Н.П. Соболев (Москва)
Оппонент Е.В. Егоровой, Н.П. Соболев, также отметил как преимущества, так и недостатки обеих методик фиксации ИОЛ. По его мнению, преимущества фиксации к склере сводятся к тому, что сохраняется независимая функция зрачка; нет преград для проведения витреального и лазерного лечения; обеспечивается естественное расположение ИОЛ; меньше риски выбивания пигмента, зрачкового блока и вторичной гипертензии; при современной методике интрасклеральной фиксации маловероятны смещения и наклоны; возможна имплантация через малый разрез; нет влияния на форму и размер зрачка; низкий риск развития иридоциклита и увеита; нет риска дислокации; возможно использовать ИОЛ без клея. Преимуществами фиксации к радужке являются: быстрота; безопасность; возможность крепления на переднюю и заднюю поверхности радужки; возможность крепления при дефектах радужки, но не более 1/3 протяженности; возможна имплантация через ограниченный разрез; имеется рассчитанная А-константа для расчетов; зрачковая фиксация обладает самоцентрацией. Недостатки фиксации к склере: остается риск гемаррагических осложнений; требуется трехчастная линза иногда с увеличенной гаптикой; скорость операции меньше по сравнению с фиксацией к радужке; требуется перерасчет оптической силы ИОЛ на 0,5 D; существует риск гипертензии в случае геморрагических осложнений; необходимы специальные инструменты по Шариоту; вскрытие конъюнктивы и выкраивание склеральных лоскутов являются обязательными процедурами; коррекция астигматизма затруднена. Докладчик перечислил недостатки фиксации к радужке: зрачковые линзы требуют подшивания; склонность к дислокации при активном зрачке; зрачковая функция работает хуже; существует риск геморрагических осложнений и иридоциклитов; риск развития гипертензии; фиксация к радужке затрудняет дальнейшие лечебные мероприятия на заднем отрезке и сетчатке; при использовании модели «гриб» зрачок не может быть уже 3,0 мм; требуется наличие специальной модели и диоптрийности; малый диаметр оптики у зрачковой модели; затруднена коррекция астигматизма; риск вывиха ИОЛ. При значительных дефектах радужки или ее атрофии, а также если нарушена плоскость радужки, ставить ИОЛ нельзя. В случае имплантации ИОЛ «Артизан» требуется специальный инструмент. Хорошо работают жесткие модели, но требуется большой разрез. К недостаткам также относятся: трудности центрации; прорезание и вывихивание; развитие синехий; пролапс радужки. По мнению докладчика, условиями для выбора склеральной фиксации ИОЛ являются: молодой возраст и физическая активность пациента; активная функция зрачка; дефекты радужки, зрачкового края или атрофия; обоснованная перспектива вмешательств на заднем отрезке; более низкое количество эндотелиальных клеток; возможность создания условий проведения операции, т.е. наличие линз и необходимых инструментов.
Мнение аудитории по поводу метода фиксации ИОЛ разделилось пополам.
«Хирургия катаракты у пациентов с глаукомой: комбинированный или поэтапный путь?» — тема, которую обсуждали д.м.н. Д.И. Иванов (Екатеринбург) и профессор И.Э. Иошин (Москва). Сторонник комбинированной хирургии, Д.И. Иванов, в качестве достоинств этого метода назвал сокращение социальной и зрительной реабилитации; снижение психоэмоциональной нагрузки; оптимизацию экономической эффективности. Отстаивая свою точку зрения, профессор И.Э. Иошин обратил внимание на гипотензивный потенциал ФЭК; комфортные условия при д/о компенсации ВГД; возможность проверить эффективность антиглаукомной операции; снижение риска интра- и постоперационных осложнений; преемственность в лечении глаукомы. Недостатками комбинированной хирургии, по мнению И.Э. Иошина, являются: проведение операции в незапланированных некомфортных условиях (нестабильное ВГД); суммирование риска осложнений, характерных для ФЭК и а/г операции; неочевидное «авторское» расширение показаний к дополнительному а/г компоненту; у пациента не формируется приверженность к лечению (режим инстилляций), при этом суммарный «прайс-лист» лечения катаракты и глаукомы при комбинированной и последовательной хирургии сопоставим.
Голосование аудитории показало более чем двойной перевес сторонников поэтапной тактики хирургического лечения катаракты на фоне глаукомы.
Выступившая в качестве эксперта профессор В.Г. Копаева поддержала обе методики, которые должны применяться по показаниям.
В случае далеко зашедшей глаукомы или развитой глаукомы с некомпенсированным ВГД профессор В.Г. Копаева высказалась в пользу поэтапной методики; если глаукома компенсирована миотиками в недалеко развитой стадии, выбор профессора В.Г. Копаевой — за комбинированное вмешательство.
Тема «Особенности хирургии при генерализованной слабости и дефектах зонулярного аппарата хрусталика: стоит ли сохранять капсульный мешок?» обсуждалась профессором Б.Э. Малюгиным, который выступил «за» сохранение капсульного мешка. Мнение «против» высказал О.В. Шиловских (Екатеринбург). Капсульная сумка — это то место, где хирурги «хотели бы видеть
ИОЛ и доказывать целесообразность такой фиксации не имеет смысла». Цель хирурга — сохранить капсульный мешок для обеспечения фиксации ИОЛ; предотвратить позднюю дислокацию блока «ИОЛ-капсульный мешок». В настоящее время в распоряжении хирургов имеется целый ряд устройств, обеспечивающих частичную замену пораженных и/или утраченных цинновых связок и создающих условия для сохранения капсульной сумки и внутрикапсульной фиксации ИОЛ. Профессор Б.Э. Малюгин назвал такие устройства, как стандартное капсульное кольцо, капсульный эспандер M. Ambati, капсульный «якорь» E. Assia, фиксатор капсулы M. Sergienko.
О.В. Шиловских в своем выступлении остановился на конкретных случаях, «когда капсульный мешок стоит убрать»: различные варианты псевдоэксфолиативного синд-рома; при травматичном разрыве порции цинновых связок и т.д.
С двойным перевесом голосов победила точка зрения О.В. Шиловских.
В заключение работы секции профессор Ю.В. Тахтаев (Санкт-Петербург) и профессор М.Д. Пожарицкий (Москва) высказали свою позицию относительно интраоперационного заднего капсулорексиса в хирургической тактике при первичном фиброзе и помутнении задней капсулы. По мнению Ю.В. Тахтаева, при помутнении задней капсулы задний капсулорексис делать надо обязательно, вопрос, скорее, касается прозрачной задней капсулы. Ю.В. Тахтаев привел 5 мифов относительно заднего капсулорексиса: увеличивает риск развития макулопатии; увеличивает риск повышения ВГД; увеличивает риск гидратации стекловидного тела и его деструкции; увеличивает риск неконтролируемого разрыва задней капсулы; увеличивает риск дислокаций ИОЛ и уменьшает ротационную стабильность. Докладчик привел статистические данные за последние два года, по которым из 500 вскрытий только в двух случаях была повреждена передняя гиалоидная мембрана, то есть методика достаточно надежная. Главным преимуществом заднего рексиса перед YAG-лазерной капсулотомией является сохранение интактной передней гиалоидной мембраны. Эта технология успешно применяется у пациентов с мультифокальными ИОЛ, у молодых пациентов, у пациентов после рефракционной замены хрусталика и у всех пациентов с фиброзом задней капсулы.
Выступивший оппонентом профессор М.Д. Пожарицкий отметил, что при проведении заднего капсулорексиса хирург должен быть готов к увеличению времени вмешательства, к выпадению стекловидного тела, к возможному отказу от имплантации мультифокальных торических ИОЛ.
Аргументы Ю.В. Тахтаева были более убедительными, что сказалось на результатах голосования аудитории. Если до начала выступлений только 23% слушателей выступало за выполнение заднего капсулорексиса при фиброзе задней капсулы, после докладов количество сторонников заднего капсулорексиса увеличилось до 49%.
Секция «Инновации в лечении глаукомы: реалии и перспективы» включала два заседания. Первое — «Рефрактерная глаукома: проблемы и решения» — открыл доклад профессора О.А. Киселевой (Москва) «Варианты хирургической тактики при рефрактерной глаукоме», в частности, она представила технологию с использованием дренажа из полигликолидной нити, которая рассасывается через 60-90 дней. О мерах по предотвращению глаукомы в Китае рассказал профессор Ван Нинли (Китай).
И.А. Молоткова (Калуга) дала оценку эффективности различных видов дренажных устройств при рефрактерной глаукоме. В результате подробного анализа преимуществ и недостатков Ahmed Glaucoma Valve, Molteno, Ex-Press, лейкосапфирового дренажа авторы пришли к выводу о том, что для хирургического лечения любого вида рефрактерной глаукомы предпочтительным дренажным устройством является Ahmed Glaucoma Valve. О хирургических нюансах применения клапана Ahmed в хирургии различных форм ювенильной глаукомы доложила профессор Т.Н. Юрьева (Иркутск). По мнению авторов, имплантация клапанной системы Ahmed может являться операцией выбора в хирургическом лечении ювенильной глаукомы у детей с афакией/авитрией, с врожденной аниридией после имплантации комплекса «искусственная радужка — ИОЛ».
«Дренаж «Ксенопласт» в ангулярно-увеальном дренировании у пациентов с рефрактерной глаукомой» — тема доклада профессора С.Ю. Анисимовой (Москва). Преимуществами костного коллагена «Ксенопласт» являются низкая токсичность и антигенность; упорядоченная пористость; большая пластичность, высокая механическая прочность; технология изготовления гарантирует отсутствие прионных инфекций, костная ткань не контаминирована прион-протеиновыми комплексами; коллаген не растворим в физиологических концентрациях кислот и щелочей, устойчив к тканевым протеазам. Продолжил тему применения различных имплантов в хирургии глаукомы д.м.н. С.А. Балалин (Волгоград). В своем докладе он представил анализ результатов АГО с использованием дренажного импланта HealaFlow и дренажа Glautex в ходе проведения миниНГСЭ у больных с ПОУГ.
Профессор Н.С. Ходжаев (Москва) от группы авторов представил результаты экпериментально-морфологических исследований применения антиглаукоматозных дренажей с управляемой резорбцией, изготовленных из различных полимерных фибриллярно-структурированных материалов. По мнению авторов, перспективным материалом для создания дренажа для АГО является полилактид. Об отдаленных результатах применения отечественного лейкосапфирового эксплантодренажа в хирургии рефрактерной глаукомы от группы авторов доложил В.В. Науменко (Санкт-Петербург). Авторами был сделан вывод о том, что эксплантодренирование с применением лейкосапфирового дренажа является безопасным и эффективным вмешательством, обеспечиваюшим долговременный гипотензивный эффект. Операция может применяться при хирургическом лечении больных с первичной и вторичной открытоугольной рефрактерной глаукомой. При этом абсолютным противопоказанием к операции является закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся блокадой радужно-роговичного угла и измельчением передней камеры. Относительным противопоказанием — острая и хроническая первичная, вторичная и врожденная глаукома с узким радужно-роговичным углом.
Второе заседание секции было посвящено актуальным вопросам современной хирургии глаукомы. С докладом «Об особенностях оперативного лечения катаракты у пациентов с глаукомой» выступил профессор Б.Э. Малюгин. Как отметил докладчик, 15-22% пациентов, у которых проводится экстракция катаракты, имеют сопутствующую глаукому. Микроинвазивная хирургия глаукомы (МИХГ) наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания. Вмешательство дает малое число осложнений, снижает ВГД и/или зависимость пациента от медикаментозной терапии. Микроинвазивная хирургия катаракты (МИХК) в сочетании с МИХГ является новым трендом хирургии при сочетании катаракты и глаукомы. Техника операции безопасна, однако требует времени для ее освоения. При некоторых вмешательствах достигается статистически значимое снижение ВГД по сравнению с ФАКО. МИХК+МИХГ дает возможность пациентам снизить зависимость от гипотензивных препаратов. Рубцевание путей оттока играет определенную роль в стабильности достигнутого эффекта. Докладчик обратил внимание, что отдаленные результаты (более 5 лет) пока не изучены.
С современными представлениями о рациональной терапии глаукомы познакомил аудиторию профессор Е.А. Егоров (Москва). Новый взгляд на лазерное лечение глаукомы был представлен профессором А.А. Рябцевой (Москва). Докладчик рассказала о преимуществах нового щадящего способа лечения больных с болящей неоваскулярной глаукомой, вторичной глаукомой, с острым приступом глаукомы — лазерной непроникающей гипотензивной склеротомией (ЛНГС). Новая технология позволяет полностью купировать болевой синдром, во всех случаях сохранить глазное яблоко. ЛНГС хорошо переносится пациентами, может проводиться в амбулаторных условиях, является щадящим способом достижения субъективно комфортного уровня ВГД. Вмешательство не вызывает воспалительной реакции, не сопровождается выраженным геморрагическим синдромом. Данная лазерная операция может быть рекомендована при выраженном болевом синдроме, а также при подготовке к более обширным проникающим АГО как первый этап для достижения более безопасного уровня ВГД до фильтрующей операции.
Н.Ю. Горбунова (Чебоксары) в своем докладе подробно остановилась на особенностях диагностики, ведения и хирургического лечения глаукомы при врожденной аниридии. Глаукома является грозным осложнением врожденной аниридии и может развиваться в раннем детском возрасте. Диагностика глаукомы при врожденной аниридии составляет серьезную проблему, но, как подчеркнула Н.Ю. Горбунова, отсутствие контакта с пациентом и невозможность визуализации глазного дна не должны стать причиной недиагностированной глаукомы. При хирургическом лечении более предпочтительными в детском возрасте являются трабекулотомия и гониотомия в связи с низким риском развития АФС и возможностью при необходимости выполнения повторной операции. Особенности анатомии шлеммова канала и трабекулярной сети определяют неэффективность непроникающей антиглаукомной хирургии. Высокий процент послеоперационного рубцевания нивелирует гипотензивный эффект операции. Больным с аниридией чаще требуются повторные хирургические вмешательства, чем пациентам, не страдающим аниридией. Методом выбора хирургического лечения глаукомы, как отметила докладчик, являются антиглаукомные операции с использованием дренажных устройств.
Материал подготовили Лариса Тумар и Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
