 мм рт. ст.). Методы обследования: визометрия, периметрия, биомикроскопия, тонометрия, ОКТ переднего отрезка глаза.
Ранние результаты продемонстрировали значимое снижение ВГД с предоперационного 33,6 мм рт. ст. до 15, мм рт. ст. у 100% пациентов. В основной группе абсолютное снижение давления произошло в 94,1% случаев. Однако в 1 случае (5%) в связи с умеренной послеоперационной гипертензией пришлось прибегнуть к ЛДГП с положительным результатом. В контрольной группе абсолютная компенсация офтальмотонуса у больных с классической НГСЭ отмечена в 88,2% случаев, медикаментозная терапия потребовалась в 11,8% случаев (2 глаза), в одном случае потребовалось проведение ЛДГП.
Через год под наблюдением осталось 18 пациентов основной группы. Абсолютный гипотензивный результат отмечен в 88,3% случаев (15 глаз), относительный, с дополнительной медикаментозной нагрузкой, – в 16,7% (3 глаза). Из 16 пациентов контрольной группы абсолютный гипотензивный эффект в отдаленные сроки получен в 62,5% (10 глаз), с дополнительной медикаментозной коррекцией в 25,0%. В 12,5% случаев (2 глаза с далекозашедшей глаукомой) пришлось прибегнуть к повторным АГО проникающего типа.
Учитывая малый объем выборок и отклонение от нормальности, для сравнения групп применен непараметрический критерий Манна-Уитни. Анализ больных через 1 месяц после операции показал статистически незначимые различия с контрольной группой: медиана ВГД составила 15,6 мм рт. ст. против 16,0 мм рт. ст. В отдаленные сроки выявлены значимые различия: медиана ВГД составила 18 мм рт. ст. против 20,7 мм рт. ст. в контрольной группе.
Острота зрения в основной группе сохранилась в 88,9% случаев, снизилась в 11,1% случаев; поле зрения по 8 меридианам не изменилось в 94,4% случаев (17 глаз) и ухудшилось в 5,6% (1 глаз). В контрольной группе острота и поле зрения остались прежними в 87,5% (14 глаз), ухудшение отмечено в 16,7% (2 глаза).
Разработанная модифицированная техника НГСЭ с использованием губчатого аллотрансплантата способствовала повышению гипотензивного эффекта, обеспечивает уменьшение избыточного послеоперационного рубцевания за счет имплантации дренажа между поверхностным лоскутом и его ложем, что способствует профилактике склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений и позволяет обеспечить свободный ток ВГЖ через интрасклеральный тоннель под конъюнктиву. Гипотензивный эффект активируется за счет тока влаги вдоль и по дренажу в супрахориоидальное пространство через сквозной разрез ложа. Топографическая оценка по данным ОКТ зоны фильтрации демонстрирует формирование умеренно разлитой и функционирующей фильтрационной подушки с сохранением системы микроканальцев и пор.
Таким образом, предложенная модификация НГСЭ с губчатым аллотрансплантатом обеспечивает высокий гипотензивный эффект (абсолютный – 83,3%). Метод эффективен за счет минимизации рубцовых изменений, что подтверждается отсутствием осложнений и стабильностью фильтрационной подушки.
К.м.н. А.Ю. Расческов (Казань) от группы авторов поделился 10-летним опытом активации и создания дренажной системы. Основным повреждающим фактором при глаукоме является повышенный уровень ВГД; основными причинами повышения ВГД являются органические и функциональные блоки. В практику введены такие термины, как естественная дренажная система (ЕДС) и альтернативная дренажная система (АДС). Методами снижения ВГД являются активация ЕДС, ингибирование продукции ВГЖ, создание АДС. Авторами применяются следующие этапы ведения глаукомы: компенсаторный, реконструктивный, альтернативный, адаптивный.
Далее автор представил этапы ведения 14,5 тыс. пациентов с глаукомой за 10 лет. Компенсаторным этапом в лечении (капли, лазер) ограничились 5 тысяч пациентов, которым не было необходимости перехода на реконструктивный этап лечения, т.к. удавалось сохранять контроль ВГД, применяя только лекарственную терапию и лазерные вмешательства. Второй этап ведения (реконструкция + ФЭК) применялся в отношении 9 тысяч пациентов, которым в 90% случаев удалось добиться стабилизации ВГД. На третий этап, создание АДС, перешли 500 человек. Адаптивный метод применен в отношении 14 человек.
Первый этап, компенсаторная терапия и активация ЕДС, включает гипотензивную (консервативную) терапию; лазерные методы для снятия ретенции трабекулы и шлеммова канала (АЛТ, СЛТ); микроимпульсную циклофотокоагуляцию (мЦФК); лазерную иридотомию; лазерные способы в комбинации с консервативной терапией.
При недостаточном эффекте, при наличии признаков развития заболевания лечение переходит на второй этап – реконструктивные способы устранения причины ретенции и восстановления ЕДС, а также выключения накопительных механизмов: реконструкция передней камеры; ФЭК; трабекулотомия ab interno; ангулопластика; витрэктомия; иридотомия; стабилизация иридохрусталикового комплекса (дисперсия, синдром Эллингсона, стабилизация ИОЛ); удаление грыж стекловидного тела. Приблизительно в 60% случаев на втором этапе лечения проводится ФЭК+ИОЛ цель которой – снятие блоков ЕДС, выключение накопительных механизмов, подготовка пространства в передней камере к формированию АДС. По данным литературы, ФЭК+ИОЛ снижает ВГД на 8,5 мм рт. ст. при офтальмогипертензии или на ранних стадиях глаукомы; ФЭК+ИОЛ является прогнозируемой, высокоэффективной процедурой; позволяет достичь рефракционной и оптической цели.
При неэффективности лечения на втором этапе применяются методы создания АДС: синустрабекулэктомия, НГСЭ, имплантация шунтов.
Заключительный этап, этап адаптации включает алкоголизацию цилиарного ганглия, имплантацию мягкой контактной линзы, эвисцерацию с созданием подвижного основания для протеза или энуклеация.
В качестве выводов автор подчеркнул, что использование понятий естественной и альтарнативной дренажной системы (ЕДС и АДС) позволяет сформировать поэтапный план ведения пациента с глаукомой. Своевременная профилактическая реконструктивная операция, направленная на восстановление ЕДС, помогает в большинстве случаев стабилизировать глаукомный процесс на раннем этапе. Хирургия, направленная на восстановление ЕДС, является эффективной и прогнозируемой технологией достижения гипотензивного эффекта.
Завершил работу сессии д.м.н. В.И. Лапочкин, представивший доклад на тему «Фильтрующие операции при глаукоме СТЭК и ДАЛС. Технологии. Сравнительная эффективность по данным 5 региональных клиник РФ в сроки 3-5 лет». Среди антиглаукомных операций автор назвал фильтрующие операции, применяемые на продвинутых стадиях (II, III, IV), без дренажей — СТЭК, ГСЭ, ФИЦР, ДАЛС и др.; с дренажами ‒ Ahmed, Molteno, Baerveldt, Ex-Press шунт, Glautex, микрошунт PreserFlo; непроникающие без дренажей: НГСЭ, НГСЭ+ЛДГП; с дренажами (более 10 видов дренажей; операции на шлеммовом канале и трабекуле ab interno, дилятирующие, деструкционные; импланты iStent, CyPass; операции по деструкции цилиарного тела, лазерные, крио.
Д.м.н. В.И. Лапочкин
По мнению автора, в хирургии глаукомы практически отсутствует стандартизация, и микрошунты являются вариантами, в существенной степени стандартизирующими хирургию глаукомы. В ножевой хирургии, где многое зависит от рук хирурга, количество вариантов технологий равно количеству глаукомных хирургов.
Факоэмульсификация катаракты, лазерные рефракционные операции в значительной степени стандартизированы. Глаукомная хирургия также нуждается в стандартизации.
Наиболее распространенные фильтрующие операции по глаукоме II-IV стадии: СТЭК – синустрабекулэктомия (J. Cairns 1968 г. > 60лет); ПГСЭ – проникающая глубокая склерэктомия (С.Н. Федоров 1973 г. > 50 лет); фильтрующая иридоциклоретракция (А.П. Нестеров 1984 г. > 40 лет).
Операция СТЭК является «золотым стандартом» при повторной хирургии глаукомы или при запущенных стадиях. В клинической практике в различных лечебных учреждениях применяются различные типы лоскутов: трапецевидные, прямоугольные, треугольные; накладывается разное количество швов на склеральную капсулу. Показания к операции СТЭК: простая первичная открытоугольная глаукома, рефрактерная (ранее оперированная глаукома), глаукома на глазах с артифакией, афакией, некоторые виды вторичной глаукомы, непереносимость лекарственных препаратов, врожденная глаукома.
СТЭК – критерии «ЗА и «ПРОТИВ». Критерии «ЗА»: операция №1 в мире; выраженный эффект; простота и минимум инструментария; широта применения: I-IV стадии глаукомы. Критерии «ПРОТИВ»: значительное количество осложнений; активация только одного пути оттока ВГЖ; риск выполнения при глаукоме с закрытым и узким углом передней камеры; швы на склере, ятрогенный астигматизм; отсутствие стандартизированной технологии.
ДАЛС – дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия. В основе вмешательства ‒ фильтрующая иридоциклоретракция (А.П. Нестеров 1984 г.), синустрабекулэктомия (J. Cairns 1968 г.), задняя склерэктомия (А.Н. Маклаков, R. Elliot 1886 г. 1909 г.), иридэктомия (Graefe 1856 г.).
Схема операции: выкраивается полоска шириной 2 мм, проводятся задняя склерэктомия, лимбэктомия, полоска «протаскивается» в супрацилиарное пространство, в заключение делается послабляющий треугольный надрез. В первые недели после операции в зависимости от давления в передней камере происходит формирование фильтрационной подушки. На склере нет швов, конъюнктивальный шов снимается, что исключает астигматизм. В результате операции формируются два пути оттока: под слизистую оболочку глаза (конъюнктиву) и вдоль сосудистой оболочки глаза (увеосклеральный путь).
Показания к операции: простая первичная открытоугольная глаукома; эксфолиативная открытоугольная глаукома; пигментная глаукома; глаукома нормального давления; закрытоугольная глаукома; смешанная глаукома; рефрактерная (ранее оперированная глаукома); глаукома на глазах с артифакией, афакией; не купирующийся медикаментозно острый и подострый приступ глаукомы; непереносимость лекарственных препаратов.
Клинические преимущества: широкие клинические показания; активация двух путей оттока; саморегуляция уровня ВГД; отсутствие швов на склеральной капсуле; малая площадь зоны операции на склере; минимальный транзиторный астигматизм до 0,75 дптр; незначительная травматизация глаза; отсутствие искусственных дренажей, имплантов; этапная технология и простота освоения хирургом; экономическая эффективность.
Сравнительная эффективность. ММНКЦ им. С.П. Боткина (Москва): 1153 антиглаукомных операций в 2024—2025 гг., операция СТЭК – 972, ЦХО – 98 (10,08%), операция ДАЛС – 181, ЦХО – 7 (3,8%). Городская клиническая больница №3 (Нижний Новгород): 1300 антиглаукомных операций в 2019—2025 гг., операция СТЭК – 1000, ЦХО – 380 (38%), операция ДАЛС – 300, ЦХО – 26 (8,6%). МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Оренбург): 371 антиглаукомная операция в 2025 г., операция СТЭК – 335, ЦХО – 30 (8,9%), операция ДАЛС – 96, ЦХО – 3 (3,1%). ГКБ №15 им. О.М. Филатова (Москва): 168 антиглаукомных операций в 2025 г., операция СТЭК – 111, ЦХО – 9 (8,9%), операция ДАЛС – 57, ЦХО – 0 (0%).
Опыт применения операции ДАЛС в сравнении со СТЭК по 530 операциям в БУЗ ВОКОБ (Воронеж) в 2019—2023 гг.: гипотензивный эффект ДАЛС – 99,8%, СТЭК – 92,5%, отсутствие осложнений ДАЛС – 88,0%, СТЭК – 66,25%, послеоперационный астигматизм ДАЛС – 0,4 дптр, СТЭК – 1,45 дптр.
Лечебные учреждения, в которых выполняются операции по технологии ДАЛС: ММНКЦ им. С.П. Боткина > 1200; БУЗ ВОКОБ (Воронеж) > 600; ГКБ №3 (Н. Новгород) > 300; ООБ (Саратов) > 250; МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) > 20; МНТК «Микрохирургия глаза» (Оренбург) > 100; МНТК «Микрохирургия глаза (Иркутск) > 10; глазные клиники (Ижевск, Чита, Кемерово) > 80; ГКБ №15 (Москва) > 50. Более 350 операций по технологии ДАЛС проведено в сессиях «живой хирургии» в Оренбурге, Омске, Якутске, Челябинске, Тюмени, Липецке.
Операция ДАЛС была включена в Национальное руководство по глаукоме в 2014 году, с 2024 года вошла в медико-экономические стандарты (МЭС) г. Москвы.
Выводы: разработана отечественная стандартизированная фильтрующая операция ДАЛС для лечения первичной и рефрактерной глаукомы. Создан набор одноразовых инструментов. Налажена система подготовки кадров для обучения технологии ДАЛС в ММНКЦ им. С.П. Боткина и в академии МАМО с выдачей сертификата. Операция активно внедрена в ряде ведущих региональных клиник РФ и вошла в МЭС г. Москвы и стандарты медпомощи ВМП ОМС. Частота и уровень осложнений при операции ДАЛС, по данным пяти представленных в докладе клиник РФ, в 2-3 раза ниже по сравнению с СТЭК. Благодаря стандартным алгоритмам выполнения, операция ДАЛС легко осваивается как начинающими, так и опытными хирургами.
Репортаж подготовил Сергей Тумар
Фотографии с сайта www.glaucoma-conf.ru в открытом доступе
Страницы: 1 2
