Д.м.н. Д.Ю. Майчук подробно остановился на проблемах, связанных с рецидивирующими кератитами герпетической этиологии, обратил внимание на ошибки при ведении больных: врач не учитывает всю группу герпеса — простой, герпес Зостера, цитомегаловирус, Эпштейн-Барра; противовирусные препараты назначаются 2-3 раза в день; после выписки не назначается профилактическое противовирусное лечение; после окончания эпителизации не назначается противовоспалительная терапия; в ремиссии не назначаются слезозаместители. Д.Ю. Майчук рекомендовал назначать противогерпетическую терапию пациенту с неясным диагнозом, если: в анамнезе был герпетический кератит; пациент упоминает о герпетическом поражении кожных покровов; анализ крови на антитела к вирусу герпеса (цитомегаловируса, вирусу Эпштейн-Барра) условно-положителен. Принцип терапии, по мнению докладчика, должен быть «как с чистого листа», первый этап которой заключается в противовирусной, антибактериальной, репаративной терапии; второй этап — иммуномодулирующая и слезозаместительная терапия. Меры терапии: профилактические курсы системного ацикловира или валцикловира; иммуномодулирующая терапия кортикостероидами и циклоспорином; стабилизация барьерных функций слезы за счет слезозаместителей.
С докладом на тему «Рациональная антибиотикотерапия при ожоговой болезни глаз» выступила профессор М.А. Ковалевская (Воронеж). Подавляющее большинство ожогов — химические (84%), термические составляют 16%. Мужчины чаще получают химические ожоги. Тяжесть ожоговой травмы глаза определяется по глубине (степени) и протяженности (площади) поражения тканей глаза (конъюнктивы, фиброзной и сосудистой оболочек глаза, хрусталика, стекловидного тела); методы и сроки лечения зависят от степени и стадии ожогового процесса. Исследование, о котором рассказала профессор М.А. Ковалевская, решало следующие задачи: проведение анализа порядка и объема оказания существующей неотложной помощи и способов лечения пациентов с ожогами глаз; разработка обоснованного алгоритма методик обследования пациентов с ожогами глаз; внедрение в клиническую практику порядка оказания неотложной помощи пациентам с ожогами глаз; обоснование применения на догоспитальном и госпитальном этапах ирригационных систем и терапии в рамках имеющихся стандартов медицинской помощи. Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что использование в клинической практике конфокальной микроскопии роговицы, ОСТ переднего отрезка наряду со стандартными диагностическими исследованиями позволяет оценить степень изменений на ранних этапах лечения; применение в клинической практике в стандартной схеме лечения ирригационных систем при химических ожогах нейтрализует повреждающий агент.
Доклад профессора А.Ю. Слонимского (Москва) был посвящен особенностям ведения больных с первичными дистрофиями роговицы, которые представляют собой группу прогрессирующих заболеваний роговицы, возникающих на 1-4 декаде жизни и не сопровождающихся воспалением. В зависимости от вовлечения в патологический процесс генетически-детерминированные дистрофии роговицы бывают эпителиальные, дистрофии боуменовой мембраны, стромальные и эндотелиальные. Благодаря современным молекулярно-генетическим исследованиям, идентифицированы соответствующие мутации генов для большинства дистрофий. Наследственные первичные дистрофии роговицы (абиотрофии) связаны с обменными нарушениями, патологией белкового метаболизма. Первым признаком заболевания могут являться рецидивирующие эрозии часто на обоих глазах; заболевание может иметь бессимптомный характер (ухудшение зрения в определенном возрасте); может присутствовать синдром «сухого глаза» разной степени выраженности; течение заболевания может носить как симметричный, так и асимметричный характер; возможны эпизоды с острым течением (резко выраженный роговичный синдром). Важно помнить, подчеркнул докладчик, что худший глаз может стать лучшим. Наиболее распространенным заболеванием является эндотелиальная дистрофия Фукса — билатеральное заболевание с прогрессированием декомпенсации эндотелия. Возникает в пожилом возрасте и постепенно прогрессирует. В качестве консервативного лечения на ранних стадиях применяется Корнерегель (Видисик), Хилопарин-Комод, мазь Вит-А-Пос; лечебные контактные линзы (однако их применение часто приводит к возникновению асептического гипопиума); кросслинкинг роговицы (при буллезной кератопатии); амниопокрытие роговицы (различные виды биопокрытия); хирургическое лечение — различные варианты эндотелиальной кератопластики, сквозная кератопластика, «тройная процедура» (ФЭК + различные варианты эндотелиальной кератопластики). При данном виде дистрофии отмечается высокий процент прозрачного приживления после сквозной и эндотелиальной кератопластики. Назначение различных кератопротекторных препаратов определяется патогенетическим типом ССГ, степенью тяжести ксероза глазной поверхности, сопутствующими ксерозу изменениями глазной поверхности, а также индивидуальными особенностями переносимости препарата.
Д.м.н. Е.Г. Полунина (Москва) подробно остановилась на проблеме «Гигиена век в алгоритмах лечения заболеваний глазной поверхности». Терапевтическая гигиена век включает теплые компрессы и самомассаж век с гелем. Показаниями для проведения гигиены век являются дисфункция мейбомиевых желез; демодекозный блефарит; себорейный блефарит; стафилококковый блефарит; аллергический блефарит; ячмень и халязион.
В качестве профилактики роговично-конъюнктивального ксероза гигиена век применяется в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде; при ношении контактных линз; при компьютерном зрительном синдроме; в стадии ремиссии после острого воспаления конъюнк-тивы и роговицы.
Завершил работу секции док-лад Г.М. Чернаковой (Москва) «Дифференциальная диагностика и аспекты терапии инфекционных кератоконъюнктивитов».
Дискуссионный клуб
После небольшого перерыва начала свою работу секция «Противоречия и разногласия в современной тактике хирургического лечения пациентов с катарактой». В программу секции было вынесено шесть тем, по которым эксперты выражали свои, противоположные, мнения. Участники конференции посредством интерактивного голосования имели возможность высказать свою точку зрения по обсуждаемым темам. Модератором секции выступил профессор Б.Н. Малюгин.
По первой теме «Тактика факоэмульсификации при недостаточном мидриазе: нужны ли нам ирис-ретракторы?» оппонентами выступили профессор В.Н. Трубилин (Москва) и профессор К.Б. Першин (Москва). В.Н. Трубилин выступил «за» применение ирис-ретракторов, так как, по его мнению, помимо относительных показаний к применению ирис-ретракторов, которыми являются псевдоэксфолиативный синдром, глаукома, синехии, флоппи-ирис синдром, существуют абсолютные: узкий зрачок + cataract nigra, фемтолазер-ассистированная хирургия катаракты. К.Б. Першин высказал точку зрения, что любое устройство, появляющееся на офтальмологическом небосклоне, сначала позитивно воспринимается офтальмологами, но через некоторое время никто, кроме автора, этим устройством не пользуется. Исключение составляет лишь кольцо Малюгина. Если можно не пользоваться дополнительным устройством, лучше им не пользоваться, сказал профессор К.Б. Першин, и практически во всех случаях можно удалить катаракту, в том числе и 5-й степени плотности, без использования дополнительных устройств. Докладчик, однако, согласился с мнением профессора В.Н. Трубилина о том, что без предварительной имплантации ирис-ретрактора невозможно выполнить капсулорексис в случае хирургии катаракты с фемтосопровождением.

Профессор А.Д. Чупров (Киров)
Профессор М.Е. Коновалов, выступивший в качестве эксперта, поддержал позицию К.Б. Першина, отметив, что диаметр зрачка в 4 мм является вполне достаточным для факоэмульсификации; все зависитот опыта хирурга и от причины узкого зрачка. Если это синехии, например, то «вопрос решается элементарно: разделение синехий и введение тяжелого вискоэластика». Дополнительные приспособления необходимо использовать только в случае крайней необходимости. Иного мнения придерживается эксперт, профессор А.Д. Чупров (Киров): «После нескольких интра-операционных осложнений я решил уйти от «гусарства» в операционной и разделяю мнение Нормана Шайфи, который говорил, что человеческий глаз не должен быть ареной для хирургического героизма. Эти устройства должны быть включены в обязательном порядке в показания по хирургии заведомо сложных катаракт».
Профессор Б.Э. Малюгин: «Кроме диаметра зрачка, всегда необходимо принимать во внимание такие факторы, как опыт хирурга, плотность ядра, биомеханические свойства радужки, так как знаем, что при флоппи-ирис синдроме зрачок может быть широкий, но из-за того что радужка дряблая могут возникнуть осложнения во время операции».
Результаты голосования показали, что 48,4% аудитории будут использовать ирис-ретракторы, 51,6% — против их применения.
По второй теме «Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты: «за» или «против» выступили: профессор С.Ю. Анисимова (Москва) — «за» и д.м.н. С.Ю. Копаев (Москва) — «против». Опыт более 2000 операций за 3,5 года использования фемтосекундного лазера позволили профессору С.Ю. Анисимовой сделать вывод о том, что фемтосекундное сопровождение в хирургии осложненных катаракт позволяет добиться точности, безопасности, качества и воспроизводимости этапов операции. А комбинированная хирургия ФФЭ + антиглаукоматозная операция с ксенопластом обеспечивает безопасность, нормализацию ВГД, высокое качество зрения. С.Ю. Копаев, подвергая сомнению главные постулаты ФЭК с фемтолазерным сопровождением, отмечает, что первый постулат об идеальной центрации капсулорексиса не убедителен, так как в роговице нет обозначенной точки центра; все ориентиры, на которые опирается хирург (лимб, зрачок), не имеют геометрически правильной формы; в случае прилегания идеального капсулорексиса с идеальной поверхностью ИОЛ возможно образование капсулярного блока с помутнением содержимого капсулы. Второй постулат о том, что идеально круглый капсулорексис обеспечивает правильное положение искусственного хрусталика, сомнителен, так как стабильность линзы больше зависит от: соотношения размеров капсульного мешка и размера гаптики линзы; полноты эвакуации хрусталиковых масс на периферии; сохранности зонулярного кольца; наличия или отсутствия синехий и др. Край капсулорексиса после лазера напоминает по своему типу перфорацию почтовой марки, что снижает эластичность. Не оправдались надежды на то, что фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты (FLACS) будет иметь меньший риск осложнений за счет автоматизации: публикации демонстрируют обратное.
Нет преимущества по сравнению со стандартной ультразвуковой ФАКО. FLACS — более дорогая технология, требует больше времени, дает больше осложнений, дополнительный риск от вакуума, суживается зрачок. FLACS противопоказана при ЭЭД, слабости цинновых связок. Резюмируя мнения известных хирургов относительно преимуществ и недостатков факомульсифиации катаракты с фемтолазерным сопровождением, С.Ю. Копаев к положительным качествам FLACS относит идеальный размер и форму капсулорексиса; уменьшение астигматизма; незначительное размягчение хрусталика, не исключающее использование ультразвука и мануальных манипуляций. Отрицательными являются вакуумная компрессия в проекции цилиарного тела и фильтрующей зоны глаза; множество геморрагий по лимбу; сужение зрачка после проведения капсулорексиса; скачок и резкое падение ВГД с угрозой расстройства кровообращения в сетчатке и зрительном нерве у немолодого человека; нарушение архитектоники роговицы после ее уплощения; накопление парогазовых пузырей в закрытой полости глаза, небезразличных для роговицы, угрожающих разрывом задней капсулы хрусталика; два этапа операции; десятикратная разница в цене; несоответствие цены и получаемого эффекта.
Профессор О.Л. Фабрикантов (Тамбов): «На этот вопрос нет однозначного ответа. По моему опыту и по опыту Тамбовского филиала МНТК, фемтолазерное сопровождение ФЭК катаракты имеет место в современной технологии, но должно быть строго регламентировано. Это — сложности в проведении капсулорексиса или высокая ответственность при проведении капсулорексиса: набухающая катаракта, когда возможна радиализация; катаракта с имплантацией мультифокальных ИОЛ, если вмешательство выполняется неопытным хирургом. Второе — при плотном ядре фемтосопровождение дает существенное снижение ультразвуковой нагрузки. Не согласен с точкой зрения о том, что фемтосопровождение противопоказано при слабости цинновых связок и что существует угроза разрыва задней капсулы хрусталика… Я думаю, что ФФЭК — это первый этап на пути к автоматической хирургии катаракты».
Голосование показало, что С.Ю. Копаев был более убедителен, аудитория приняла его точку зрения: «ЗА» фемтолазерное сопровождение проголосовало 10,3%, «ПРОТИВ» — 89,7%.

Е.В. Егорова (Новосибирск)
По третьей теме «Фиксация ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки: к радужке или склере?» докладывали Е.В. Егорова (Новосибирск), она выступала за фиксацию ИОЛ к радужке, и Н.П. Соболев (Москва), он придерживался иной точки зрения. По мнению Е.В. Егоровой, ни одна, ни другая локализации линзы не являются идеальными, обе методики имеют преимущества и недостатки. К преимуществам фиксации к радужке относятся интактная склера и конъюнктива, техническая простота, время, микроинвазивность, стабильность; к недостаткам — опасность повреждения радужки, потенциально — риск chafing syndrome (пигментная дисперсия, глаукома). Преимущества фиксации ИОЛ к склере: позиция ИОЛ, не нарушается функция радужки; недостатки: сложность техники, травматичность, длительность, потенциально — риск осложнений переднего и заднего отрезков. Факторами, влияющими на выбор, докладчик назвала аномалии переднего и заднего сегментов, возраст, состояние эндотелия, некомпенсированную глаукому, хронический увеит, предпочтения хирурга. При этом должна преследоваться основная цель: минимизация хирургической травмы при максимальной стабильности ИОЛ.