С.Р. Меджидова (Баку) дала сравнительную оценку продукции сосудистого эндотелиального фактора роста при макулярном отеке различного генеза. На примерах цилиарного нейротрофического фактора (ЦНТФ) и нейротрофического фактора головного мозга (НФГМ) была изучена возможность оценки содержания нейротрофинов во влаге передней камеры на основе определения их уровня в слезной жидкости у больных с возрастной катарактой. Установлено, что как для ЦНТФ, так и для НФГМ существенные корреляции содержания слезной жидкости (СЖ) и во влаге передней камеры (ВПК) подтверждают правомочность исследований указанных факторов с СЖ в качестве ориентировочного метода оценки содержания во ВПК.
14 октября 2016 года утреннее пленарное заседание на тему «Глаукома как мультифакториальное заболевание, новые подходы к диагностике и лечению» открыл доклад профессора О.А. Киселевой (Москва) «Роль гемодинамики в патогенезе глаукомы». Проведенные исследования позволили докладчику высказать мнение о том, что, несмотря на наличие многочисленных доказательств, понимание значения сосудистых факторов в лечении глаукомы остается ограниченным и требует острожной интерпретации. Отсутствует метод «золотого стандарта» для измерения кровотока, устройства отображения имеют ограничения и требуют опытного персонала. Сосудистые факторы риска развития и прогрессирования глаукомы остаются в основном изученными описательными исследованиями с точки зрения заболеваемости и распространенности, но не с точки зрения риска развития болезни.
С докладом на тему «Рефракционно-аккомодационные аспекты регуляции офтальмотонуса» выступила д.м.н. Е.В. Карлова (Самара).
Изменение офтальмотонуса в результате аккомодации описано давно. Изменение офтальмотонуса в результате аккомодации происходит за счет того, что сокращение цилиарной мышцы вызывает натяжение и растяжение трабекулярной сети, что приводит к усилению оттока водянистой влаги и снижению офтальмотонуса. Остановившись подробно на роли супрахориоидеи в увеосклеральном оттоке, докладчик отметила, что система клапанов преобразует разнонаправленные колебания давления в целенаправленное перемещение водянистой влаги в задний отрезок глаза для последующей эвакуации по транссклеральным паравазальным каналам. Результаты морфофункциональных исследований увеосклерального оттока показали, что наружные слои цилиарной мышцы водопроницаемы и не позволяют (в норме) водянистой влаге проникать непосредственно в супрацилиарное пространство. Жидкость попадает в супрахориоидальное пространство в зоне перехода мышцы Брюгге в супрахориоидею. Пластинки супрахориоидеи образуют систему однонаправленных клапанов, обеспечивающих последовательное перемещение водянистой влаги по увеосклеральному пути до заднего полюса глаза. Автор предположила, что снижение ВГД при аккомодации отчасти обеспечивается при существенной роли увеосклерального пути оттока, и более активная аккомодация может способствовать улучшению оттока водянистой влаги и снижению офтальмотонуса.
К.м.н. А.Т. Ханджян (Москва), профессор А.С. Измайлов (Санкт-Петербург)
Еще об одном пути оттока ВГЖ, а именно об увеолимфатическом, доложил профессор В.В. Страхов (Ярославль). Существуют три направления оттока камерной влаги из глаза: синусный, увеальный (увеосклеральный и увеолимфатический), витреальный. Лимфатическая система вносит свой вклад в отток ВГЖ, поэтому термин «увеолимфатический путь оттока» является вполне оправданным, считает профессор Страхов. Движение лимфы обеспечивают два «насоса»: пассивный и активный. Пассивный (внешние движущие силы) — это сокращение окружающих мышц, артериальный пульс, колебание ЦВД, перистальтика, дыхательные движения; активный (внутренние движущие силы) — это деятельность лимфангионов, способных вызывать перистальтическое движение стенки лимфатического сосуда. Механизм лимфодренажа в глазу включает три звена стандартного лимфатического региона: тканевые щели (прелимфатики), лимфатические капилляры цилиарного тела, хориоидеи, область капиллярной сети на границе хориоидеи и склеры, оболочки зрительного нерва и регионарные лимфатические узлы головы и шеи, что позволяет рассматривать данный механизм оттока ВГЖ как отток через протективную (лимфатическую) систему, вероятно, с целью утилизации продуктов метаболизма и клеточной деструкции, отметил докладчик. Далее профессор Страхов подробно остановился на влиянии латанопроста на активацию увеолимфатического пути оттока ВГЖ из глаза и на механизм активации лимфодренажа. Все направления оттока ВГЖ, отметил в заключение В.В. Страхов, представляют единую дренажную систему глаза и функционируют с использованием как активных, так и пассивных инструментов регуляции гидродинамики. При нарушениях оттока контроль ВГД через медикаментозное влияние вполне может рассматриваться как антиглаукомное мероприятие.
О влиянии динамической транскраниальной магнитотерапии и лазерстимуляции на активность ганглиозных клеток сетчатки и уровень нейротрофических факторов рассказал Т.Г. Каменских (Саратов). По мнению автора, проведение курсов динамической транскраниальной магнитотерапии и лазерстимуляции выявило положительную динамику состояния зрительной системы по сравнению с контрольной группой.
Профессор Е.Н. Иомдина (Москва) в своем докладе сделала попытку ответить на вопрос: «Является ли нарушение структурных, биохимических и биомеханических свойств склеры следствием или возможной причиной возникновения и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы». Комплексные исследования склеры (структурные, биомеханические, биохимические), а также других соединительнотканных структур глаукомного глаза (теноновой капсулы, кожи и хряща век) свидетельствуют о наличии генерализированного поражения соединительной ткани, которое, по мнению авторов, может служить одним из факторов не только прогрессирования ПОУГ, но и возникновения глаукомного процесса.
Дж.Н. Ловпаче (Москва) представила клинический алгоритм ведения пациентов с ПОУГ и дала практические рекомендации лечения больных. Лечение начинается с монотерапии лекарственным средством первого выбора для снижения ВГД. Для равномерного понижения уровня офтальмотонуса в течение суток автор рекомендует аналоги простагландинов и неселективные бета-блокаторы. При хорошей переносимости и эффективности лечение продолжается. Если наблюдается прогрессирование заболевания, уровень целевого давления пересматривается, и врач должен перейти к комбинированной терапии. Назначение следующего (второго) препарата должно привести к дополнительному снижению уровня ВГД не менее чем на 15%. Пересмотр целевого ВГД следует проводить регулярно, особенно при выявлении отрицательной динамики. У пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы, а также у молодых пациентов с манифестацией заболевания целесообразен более агрессивный подход к снижению ВГД, возможно, с применением максимальной комбинации препаратов, отдавая предпочтение фиксированным комбинациям.
Д.б.н., профессор Н.Б. Чеснокова, д.х.н., профессор Н.Л. Клячко в президиуме заседания «Фундаментально-прикладные исследования в офтальмологии»
Профессор Карл Эрб (Германия) выступил с докладом «Бесконсервантная терапия больных с глаукомой и глазной гипертензией».
«Новые свойства известных препаратов: и снова простагландины» — тема доклада, с которым выступила профессор А.А. Рябцева (Москва). Особое внимание в докладе было уделено преимуществам латанопроста (Ксалатана) по сравнению с аналогичными лекарственными препаратами.
О месте нейропротекции в лечении глаукомы доложил профессор И.Б. Алексеев (Москва). В настоящее время, отметил докладчик, ВГД является единственным фактором риска глаукомы, поддающимся успешной коррекции, однако далеко не во всех случаях для развития глаукомы необходимо повышение ВГД; развитие заболевания часто происходит на фоне так называемого «нормального» давления, и несмотря на «контролируемое» ВГД. Ключевым фактором развития глаукомы является повреждение аксонов. Нарушение аксонального транспорта приводит к уменьшению (потере) нейротрофинов, необходимых для полноценного функционирования клетки, а также нарушается транспорт других жизненно важных веществ. Нейропротекция при глаукоме — это терапия, направленная на предотвращение прогрессирования оптической нейропатии, которая сохраняет зрительные функции с помощью механизмов, не связанных со снижением ВГД. Цель нейропротекции — поддержание (восстановление) жизнеспособности; возврат к исходной функции; поддержание исходной функции. Важнейшая задача нейропротекции — «заставить» клетки вернуться к исходной функции. Одним из препаратов для использования в качестве нейропротекторов является ретиноламин. Ретиноламин — это цитомедин, способствующий сохранению регуляторных механизмов межклеточного взаимодействия в виде синтеза тканеспецифичных белков. Одной из насущных проблем является адресная доставка ретиноламина к структурам, в первую очередь страдающим от глаукомы, и на сегодняшний день она пока не решена.
О 35-летнем пути эволюции интрасклерального микродренирования в своем докладе рассказал профессор С.Ю. Астахов (Санкт-Петербург).
С докладом «Возможности минимизации объема сочетанной хирургии глаукомы и катаракты» выступил профессор О.И. Лебедев (Омск). Недостатками двухэтапного подхода являются: необходимость дополнительной операции; увеличение сроков реабилитации и нетрудоспособности; двойная психологическая травма пациента; более высокие экономические затраты. В 2009 году появились сообщения о снижении ВГД после ФЭК на глаукомном глазу, и снижение давления зависело от полученной послеоперационной рефракции.
Доктор медицины, профессор Карл Эрб (Берлин, Германия)
В последние годы большинство офтальмохирургов склоняется к одномоментному подходу в хирургическом лечении катаракты и глаукомы в силу медицинских и экономических причин, при этом используются различные методики антиглаукомных операций и различные зоны их выполнения. Далее профессор Лебедев представил методику определения факторов прогнозируемой офтальмогипертензии в послеоперационном периоде, при этом в баллах оценивались степень выраженности псевдоэксфолиативного синдрома, плотность ядра хрусталика по Буратто, оценивалось состояние сердечно-сосудистой системы (уровень АД, его стабильность, нарушение ИБС с нарушением ритма, инфаркт или инсульт в анамнезе), а также стадия глаукомы. Учет факторов риска позволяет правильно выбрать тактику хирургического лечения больных катарактой и глаукомой. Проведенные исследования позволили автору сделать вывод о том, что при минимальных факторах риска достаточно проведение только ФЭК, что сводит к минимуму объем хирургического вмешательства. При повышенных факторах риска можно проводить одномоментно НГСЭ и ФЭК. При высоком риске хирургическое лечение целесообразно проводить в два этапа (НГСЭ, затем ФЭК) с целью профилактики декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде.
Об особенностях психосоциальной адаптации пациентов с глаукомой доложила профессор В.У. Галимова (Уфа). Факторами риска развития психических расстройств у больных ПОУГ являются: наличие психопатических черт личности в анамнезе; низкий социальный уровень; неблагоприятное микросоциальное окружение; неблагоприятное течение ПОУГ; предстоящая антиглаукомная операция; дополнительные психические травмы; наличие сопутствующей соматической патологии; внезапная потеря зрения или его резкое снижение; молодой возраст потери зрения. Цель исследования заключалась в детальном изучении психологических особенностей больных глаукомой, особенностей их реагирования на различные стимулы, а также в разработке и анализе эффективности новых подходов к психофизиологической реабилитации больных. Исследовались характерологические особенности личности (методика Т. Лири), спе-цифика реагирования на болезнь (тест ЛОБИ), выраженность социальных проблем, связанных с заболеванием (опросник Сердюка). По специально разработанным анкетам исследовали представления больных о своей болезни, способах, факторах и критериях лечения, а также динамические характеристики самооценки собственного состояния. Особое внимание у больных глаукомой уделяется отработке правильных навыков зрения, разработке и соблюдению индивидуального режима зрительных нагрузок. В зависимости от потребностей и стоящих задач возможны три организационных формы реабилитационного процесса: консультативно-обучающая («быстрый» результат); учебно-тренировочная («стабилизация» результата); автономно-развивающая («устойчивый успех»). Проведенные исследования показали, что пациенты с глаукомой имеют свои психологические особенности и специфику реагирования на болезнь. Применение психофизической коррекции способствует достижению более устойчивых результатов лечения как в ближайшие послеоперационные сроки, так и в отдаленном периоде. При правильном подходе к реабилитации больных глаукомой с применением методов психофизической коррекции можно изменить отношение пациента к своей болезни и добиться улучшения как самочувствия пациента, так и улучшения зрительных функций.
