Методы лечения: фильтрующие и дренажные операции; циклофотокоагуляция (ЦФК). Также широко применяется технология GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) – метод микроинвазивной хирургии глаукомы (MIGS) для восстановления естественного оттока ВГЖ. Показания: ПОУГ, вторичная глаукома, ювенильная глаукома. При вмешательстве происходит открытие трабекулярной сети и изменение анатомии угла передней камеры. Первый этап: медикаментозный миоз и создание доступа к Шлеммову каналу через разрез трабекулярной сети (1-2 мм); второй этап: введение микрокатетера iTrack или нити Prolene в канал на всем его протяжении; третий этап: разрушение трабекулярной сети центростремительной тракцией, вымывание вискоэластика, гидратация парацентезов. Операция приводит к открытию угла передней камеры на 30-35°, снижению ВГД с ~ 35 мм рт. ст. до 12 мм рт. ст. через 6 месяцев.
Послеоперационные исследования показывает, что в течение 12 месяцев УПК остается открытым, количество применяемых лекарственных препаратов снижается. Методика позволяет сохранить конъюнктиву, склеру, роговицу, позволяет в будущем при необходимости проводить повторные вмешательства с применением различных хирургических методик.
Продолжила работу секции профессор Т.А. Ишменецкая (Минск, Беларусь), представившая от группы авторов доклад на тему «Травматическая глаукома: многоликость проявлений». Доля травматической глаукомы после открытой травмы глаза составляет 2,67%, после контузии глазного яблока – 3,39%, полный вывих хрусталика – 6%. Вывихнутый хрусталик часто блокирует зрачок, особенно в случаях ущемления в зрачке его экватора, что вызывает повышение ВГД с развитием клиники острого приступа глаукомы.
Автор привела клинические случаи пациентов с травматической глаукомой, в лечении которых применялись различные методы: имплантация клапана Ahmed, лазерная иридотомия, микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция, хирургические вмешательства, имплантация второго дренажного устройства.
А.К. Маткаримов (Ташкент, Узбекистан) выступил с докладом «Комбинированный подход к циклофотокоагуляции при рефрактерной глаукоме как способ повышения стабильности результатов». Цель исследования заключалась в оценке эффективности результатов микроимпульсной циклофотокоагуляции в комбинации с дозированной техникой при рефрактерных формах глаукомы. В исследование включены 20 пациентов (25 глаз) с рефрактерной глаукомой и частично сохраненными зрительными функциями. Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (13 глаз) – мЦФК + дозированная техника ЦФК; группа 2 (12 глаз) – изолированная мЦФК.
Методология комбинированного подхода: ультразвуковая биомикроскопия – определение сегментов для дозированной ЦФК, выбор участков с наибольшей толщиной цилиарного тела; микроимпульсная ЦФК – циркулярная обработка цилиарного тела в режиме микроимпульса на аппарате «АЛОД-1»; дозированная ЦФК – прицельная точечная обработка наиболее активных сегментов цилиарного тела (в группе 1).
В первой группе достигнуто снижение ВГД на > 50% в ранние сроки, к третьему месяцу офтальмотонус стабилизировался на уровне 17 мм рт. ст. и сохранялся до конца трехлетнего периода наблюдения; острота зрения повысилась к концу первого месяца наблюдения, медикаментозная нагрузка уменьшилась с 3 до 1 препарата. Во второй группе к концу третьего месяца наметилась тенденция к повышению ВГД, что потребовало усиления медикаментозного режима, в 6 случаях – проведения повторной мЦФК; данная динамика коррелировала со снижением МКОЗ, а также с прогрессирующим ухудшением показателей компьютерной периметрии и ОКТ; также зафиксировано значимое истончение слоя нервных волокон и снижение функциональных показателей.
К.м.н. О.А. Колпакова (Тамбов) представила доклад «Эффективность и безопасность антиглаукоматозного дренажа GlaucoDrain». Преимущества дренажной хирургии при глаукоме: простой способ имплантации, минимальный риск травматизации радужки, способность поддержания интрасклерального пространства, позволяет достичь стойкой нормализации офтальмотонуса, процент успеха варьирует от 20 до 75%. Показания к имплантации дренажей: неэффективность предшествующей хирургии фильтрующего типа с введением антиметаболитов; выраженное рубцевание конъюнктивы вследствие предшествующих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или поверхности глаза тяжелого течения; заболевания с активной неоваскуляризацией; афакия у детей; технические трудности при проведении фильтрующих операций.
Цель исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности нового антиглаукоматозного дренажа GlaucoDrain у пациентов с ранее оперированной и вторичной глаукомой. В исследовании приняли участие 25 человек (26 глаз): 1 ребенок (12 лет), 5 человек молодого возраста (18-40 лет), 5 человек среднего возраста (47-60 лет), 11 человек пожилого возраста (60-75 лет), 3 человека старше 75 лет. Среднее ВГД до операции 27,70; МКОЗ до операции 0,10. Диагнозы: вторичная постувеальная глаукома – 8 человек; вторичная глаукома после силиконовой тампонады – 6 человек; вторичная неоваскулярная глаукома (ДР, посттромботическая ретинопатия) – 6 человек; неоднократно оперированная глаукома – 5 человек; вторичная глаукома на фоне иридокорнеального синдрома – 1 человек. До операции все пациенты использовали местные гипотензивные препараты в монотерапии или в комбинации.
Динамика ВГД в послеоперационном периоде: выписка – 8,5 мм рт. ст.; 1 мес. – 12,8; 3 мес. – 11,8; 6 мес. – 10,85; 9 мес. – 10,90; 12 мес. – 10,90. Динамика МКОЗ: выписка – 0,03; 1 мес. – 0,05; 3 мес. – 0,10; 6 мес. – 0,20; 9 мес. — 0,18; 12 мес. – 0,16.
Ранние послеоперационные осложнения: плоская отслойка сосудистой оболочки (консервативное лечение) – 4; отслойка сосудистой оболочки, потребовавшая хирургического лечения – 9; гифема, потребовавшая промывания передней камеры – 1.
В заключение было отмечено, что на фоне проведенного лечения достигнут стойкий и статистически значимый гипотензивный эффект, сохраняющийся на протяжении всего срока наблюдения. Несмотря на некоторое улучшение остроты зрения к 6 месяцу, статистической значимости эти изменения не достигли.
С докладом на тему «Метод комбинированного хирургического лечения вторичной некомпенсированной неоваскулярной глаукомы» от группы авторов выступил к.м.н. В.В. Могилевцев (Смоленск). Классификация вторичной глаукомы: воспалительная глаукома (увеальная); факогенная – фактопическая, факоморфическая, факолитическая; сосудистая глаукома – неоваскулярная, флебогипертензивная; дистрофическая глаукома; посттравматическая глаукома; послеоперационная глаукома; неопластическая глаукома; медикаментозно-индуцированная (стероидная) глаукома.
Частота встречаемости неоваскулярной глаукомы (НВГ) составляет 3,9% от всех случаев глаукомы (9-14,7% от всех случаев вторичной глаукомы) и увеличивается с ростом распространенности диабета с пролиферативной диабетической ретинопатией. Наиболее распространенные состояния, связанные с НВГ: окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС), пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР).
Этиологическим фактором НВГ являются ишемия сетчатки и хроническая гипоксия. Ишемизация сетчатки индуцирует выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), запускающего процессы неоваскуляризации в заднем отрезке глаза, а также высвобождение VEGF из непигментированного эпителия цилиарного тела, что вызывает образование новых кровеносных сосудов в переднем сегменте глаза. гистологически новообразованные сосуды обнаруживаются на поверхности радужки и редко в ее строме, могут блокировать зону трабекулы, располагаясь над ней перпендикулярно, что отличает их от собственных сосудов радужки, располагающихся вдоль корня радужки. Фиброваскулярная мембрана состоит из миофибробластов и пролиферирующей гладкой мышечной ткани и может простираться на поверхность радужной оболочки и угол передней камеры. Вместе с поддерживающей фиброваскулярной мембраной сосуды блокируют трабекулу, способствуя образованию иридокорнеальных синехий со вторичным закрытием УПК.
Риски осложнений АГО при НВГ ‒ интраоперационные, постоперационные. Интраоперационные: геморрагия в переднюю камеру при неоваскуляризации радужки; геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, переходящая в экспульсивную геморрагию. Постоперационные: избыточное развитие соединительной ткани в зоне проведения АГО – блокада вновь сформированных путей оттока, приводящая к повышению ВГД.
Для стабилизации сосудистой стенки неоваскулярных сосудов используются интравитреальные и интракамеральные инъекции ингибиторов ангиогенеза.
Цель исследования заключалась в разработке метода хирургического лечения вторичной некомпенсированной неоваскулярной глаукомы с учетом ее патогенетических особенностей и риска развития осложнений.
На первом этапе проводится введение ингибиторов ангиогенеза в переднюю камеру глаза через парацентез роговицы в объеме 0,02-0,05 мл за сутки до проведения АГО. Второй этап – применение Артикаина Инибса в начале АГО в виде инъекций под конъюнктиву и в переднюю камеру глаза через парацентез роговицы. Артикаин представляет собой местный анестетик из группы амидов, содержащий эпинефрина гидротартрат. Эпинефрин – неселективный агонист альфа- и бета-адренорецепторов. Благодаря своему действию на альфа-адренорецепторы эпинефрин уменьшает вазодилатацию и блокирует повышенную проницаемость сосудов.
В первую исследуемую группу вошли 24 пациента с НВГ; постокклюзионная НВГ – 13 человек, диабетическая НВГ – 11 человек; ВГД – 29-43 мм рт. ст.; ранее оперированы по поводу глаукомы 7 пациентов; зрительные функции – от правильной светопроекции до 0,4. Вторую группу составили 28 пациентов с НВГ (ретроспективный анализ за 10 лет); постооклюзионная НВГ – 13 человек, диабетическая НВГ – 15 человек; ВГД – 27-39 мм рт. ст.; ранее оперированы по поводу глаукомы 11 человек; зрительные функции – от правильной светопроекции до 0,3.
Результаты лечения. Первая группа: гифема различных степеней – 2 (8%); повторное вмешательство (вымывание гифемы) – 1 (4%); термокоагуляция – только крупные магистральные сосуды конъюнктивы и склеры; формирование разлитой фильтрационной подушки (в срок до 1 месяца) – 18 (75%). Вторая группа: гифема различных степеней – 24 (85%); повторное вмешательство (вымывание гифемы) 18 (64%), из них в 6 (33%) случаях вымывание проводилось 2 и более раз; термокоагуляция – сосуды склеры и конъюнктивы, склера в зоне вскрытия поверхностного лоскута склеры; формирование разлитой фильтрационной подушки (в срок до 1 месяца) – 13 (46%).
Таким образом, подводит итог докладчик, для стабилизации сосудистой стенки новообразованных сосудов радужки достаточно 24 часов воздействия ингибиторов ангиогенеза; введение ингибиторов ангиогенеза в переднюю камеру глаза явлется безопасной контролируемой процедурой; применение Артикаина Инибса снижает риск развития кровотечения из сосудов конъюнктивы и склеры, минимизирует необходимость проведения избыточной терморегуляции в зоне в зоне АГО; введение Артикина Инибса в переднюю камеру глаза дополнительно способствует снижению проницаемости сосудов радужки.
«Укрощение строптивой, или Сторонний взгляд в лечении неоваскулярной глаукомы» — тема доклада О.М. Декина (Кострома). Основополагающим фактором развития неоваскулярной глаукомы (НВГ) является выраженная ишемия сетчатки, провоцирующая выработку VEGF-фактора, который, попадая в витреальную полость, проникает в переднюю камеру, вызывая развитие НВГ.
По данным литературы, лечение НВГ следует соотносить со стадией заболевания и степенью прозрачности сред. Стратегия лечения сосредоточена на борьбу с ретинальной ишемией и неоваскуляризацией, а также на снижение ВГД. Рекомендуется провести панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки (ПЛК) и интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF/VEGFR (фактора роста эндотелия сосудов) пациентам с НВГ при наличии рубеоза радужки и прозрачных оптических сред с целью минимизировать потребность глаза в кислороде, уменьшить количество высвобождаемого VEGF и способствовать регрессу и инволюции неоваскуляризации переднего сегмента глаза. на начальном этапе часто назначается комбинация этих методов лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С. Рекомендуется проведение трабекулэктомии (синустрабекулэктомии) после запуствания новообразованных сосудов с применением антиметаболитов и/или антиглаукоматозного дренажа, предотвращающего адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу при невозможности достижения компенсации ВГД на медикаментозном режиме. Уровень убедительности – С.
По мнению авторов, основными «минусами» в данном подходе являются: отсутствие моментального эффекта снижения ВГД; низкая эффективность каждого отдельного этапа, как локального подхода к проблеме заболевания; длительная отсроченность между этапами при лечении; усталость пациентов от многократных закапываний медикаментозных препаратов, обращений, реопераций и госпитализаций.
Метод лечения, предлагаемый автором, заключается в следующем: витрэктомия с воздушной тампонадой + эндолазеркоагуляция + ИАГ; при необходимости через 14-28 дней вторым этапом проводится антиглаукомная операция.
Была отобрана клиническая группа из 6 пациентов (6 глаз) с болящей НВГ на фоне ОЦАС, ОЦВС. Критерии: рубеоз радужки, ВГД > 33 мм рт. ст. на максимальной медикаментозной терапии, прозрачные оптические среды. Критерии исключения: тотальный гемофтальм, традиционная отслойка сетчатки с вовлечением макулы.
Методика оперативного вмешательства (1-й этап): 25G витрэктомия с воздушной тампонадой + ЭЛК + ИВВ ИАГ в конце операции. оценка регресса неоваскуляризации проводилась на 1, 7, 14 день с помощью биомикроскопии. Критерии через 14 дней: полный регресс рубеоза радужки, снижение ВГД до целевых значений.
Основные «плюсы» данного подхода: витрэктомия устраняет «буферную подушку» VEGF-фактора, накопленного в стекловидном теле в период ишемического удара; ИАГ обеспечивает мощный регресс неоваскуляризации; ЭЛК обеспечивает долгосрочное подавление ишемии и выработку VEGF-фактора. Создание идеальных условий для финального этапа: купирование «неоваскулярного буйства»; снижение фиброза и воспаления; стабилизация среды.
Результаты: ВГД, как правило, стабилизировалось в первый день — 14±5; на 28 день ВГД повышалось, но не до дооперационнного уровня (до операции ‒ 46±8, на 28-й день ‒ 24±5); рубеоз радужки – полный регресс на 7 день; острота зрения заметно прибавлялась. Четырем пациентам проведен 2-й этап – АГО. Послеоперационных осложнений не выявлено.
Таким образом, метод комбинированной одномоментной витрэктомии при НВГ может рассматриваться как крайне эффективный, безопасный. В перспективе лечения позволяет стабилизировать «бушующий от сосудистой катастрофы» глаз, способствует быстрому восстановлению и стабилизации данного состояния у пациента.
И.В. Ширяев (Санкт-Петербург) от группы авторов выступил с докладом на тему «Возможности микроимпульсной циклофотокоагуляции в лечении неоваскулярной глаукомы». Цель исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности транссклеральной микроимпульсной циклофотокоагуляции на отечественной лазерной установке «АЛОД-01» в лечении пациентов с некомпенсированной неоваскулярной глаукомой. В ретроспективное исследование включено 38 пациентов в возрасте от 40 до 84 лет. Критерии включения: неоваскулярная глаукома II-III стадии, различного клинического течения, ранее неоперированная; уровень ВГД «b-c», МКОЗ ≥ 0,02; гипотензивная терапия: комбинация β-блокатора с ингибитором карбоангидразы, α2-адреномиметик и аналог простагландинов; во всех случаях проводилась антиангиогенная терапия, в 63% — сеансы ПРЛКС.
В качестве дополнительного обследования проводилась УБМ с оценкой максимальной толщины ресничной части ЦТ.
Оцениваемые параметры: безопасность, анализ интра- и послеоперационных осложнений, сравнение толщины ресничной части ЦТ по данным УБМ до и через 1 сутки. Гипотензивный эффект мЦФК через 1, 3, 7, 14, 30 суток, его стойкость через 1, 3, 6, 12 месяцев. Критерий успешности мЦФК: снижение показателей ВГД на 30% и более от исходных значений как с сохранением, так и с уменьшением гипотензивной терапии; динамика МКОЗ до лечения, через 1, 3, 6, 12 месяцев.
Интра-и послеоперационных осложнений отмечено не было; средняя толщина ресничной части ЦТ до и через 1 сутки после мЦФК достоверно не изменилась. Через 1 сутки наблюдалось достоверное снижение ВГД с 32 мм рт. ст. до 27 мм рт. ст.; спустя 1 месяц – 22,5 мм рт. ст. Гипотензивный эффект получен у 95% пациентов; снижение уровня ВГД на 30% и более через 30 суток наблюдалось в 53% случаев. Количество гипотензивных препаратов до и в течение 1 месяца после мЦФК – 3.
Отсутствие гипотензивного эффекта наблюдалось у пациентов с полной блокадой угла передней камеры, и дальнейшее лечение пациентов зависело как от уровня ВГД, так и от состояния УПК. При открытом угле передней камеры целевой уровень ВГД оставался стабильным без дополнительного хирургического лечения с достоверным снижением количества гипотензивных препаратов к концу срока наблюдения. При частичной блокаде УПК требовались дополнительные сеансы мЦФК, при этом целевые показатели ВГД достигнуты к 9 месяцу и оставались стабильными через 12 месяцев, также отмечено заметное снижение количества гипотензивных препаратов.
При оценке МКОЗ до лечения и после проведения мЦФК значимых различий не выявлено.
К.м.н. Д.Ф. Белов (Санкт-Петербург) представил доклад «Хирургия глаукомы у пациентов с синдромом «увеит-глаукома-гифема». «Увеит-глаукома-гифема» (УГГ) – заболевание, обусловленное травмированием радужки и/или цилиарного тела ИОЛ, подвижной из-за слабости связочного аппарата или фиксированной вне капсульного мешка. Основные проявления УГГ: гифема, трансиллюминация радужки, офтальмогипертензия, передний увеит.
Основа консервативного лечения – глюкокортикоиды, НПВС, гипотензивные лекарственные средства, однако разорвать основное звено патогенеза способно только хирургическое вмешательство в варианте репозиции или эксплантации ИОЛ. Наиболее опасным проявление болезни является повышение ВГД, обусловленное кровоизлиянием, пигментной дисперсии, внутриглазным воспалением или травматизацией структур радужно-роговичного угла опорными элементами ИОЛ. Стойкая офтальмогипертензия на фоне УГГ чревата развитием вторичной глаукомы.
Цель работы заключалась в демонстрации особенностей хирургии глаукомы у пациентов с синдромом УГГ.
В исследовании приняли участие 100 пациентов (101 глаз), разделенные на 5 групп. Группа 1: одноэтапная замена искусственного хрусталика на гидрофильную ИОЛ с ее транссклеральной шовной фиксацией; группа 2: репозиция и транссклеральная шовная фиксация имеющейся ИОЛ; группа 3: замена ИОЛ на полиметилметокрилатную ИОЛ (КЛО) с бесшовной фиксацией к радужке; группа 4: шовная фиксация ИОЛ к радужке; группа 5: иммобилизация ИОЛ склеральными бандажными швами.
Критерии оценки эффективности: динамика МКОЗ, ВГД, наличие осложнений, синдрома хронической увеальной травматизации.
Наибольшая эффективность продемонстрировали замена на гидрофильную ИОЛ, замена на КЛО, транссклеральная шовная фиксация имевшейся до начала заболевания ИОЛ. Выбор конкретной хирургической тактики должен основываться на предпочтениях хирурга. В 75% случаев устранение контакта ИОЛ-радужка привело к стабилизации офтальмотонуса. Однако транссклеральная шовная фиксация имевшейся ИОЛ может привести к рецидиву заболевания.
С заключительным докладом «Особенности течения и тактики ведения различных форм вторичной врожденной глаукомы» от группы авторов выступила к.м.н. А.Ю. Панова (Москва). В докладе шла речь о группе глауком, ассоциированных с врожденными аномалиями развития глаз. Врожденная аниридия (ВА) – врожденное комплексное заболевание, характеризующееся патологическими изменениями всех структур глаза. По данным литературы, глаукома развивается у ½ — 2/3 пациентов с врожденной аниридией. Сроки манифестации глаукомы при ВА варьирует: у 70% детей глаукома выявлена на 1 году жизни, у 33% — с рождения, у 19% детей с ВА – в возрасте 2-6 лет. Аниридийная кератопатия (АК) выявляется у 46% детей, при этом наличие глаукомы и ее хирургическое лечение увеличивают вероятность прогрессирования АК. В этом случае предпочтительнее использование бесконсервантных гипотензивных препаратов, заместителей слезы, а также минимально инвазивных методик снижения ВГД. В качестве первого гипотензивного вмешательства была применена ЦФК% на 5 глазах – микроимпульсная, на 2 – непрерывноволновая. Эффект составил 80% в течение 1 года.
Особенности хирургии глаукомы при ВА: предпочтителен разрез конъюнктивы с основанием к лимбу; открытым остается вопрос использования цитостатиков – эффективность СТЭ составляет до 95% при среднем сроке наблюдения 7,5 лет, при этом остается неясным вопрос их влияния на клетки. По данным НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, проведено 10 СТЭ, через 1 год эффективность составила 50%, через 3 года – 40%; проведено 2 имплантации клапана Ахмеда – компенсация ВГД более 6 и 23 месяца.
Глаукома при аномалии/синдроме Аксенфельда-Ригера. По данным авторов, глаукома выявлялась у 75% глаз, в 100% случаев носила двусторонний характер. Характеризуется выраженным полиморфизмом аномалий строения УПК: высокое прикрепление радужки, протяженные участки закрытия УПК корнем радужки и фиброзной тканью, дисгенез трабекулы. Длительность компенсации ВГД на медикаментозной терапии до 212 месяцев. Лечение хирургическое – СТЭ. Компенсация ВГД через 1 год – 100%, через 3 года – 83%. Микроимпульсная ЦФК в качестве первого вмешательства продемонстрировала низкую эффективность; на 3 глазах проведено рассечение иридокорнеальных сращений в области УПК в качестве первого вмешательства при тенденции к повышению ВГД.
Аномалия Петерса – центральный мезодермальный дисгенез переднего отдела глаза. Аутосомно-рецессивное заболевание. Глаукома выявляется в 50-70% случаев обычно в течение 1 года после рождения, но может встречаться и в более позднем возрасте. Глаукома связана с дисгенезией УПК, неправильным развитием трабекулярной сети и Шлеммова канала. Частота глаукомы при аномалии Петерса составила 62%. Всем детям проведено хирургическое вмешательство (13 глаз). Средний период наблюдения составил 11 лет. Лазерное вмешательство: на 8 глазах проведена ЦФК; эффективность 62,5%. СТЭ проведена после оптико-реконструктивного вмешательства на 5 глазах; эффективность составила 40%.
Таким образом, отметила в заключение автор, клинический полиморфизм проявлений вторичных ВГ определяет особенности и возможности их диагностики. Необходимость комплексного офтальмологического обследования, включающего помимо стандартных методов, пахиметрию, ОКТ переднего отрезка и особенно УБМ (при мутных средах) является основой выбора оптимального метода хирургического или лазерного лечения.
Материал подготовил Сергей Тумар
Страницы: 1 2
