«Структурные изменения ДЗН в мониторинге глаукомы» — тема доклада, представленного А.Н. Журавлевой (Москва). В течение долгого времени в ранней диагностике глаукомы наибольшее значение придавалось диску зрительного нерва, который исследовался как офтальмоскопически, так и при помощи HRT. Сейчас первостепенное значение имеет исследование внутренних слоев макулярной зоны. Поскольку изменения во внутренних слоях характерны для препериметрической стадии глаукомы, актуальность изучения ДЗН сохраняется, т.к. гибель аксонов ганглиозных клеток сетчатки приводит к изменениям в структуре диска.
В этапах формирования глаукомной экскавации рассматривают преламинарную часть — это потеря нервной ткани, углубление и расширение экскавации, и ламинарную часть, которая представляет собой потерю соединительной ткани и изменения в решетчатой пластине. Изменения ДЗН при глаукоме — это необратимая потеря аксонов ганглиозных клеток сетчатки и патологическая экскавация. Параметры оценки состояния ДЗН в мониторинге глаукомы включают размеры диска (точное определение границ), профиль экскавации, объем нейроретинального пояска, исследование слоя нервных волокон сетчатки. Для оценки прогрессирования глаукомного процесса по характеру структурных изменений ДЗН и сетчатки, выявляемых при помощи спектральной оптической когерентной томографии, необходима визуализация поперечного сечения диска зрительного нерва и центральных отделов сетчатки с определением толщины слоя нервных волокон и/или комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ангио-ОКТ), а также визуализация ДЗН в режиме en-face. Для оценки прогрессирования глаукомного процесса по характеру функциональных изменений ДЗН и сетчатки используется оценка кровотока ДЗН, перипапиллярной сетчатки и выявление зон ишемии (ангио-ОКТ). Большое внимание в настоящее время уделяется определению границ диска зрительного нерва. Новым маркером в определении его границ является мембрана Бруха. Для глаукомы характерны атрофические изменения ДЗН и потеря слоя нервных волокон сетчатки. Уменьшение слоя нервных волокон свидетельствует о достоверном прогрессировании глаукомы, об ухудшении полей зрения. Докладчик обратила внимание, что на самых ранних стадиях глаукомы поражается именно макулярная зона; идентифицирована максимально уязвимая зона макулярного поражения при глаукоме, однако на практике факт поражения макулярной области остается незамеченным, т.к. при периметрии эта область оказывается за пределами тестирования. Повреждения ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме инициируются в головке зрительного нерва, о чем необходимо помнить при анализе ДЗН при подозрении на глаукому и при определении ее прогрессирования.
К.б.н. Н.В. Балацкая
Д.м.н. И.Г. Сметанкин (Нижний Новгород) представил доклад «Влияние узловых образований щитовидной железы на гидро- и гемодинамику глаза». Цель исследования заключалась в изучении влияния компрессии магистральных сосудов шеи у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы на показатели гидро- и гемодинамики глаза. Полученные результаты показали, что узловые образования в щитовидной железе вследствие компрессии магистральных сосудов шеи приводят к нарушению микродинамики глаза. При компрессии магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы возникает ухудшение оттока водянистой влаги от глазного яблока, что может служить фактором риска развития вторичной сосудистой офтальмогипертензии. Хирургическая декомпрессия приводит к улучшению показателей гидро- и гемодинамики глаза. Причиной нарушения оттока водянистой влаги может быть затруднение циркуляции, связанное с развитием турбулентности в местах сужения и изменения формы венозных сосудов.
Завершил работу секции доклад Е.В. Мазановой (Москва) «Клинический полиморфизм редких форм детской глаукомы». Врожденная глаукома встречается с частотой — 1 случай на 10-20 тыс. новорожденных, ее удельный вес среди причин слепоты и слабовидения варьирует от 1 до 10%. Клинику заболевания определяет компрессионное воздействие повышенного ВГД на оболочки, зрительный нерв и другие структуры глаза, вызывающее их растяжение, деформацию и патоморфологические изменения. Основными причинами снижения остроты зрения у детей с врожденной глаукомой являются: изменения структуры роговицы — помутнения различной степени; нарушение анатомических пропорций глаза — развитие аномалий рефракции (миопия, астигматизм); развитие глаукомной оптической нейропатии. Сложность диагностики детской патологии заключается в большом разнообразии форм патологии, большом клиническом полиморфизме, сочетанном характере патологии, в возрастных особенностях поведения ребенка.
Основным методом диагностики глаукомной оптической нейропатии, помимо стандартных методик, являются морфометрические исследования диска зрительного нерва, включая HRT и ОКТ. Клиническая картина редких форм детской глаукомы зависит от возраста ребенка на момент манифестации заболевания, что обусловлено структурными особенностями детского глаза. Сложность диагностики таких заболеваний определяется разнообразием форм патологии и большим клиническим полиморфизмом изменений глаз, сочетанным (комбинированным) характером патологии. В арсенал методов диагностики необходимо включать высокоинформативные современные методы визуализации.
Первым докладчиком секции «Лазерные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» стал гость из Франции A. Mayeras. Он выступил с докладом на тему «Наносекундные лазерные импульсы (Ellex 2RT) в лечении возрастной макулярной дегенерации». Представлен новый метод лазерного лечения «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации, заключающийся в селективном воздействии лазерного излучения на пигментный эпителий, что способствует более полной и эффективной резорбции ретинальных друз.
Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург) выступил с докладом «Навигационная макулярная коагуляция в комбинации с анти-VEGF терапией: прецизионное лечение макулярного отека на «сухой» сетчатке». Основные опции лечения макулярного отека — это интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов и глюкокортикостероидов и лазерная коагуляция. Негативными сторонами интравитреальных инъекций являются кумулятивный риск эндофтальмита; высокая стоимость лечения; подъем ВГД; стероидная катаракта. Негативные стороны лазерной коагуляции — трудности дозирования; «ползущая» атрофия; риск ошибочной коагуляции; недостаточная эффективность и вторичная дистрофия сетчатки. Автор отметил, что лазерная коагуляция — метод, предназначенный преимущественно для стабилизации функционального статуса пациента и в меньшей степени для его улучшения. А в то же время анти-VEGF терапия позволяет повысить функциональные результаты.
К.м.н. О.В. Зайцева выступила с докладом «Патогенетически ориентированная профилактика прогрессирования ВМД»
Комбинированная терапия обладает функциональной эффективностью, схожей с анти-VEGF монотерапией, при этом потребность в инъекциях после загрузочной дозы снижается в 4 раза. Однако лазерная коагуляция на отечной сетчатке приводит к рассеиванию лазерного луча. Лазерная коагуляция отечной сетчатки вызывает затруднения в визуализации лазерных коагулятов вследствие утолщения сетчатки, существенное превышение пороговых энергий воздействия и вызывает формирование коагулятов и хориоретинальных рубцов большого размера. Навигационная макулярная лазерная коагуляция снижает технические трудности МЛК, делает ее более прогнозируемой и безопасной, позволяет точно локализовать лазерное воздействие, дает возможность предварительного получения снимков для последующего планирования. Цель исследования — сравнить планируемый и фактический диаметр коагулятов и требуемую для получения коагулятов энергию лазерного излучения при выполнении МЛК на фоне макулярного отека и после его купирования с помощью анти-VEGF терапии; исследовать площадь и совпадение локализации макулярного отека при его рецидиве после ИВИА.
Результаты показали, что навигационная МЛК может быть запланирована и выполнена на фоне полного купирования МО по карте распространения отека, полученной до проведения анти-VEGF терапии. Ее преимуществами являются предсказуемость результата коагуляции, точность локализации зон коагуляции, контроль процесса коагуляции.
Профессор А.С. Измайлов (Санкт-Петербург) рассмотрел некоторые вопросы применения лазерной коагуляции в лечении ДМО. По данным исследования RESTOR, лазер неплохо работает на тонкой сетчатке при небольшом отеке; при толщине сетчатки, приближающейся к 400 мкм, лазер начинает отставать от группы, где применяются ингибиторы ангиогенеза; при отеке сетчатки более 400 мкм лазер работает заметно хуже. Однако анализ количества инъекций за 3 года показывает, что в группе, где начиналось лечение с лазера, количество инъекций в два раза меньше. Сегодня в России успешно применяется схема, при которой при плоском отеке сетчатки применяется лазер; если отек высокий, более 400 мкм, добавляются инъекции ингибиторов ангиогенеза или глюкокортикоида и только после уплощения сетчатки проводится лазерное лечение.
Доклад «Технология оптоакустического мониторинга селективной лазеркоагуляции тканей хориоретинального комплекса» от группы авторов сделала А.В. Ардамакова (Москва). В последние 10-15 лет существует тенденция поиска технологии лазерного воздействия на структуру глазного дна в направлении повышения безопасности и снижения побочных эффектов. «Субпороговая» лазеркоагуляция получила развитие в начале 2000-х годов; для нее характерно отсутствие офтальмоскопически видимых изменений на глазном дне, при этом по своей терапевтической эффективности вмешательство не уступало классической лазеркоагуляции, после проведения которой нередко возникали осложнения, среди которых — парацентральные скотомы, субретинальный фиброз, субретинальная неваскуляризация и т.д. Концепция «субпороговой» лазеркоагуляции основана на постулате, что полезный эффект лазеркоагуляции может быть достигнут при мощности облучения, не вызывающего появления видимого ожога и связанного с ним риска нежелательного повреждения ткани. «Субпороговые» технологии лазеркоагуляции подразделяются на транспупиллярную термотерапию (ТТТ), собственно «субпороговую» ЛКС и «субпороговую» микроимпульсную ЛКС. Преимущества «субпороговых» технологий ЛК заключаются в минимальной травматичности, безопасности, достаточно высокой терапевтической эффективности, однако существенным тормозом в развитии этих технологий является проблема объективного выбора оптимальных энергетических параметров лазерного излучения. Значительным прорывом в этом направлении стал предложенный в начале 2000-х годов метод использования оптоакустического мониторинга температуры хориоретинального комплекса в процессе проведения вмешательства. Идея метода заключается в том, что, помимо терапевтического лазера, встроенного в коагулятор, добавляется зондирующий лазер с такой же длиной волны. Система устроена таким образом, чтобы лучи обоих лазеров попадали в одну точку, что дает возможность с помощью оптоакустического эффекта зондированием определять состояние ткани в процессе коагуляции. При этом зондирующий лазер не оказывает терапевтического эффекта, но его импульсы генерируют акустические волны, регистрируемые пьезоэлектрическими датчиками.
Академик РАН, как для ЦНТФ, так и для НФГМ д.б.н. М.А. Островский
В результате изменения температуры меняются характеристики оптоакустического импульса: амплитуда, форма и время регистрации, которые используются для контроля коагуляции. В ходе работы по этой методике было исследовано семь хориоретинальных образцов и был получен оптоакустический ответ. Дальнейшая разработка, апробация и внедрение в клиническую практику технологии опто-акустического мониторинга температуры тканей ХРК и дозы облучения в процессе лазерной фотокоагуляции позволят существенным образом снизить количество послеоперационных осложнений, повысить безопасность и терапевтическую эффективность проводимых лазерных вмешательств, а также расширить возможности их практического применения.
Ф.Е. Шадричев (Санкт-Петер-бург) остановился на вопросе лазеркоагуляции при болезни Гиппеля. Болезнь Гиппеля — изолированная капиллярная гемангиома сетчатки (ретинальный ангиоматоз); болезнь Гиппеля-Линдау — в сочетании с поражением других органов. Болезнь Гиппеля-Линдау характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и развитием различных опухолей и кист в центральной нервной системе и других внутренних органах. Частота встречаемости — 1:36000. Основными способами лечения являются лазерная коагуляция и брахитерапия. Далее докладчик представил результаты лечения пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау. При своевременном выявлении изменений, связанных с заболеванием, эффективным методом лечения является лазеркоагуляция, и потребности в более дорогих и более интервенционных способах воздействия не возникнет.
