При лечении молодых пациентов с высокой остротой зрения на первом этапе проводится иридотомия для устранения функционального блока и исключения его дальнейшего развития; далее – механическое открытие угла на факичном глазу и трабекулотомия. Для компенсации ВГД достаточно открыть угол в объеме 30-40%.
В заключение д.м.н. Д.И. Иванов отметил достаточно высокую эффективность вмешательства: через 1 год – 94% (98% на гипотензивных каплях), через 10 лет – 92% (96% на гипотензивных каплях). Таким образом, по мнению автора, проблема ЗУГ с органической блокадой фактически решена.
С предварительным сообщением от группы на тему «Непроникающая склерэктомия с применением аллодренажа» выступил С.С. Жуков (Калуга). Хирургия глаукомы включает лазерные, хирургические, фистулизирующие, нефистулизирурующие типы вмешательств, трабекулотомию, каналопластику.
Микроинвазивная непроникающая склерэктомия относится к нефистулизирующим вмешательствам и обладает следующими преимуществами: плавное снижение ВГД в п/о периоде; снижение количества осложнений; дозированный отток ВГЖ; отсутствие перфорации глазного яблока; возможность усиления фильтрации в п/о периоде с помощью лазерной гониопунктуры. Недостатки: рубцовый процесс; высокий уровень сложности хирургической техники.
Для предупреждения избыточного рубцевания применяются дренажи на основе биологической ткани, дренажи с металлической основой, с синтетической полимерной основой, с биополимерной основой, дренажи лейкосапфировые.
Автор обратил внимание на применение дренажа из биологической ткани, получаемой в результате рефракционной операции, которая выполняется по технологии CLEAR – извлечение роговичной лентикулы для коррекции близорукости и астигматизма.
Характеристика лентикулы: толщина 80-130 мкм; диаметр – 6,5 мм; инертность (нет выраженной фибропластической реакции; минимальная антигенная активность; эластичность (возможность смоделировать необходимую форму); возможность получения в большом количестве.
Цель работы заключалась в оценке возможности использования лентикулы в непроникающей хирургии глаукомы.
Прооперировано 15 пациентов (15 глаз) с 3 стадией глаукомы; ОЗ – 0,1-0,6; ВГД на гипотензивной терапии – 26-32 мм рт.ст.; используемый материал – донорская нативная лентикула; срок наблюдения – 7 дней, 1 месяц, 3 месяца.
Микроинвазивная хирургия проводилась по стандартной методике; в качестве дренажа для исключения склеро-склеральных сращений использовалась лентикула; ориентация дренажа проводилась в вертикальном и горизонтальном положении, лентикула свернута в трубочку для моделирования фильтрационной подушки; поверхностный склеральный лоскут укладывался на место; в заключение следовало ушивание конъюнктивы.
В п/о период проводилось стандартное обследование: острота зрения, ВГД, офтальмосканирование; дополнительное: УЗ биомикроскопия зоны операции, ОКТ переднего отрезка глаза, фоторегистрация фильтрационной подушки.
В течение всего периода наблюдения выраженные воспалительные реакции отсутствовали; фильтрационная подушка диффузная (к концу периода наблюдения произошло незначительное уплотнение); интрасклеральная полость определялась в течение всего периода наблюдения; к трем месяцам наблюдалось уплотнение десцеметовой мембраны, лентикула в зоне операции определялась, но дифференцировалась с трудом; острота зрения к концу третьего месяца наблюдения составляла 0,1-0,6; ВГД – 19-21 мм рт.ст.
С докладом на тему «Оптимизация подходов к выбору этапности хирургического лечения ПОУГ и катаракты» от группы авторов выступила к.м.н. Б.Г. Джаши (Волгоград). Автор привела данные литературы, что ФЭК у пациентов с начальной стадией ПОУГ снижает уровень ВГД на 1,1-5,3 мм рт.ст. на срок от 12 месяцев до 10 лет, при этом возможно уменьшение количества используемых гипотензивных ЛС. Также следует учитывать, что выполнение АГО увеличивает риски прогрессирования катаракты и необходимость в проведении ФЭК. При этом очередность выполнения АГО и ФЭК существенно влияет на прогноз заболевания: ФЭК, выполненная после АГО, снижает продолжительность гипотензивного эффекта АГО. При сочетании катаракты и развитой стадии глаукомы с субкомпенсированным уровнем ВГД возможно выполнение комбинированной процедуры или первично – АГО с последующей хирургией катаракты. При далекозашедшей стадии глаукомы или при прогрессирующем характере заболевания первым этапом целесообразно выполнение АГО.
Лазерная трабекулопластика (ЛТП) и селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) рекомендуются пациентам с ПОУГ, ПЭГ, ПГ с умеренно повышенным уровнем ВГД как при недостаточной эффективности медикаментозной терапии, так и в качестве первичного метода лечения. Необходимо учитывать, что для повторных процедур ЛТП характерна низкая эффективность. Выполнение СЛТ возможно при низкой пигментации трабекулы, при этом отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур. ЛТП и СЛТ не рекомендованы при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, плохой визуализации структур УПК.
Гидродинамическая активация оттока (лазерная трабекулопунктура) рекомендуется пациентам с ПОУГ как альтернатива ЛТП и СЛТ, а также пациентам, у которых отмечено снижение гипотензивного эффекта после ранее выполненной ЛТП или его отсутствие после повторно выполненной трабекулопластики.
Цель работы – оптимизация системы выбора этапности лечения пациентов с ПОУГ, ассоциированной с катарактой.
По данным ретроспективного исследования в группах различной этапности при комплексном лечении пациентов с ПОУГ, ассоциированной с катарактой, отмечено более значительное снижение ВГД при выполнении ФЭК в качестве первого этапа – через 1 месяц на 34%, через 3 месяца на 36%. В группе, где на первом этапе проводилась АГО, через 1 месяц снижение ВГД составило 25%, через 3 месяца – 23%. Достигнута стабилизация гидродинамических, периметрических показателей и значений ВГД за весь период наблюдения.
Авторами разработан алгоритм выбора этапности лечения при ПОУГ, ассоциированной с катарактой. При начальной ПОУГ + катаракта практикуется комбинирование ФЭК и лазерной процедуры в различной последовательности, при этом в качестве ориентира служит величина индивидуально-переносимого ВГД. При лечении пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы + катаракта ориентиром служат индивидуально-переносимый уровень ВГД и коэффициент оттока жидкости; при лечении также возможна различная последовательность вмешательств.
А.В. Антонова (Санкт-Петербург) представила доклад на тему «Факторы, влияющие на результаты конъюнктивальной хирургии глаукомы: по материалам Санкт-Петербургского городского офтальмологического центра». Золотым стандартом гипотензивной хирургии является синустрабекулэктомия (СТЭ). Среди факторов риска неудачи гипотензивных операций автор указала на длительную гипотензивную терапию, предшествующие операции по поводу глаукомы, экстракцию катаракты, молодой возраст, воспаление.
Цель исследования заключалась в выявлении наиболее существенных факторов, снижающих эффективность СТЭ.
В проспективном, интервенционном, одноцентровом, когортном, открытом исследовании приняли участие 443 последовательно включенных пациента старше 35 лет, имеющие любую стадию некомпенсированной ПОУГ (в том числе ранее оперированной), требующей хирургического лечения. Длительность п/о наблюдения составила 6-24 месяца.
Результаты исследования показали, что основным снижающим эффективность СТЭ фактором является предшествующее, закончившееся неудачей гипотензивное вмешательство; важным по значимости независимым предиктором неудачи конъюнктивальной хирургии является синдром «сухого глаза», наличие которого следует обязательно учитывать при реализации алгоритма предоперационной подготовки пациентов с глаукомой; ССГ возникает или усугубляется под влиянием чрезмерно интенсивного и длительного фармакологического воздействия на глазную поверхность, что превращает консервативную нагрузку вкупе с длительностью терапии в очевидный неблагоприятный прогностический фактор.
О расширении показаний к применению клапана Ахмеда от группы авторов доложил профессор В.П. Николаенко (Санкт-Петербург). К рефрактерной глаукоме относится глаукома у пациентов до 35 лет (врожденная, инфантильная, ювенильная); большинство разновидностей вторичной глаукомы (неоваскулярная, увеальная, посткерато- и постсклеропластическая), первичная глаукома с неблагоприятным хирургическим прогнозом.
Повышенное ВГД при рефрактерной глаукоме невосприимчиво к классической фильтрующей хирургии, к имплантации преэкваториальных дренажей и шунтов, что представляет собой серьезную хирургическую проблему. Оптимальным вариантом, по мнению авторов, является имплантация клапана Ахмеда.
Алгоритм предоперационной подготовки: переход на бесконсервантные гипотензивные препараты за 1 месяц до планируемой операции (период вымывания БХ); назначение бесконсервантных слезозаменителей за 1 месяц до операции; назначение 0,1% дексаметазона по 1 капле 4 раза в сутки в течение 2 недель до операции; дополнение терапии 0,09% раствором бромфенака 1-2 раза в сутки за 2 недели до операции при выраженных (уровень 3-4) симптомах и клинических признаках ЗПГ.
По мнению авторов, показаниями к имплантации клапана Ахмеда являются вторичная глаукома (неоваскулярная, увеальная, постсклеропластическая, посткератопластическая и др.); реоперации при любой стадии ПОУГ; любая стадия некомпенсированной консервативным и лазерным лечением ПОУГ на фоне выраженных симптомов и клинических признаков заболеваний глазной поверхности.
«От анатомически суженного глаза до закрытоугольной глаукомы. Подходы к лечению» ‒ тема доклада, представленного к.м.н. О.В. Ермаковой (Новосибирск). Стадиями первичного закрытия УПК являются следующие: подозрение на первичное закрытие угла (анатомически суженный угол) (иридотрабекулярный контакт в двух секторах и более, отсутствие гониосинехий, отсутствие повышенного ВГД, отсутствие глаукомной оптиконейропатии); первичное закрытие угла (иридотрабекулярный контакт, гониосинехии, наличие/отсутствие повышенного ВГД, глаукомная оптиконейропатия неочевидна); ПЗУГ (иридотрабекулярный контакт, гониосинехии, глаукомная оптиконейропатия, наличие/отсутствие повышенного ВГД).
Методами лечения при подозрении на закрытый угол (анатомически суженный угол) и при первичном закрытии угла являются лазерная иридотомия (ЛИТ), хирургия хрусталика.
Исследование, направленное на определение эффективности ЛИТ в качестве профилактического вмешательства при подозрении на первичное закрытие угла, показало ограниченную эффективность ввиду низкой частоты исходов, не представляющих непосредственной угрозы для зрения. ЛИТ показана пациентам, которым необходимо регулярно расширять зрачки по поводу других глазных заболеваний.
Другие исследования показали, что около 20% глаз с первичным закрытием угла и ЗУГ сохраняют тенденцию к закрытию угла после выполнения ЛИТ; у 80% пациентов с подозрение на закрытие угла через 1 год после ЛИТ произошло гониоскопическое закрытие угла. Больший исходный объем радужной оболочки и более высокое исходное ВГД являются независимыми факторами риска закрытия угла.
Лазерная иридотомия неэффективна у пациентов с толстой радужкой, а также у пациентов с плоской радужкой. Лазерная иридотомия является более эффективным методом лечения пациентов с закрытием угла в форме зрачкового блока.
Исследование, посвященное эффективности ФЭК при анатомически суженном угле и ПЗУГ, показало, что удаление прозрачного хрусталика (УПХ) углубляет переднюю камеру и меняет анатомические факторы, предрасполагающие к закрытию угла. Пациенты высказали более высокую удовлетворенность результатом операции по сравнению с пациентами после ЛИТ; острота зрения у пациентов в группе УПХ улучшилась за счет исправления ошибки рефракции и улучшения контрастной чувствительности; ВГД после УПХ было на 1 мм рт.ст. ниже, дополнительное лечение потребовалось в 21% случаев в сравнении с 61% после ЛИТ; дополнительная хирургия глаукомы в группе УПХ – 0,5%, в группе ЛИТ – 11%; при экономическом моделировании метод УПХ показал более высокую рентабельность.
Таким образом, отметила докладчик, удаление прозрачного хрусталика у пациентов с первичным закрытием угла и ПЗУГ должно рассматриваться как вариант лечения первого выбора.
С заключительным докладом «Преимущества лечения глаукомы диодным лазером по технологии Micropulse» выступила д.м.н. А.В. Сидорова (Москва). Параметры лазерной энергии при микроимпульсной лазерной хирургии: длина волны 810 нм, мощность излучения до 3000 мВт, длительность излучения до 100 сек. Для методики характерно избирательное поглощение лазерной энергии клетками пигментного эпителия; уменьшение фокального перегревания и чрезмерной деструкции тканей ЦТ, возможность применения при любой толщине ЦТ; болевой синдром практически в 100% случаев купируется уже на первые сутки; снижение ВГД происходит постепенно, благодаря контролируемой доставке лазерной энергии в ЦТ.
Микроимпульсная лазерная хирургия глаукомы представляет собой способ компенсации офтальмотонуса при неэффективности проникающих методов лечения. Конфигурация наконечника позволяет целенаправленно воздействовать на структуры цилиарного тела, вне зависимости от имеющихся изменений в переднем отрезке глаза, применяется у пациентов после кератопластики или перед повторной пересадкой.
Д.м.н. А.В. Сидорова привела примеры успешного применения микроимпульсной технологии при лечении посткератопластической глаукомы (ПКГ), неоваскулярной глаукомы (НВГ). Механизмы гипотензивного эффекта технологии Micropulse при лечении НВГ: избирательное воздействие на пигментный эпителий цилиарного тела; усиление оттока водянистой влаги через увеосклеральный путь; «пилокарпиновый» эффект. Фотокоагуляция в микроимпульсном режиме при заболеваниях сетчатки способствует снижению явлений неоваскуляризации, в эксперименте приводила к усилению синтеза PEDF. Методика может применяться в качестве первого этапа перед хирургическим лечением, в сочетании с введением анти-VEGF препаратов, в сочетании с витрэктомией и введением анти-VEGF препаратов на глазах с сохранными зрительными функциями, а также в качестве органосохраняющей операции на терминальной стадии глаукомы.
В заключение автор отметила, что Micropulse является эффективной и безопасной технологией транссклерального лазерного лечения различных видов глаукомы; имеет высокий профиль безопасности, что подтверждается обратимым характером минимального градиента толщины ЦТ по данным УБМ, в том числе у пациентов с критически низкой исходной толщиной ЦТ; является перспективной технологией в качестве компонента комбинированных операций при лечении рефрактерной глаукомы; применяется в амбулаторной хирургии глаукомы; при снижении гипотензивного эффекта возможно неоднократное проведение операции.
Материал подготовил Сергей Тумар
Страницы: 1 2