Кроме того, докладчик подчеркнул, что ОКТА не является методом диагностики, специфичным для глаукомы. В качестве иллюстрации он продемонстрировал пример передней ишемической нейропатии и сравнил его с изменениями капиллярного русла при продвинутой глаукоме. Выпадение капилляров прослеживались и в том и в другом случае. Однако увеличение венозного давления при проведении пробы Вальсавы не приводит к снижению плотности капилляров, что показали экспериментальные исследования, проведенные автором. Особое внимание докладчик уделил роли ВГД в состоянии плотности капиллярной сети. Проведенные им исследования показали, что значительное снижение ВГД (например, гипотензивными препаратами или антиглаукомной операцией) сопровождается восстановлением плотности капиллярной сети. Приведя собственные данные о наблюдении за пациентами с применением ОКТА, автор подчеркнул, что на сегодня динамика слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки является более информативным методом, чем ОКТА этой зоны, ввиду вариабельности результатов ангиографии, вызванных внешними факторами. Вместе с тем докладчик привел примеры, где исчезновение капилляров перипапиллярной сетчатки полностью соответствовало нарастающим дефектам слоя нервных волокон (СНВС).
В дискуссии д.м.н И.А. Лоскутов обратил внимание слушателей на важность еще одного компонента в обсуждаемой проблеме — давление спинномозговой жидкости и градиент давления в РМС. Он подчеркнул, что внутриглазное давление не играет такой большой роли для зрительного нерва, поскольку представляет собой разницу транскорнеального давления. Для него имеет значение разница между внутриглазным давлением и давлением позади решетчатой мембраны склеры, что ассоциируется с давлением спинномозговой жидкости. Пациенты с глаукомой нормального давления имеют нормальный показатель ВГД, но более низкое давление спинномозговой жидкости. У пациента с нормальным давлением спинномозговой жидкости, но повышенным ВГД разница трансламинарного давления возрастает. Из литературы известна корреляционная связь АД, ВГД и ДСМЖ при различных формах глаукомы и у здоровых людей. Включившись в дискуссию, профессор Гуглета подчеркнул, что, принимая во внимание эту связь, можно предположить, что снижение АД сопровождается снижением ДСМЖ, что особенно актуально в ночные часы, и приводит к повышению градиента РМС и формированию ЭДЗН подобно той, что имеется при глаукоме повышенного давления. Однако он также отметил, что для зрительного нерва очень большое значение имеют колебания ВГД. Профессор Гуглета остановился на особенностях изменений венозной стенки и степени ее вовлечения в патологический процесс.
В ходе дискуссии эксперты особо подчеркнули роль РМС в патогенезе глаукомы. Какова степень стрессовой нагрузки, которую может выдержать ткань РМС? Она определяется многими факторами, в том числе анатомией окружающих сосудов. Как любая ткань, РМС требует кислорода и получает его из капилляров, выходящих из артерий. Это — маленькие капилляры, встроенные в экстраклеточную матрицу, вокруг них находятся астроциты. Однако (и это очень важно!) строение капилляров и их взаимоотношение с астроцитами в РМС носит особенный характер: капилляры здесь очень отдалены от нервных волокон, проходящих через поры РМС. Следовательно, кислород в капиллярах, попадающий в экстраклеточный матрикс, с трудом достигает астроцитов и нервных волокон. Это может быть причиной механического стресса как для нервных волокон, так и для самих пластин РМС. Недостаточный кровоток в пластинах РМС играет чрезвычайно важную роль. Тогда ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) получают меньшее количество энергии, и снижается их митохондриальная активность.
И таким образом, эти ГКС являются особенно чувствительными к дефициту кислорода и подвержены вторичному инсульту. Как подчеркнула ведущая вебинара — профессор Н.И. Курышева, в этом заключается современная концепция патогенеза глаукомы и из нее с высокой очевидностью следует, что глазной кровоток играет важную роль в развитии глаукомы.
Как можно учитывать перфузионное давления (ПД) в мониторинге больных? Эксперты сошлись во мнении, что ПД является «неким драйвером кровотока». Очевидно, что низкое ПД является фактором риска в прогрессировании глаукомы, именно это было отмечено в недавнем исследовании, проведенном в Центре ФМБА России под руководством профессора Н.И. Курышевой: ПД вошло в число предикторов прогрессирования заболевания наряду с максимальным ВГД и корнеальным гистерезисом. Но еще более значимыми, согласно этому исследованию, предикторами явились показатели ОКТ-ангиографии: снижение плотности сосудистой сети во внутренних слоях макулы и перипапиллярной сетчатки, что высоко коррелировало с истончением внутренних слоев парафовеа, особенно в нижней гемисфере. Последний показатель также оказался в числе маркеров прогрессирования с высокой достоверностью (p=0,001). Как и ожидалось, риск прогрессирования возрастал у больных с низким кровотоком в центральной артерии и вене сетчатки, а также в задних коротких цилиарных артериях. Таким образом, это исследование впервые показало, что применение метода ОКТ-ангиографии уже на этапе выявления заболевания помогает составить предварительный прогноз. Кроме того, полученные данные еще раз указывают на роль глазного кровотока в целом и ретинальной микроциркуляции в частности в прогрессировании ГОН.
Влияет ли артериальная гипертензия (АГ) на развитие заболевания? Как отметила профессор Н.И. Курышева в упомянутом ею исследовании, риск прогрессирования глаукомы у больных с артериальной гипертензией был повышен на 23%. Эти данные полностью совпали с большим многоцентровым исследованием, которое было проведено недавно в США на 35 тысячах обследуемых (Zheng Wei et al., 2018). В этом многоцентровом исследовании также было изучено прогрессирование заболевания в течение 8 лет в зависимости от сопутствующей патологии и ее лечения. Оказалось, что риск прогрессирования при наличии АГ возрастал на 21%. Предполагается, что не только сама артериальная гиперетензия, но и ее лечение могут влиять на развитие глаукомы. Так, если используется антигипертензивное лечение, то результатом будет увеличение ЭДЗН. Это было обнаружено не у пациентов с глаукомой, а у здоровых людей. Если у пациента с системной гипертензией снизить давление в значительной степени, то это вызывает изменения в зрительном нерве.
И также низкое диастолическое перфузионное давление является фактором риска у пациентов, которые проходили лечение системной гипертензии, что было опубликовано неоднократно. Спорным остается вопрос о применении системных блокаторов кальциевых каналов. Так, в упомянутом исследовании Zheng Wei пациенты, получавшие лечение этими препаратами, чаще имели прогрессирование заболевания.
Обсуждая практические моменты, эксперты сошлись во мнении, что главная проблема всех технологий по исследованию глазной гемоперфузии состоит в том, что поскольку они очень трудозатратны, то не могут быть внедрены в рутинную клиническую практику. В этом плане новый метод, ОКТ-ангиография, вызывает безусловный интерес, и все эксперты согласились с тем, что он изменит в ближайшие годы мониторинг глаукомы. Самым большим преимуществом ОКТ-ангиографии является отсутствие потребности во введении контрастного вещества. Учитывая риск, связанный с введением красителей при флуоресцентной ангиографии и значительную трудоемкость этой методики, преимущества неинвазивной ОКТ-ангиографии весьма очевидны. Простота исполнения и небольшое время исследования повышают ее достоинства.
В этой связи профессор Н.И. Курышева подчеркнула, что для снижения вариабельности данных исследования глазного кровотока методом ОКТА, которая связана не столько с самим методом, сколько с влиянием внешних факторов (системного АД и его колебаний, ВГД, условий проведения обследования и проч.), необходима строгая стандартизация обследования, возможно, даже принятие единого протокола проведения обследования, независимо от того, каким методом исследуется глазной кровоток. С этим согласились все участники дискуссии. Профессор Холло заметил, что пока это сложно осуществить в рутинной практике, но возможно и нужно сделать для проведения научных исследований.
В перспективе по мере совершенствования технологии удастся выяснить, когда именно поражаются мелкие капилляры решетчатой мембраны (РМС). Возможно, они поражаются в первую очередь. Что происходит раньше: значительное снижение капилляров в РМС или потеря ГКС? На данный вопрос ответа сейчас нет. Согласно гипотезе, представленной профессором Н.И. Курышевой в ее заключительном докладе, ранние события в развитии заболевания, скорее всего, связаны с повышением венозного давления, снижением скорости кровотока в венах и компенсаторным сокращением размеров капилляров и артериол в перипапиллярной области и внутренних слоях макулы, особенно в ее максимально уязвимой зоне в нижних отделах. Это ведет к ишемии нейронов и их аксонов, атрофии ГКС и СНВС, а в дальнейшем — к атрофии капилляров. Таким образом, «исчезновение» капилляров на ранних этапах и продвинутой стадии, это — разные события. В первом случае они не определяются методом ОКТА вследствие констрикции, во втором — в результате атрофии. Какова роль при этом хориоидального кровотока, предстоит выяснить в будущем.
Отвечая на вопросы слушателей из регионов России, в частности, о лучшем методе определения прогрессирования глаукомы, профессор Н.И. Курышева подчеркнула, что именно поиску диагностических маркеров прогрессирования сейчас уделяется столь большое внимание исследователей, какого не было раньше. Обусловлено это, с одной стороны, объективными трудностями, связанными с ранней диагностикой глаукомы, с другой, появлением новых технологий, раскрывающих новые диагностические возможности. Выбрать из них наиболее оптимальную или комбинацию нескольких методов не так просто. Более того, решение вопроса зависит также от стадии, в которой находится больной. Профессор Н.И. Курышева подчеркнула, что наилучшим является сочетание методов, доступных на одном приборе. Оптимальное сочетание — ОКТ ДЗН, СНВС и макулы. Новый метод исследования кровотока — ОКТ-ангиография, доступный на этом же приборе, дает дополнительные возможности в диагностике и мониторинге заболевания. В продвинутые стадии, когда морфометрические показатели теряют свою диагностическую ценность, приоритетной остается стандартная автоматизированная периметрия с исследованием центральных отделов поля зрения.
В заключение ведущая отметила, что при наблюдении за больными глаукомой необходимо учитывать их сопутствующую патологию и ее лечение, а также сочетание проводимой терапии с местным гипотензивным лечением глаукомы. Важным и перспективным является мультидисциплинарный подход к ведению больных глаукомой. Она также поблагодарила участников за конструктивное обсуждение проблемы.
Материал подготовила профессор Н.И. Курышева
Фото из архива автора статьи
Страницы: 1 2