И.А. Лоскутов (НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Москва) — «Возможность профилактики кистозного макулярного отека после операции по поводу катаракты»
И.А. Лоскутов
Предыдущий докладчик упомянул о трудностях, которые возникают в ряде случаев в связи с изменениями на роговице. В настоящее время мы встречаемся с такими изменениями все реже, поскольку более совершенной становится хирургическая техника, однако даже неосложненные изменения, вызванные ультразвуком, распространяют свое воздействие и на задний отрезок глаза. Еще в 2002 году говорили о так называемой «псевдофакической макулопатии» — состоянии, которое развивается в заднем полюсе глаза после проведения факоэмульсификации. В те годы активно пропагандировалась идея о том, что псевдофакическая макулопатия — мультифакториальное состояние и в ряде случаев связано с теми препаратами, которые применяются до, во время и сразу после операции и имеют в составе консерванты, в частности бензалкония хлорид. Но при этом все признавали, что хирургическое вмешательство — это нарушение гематоофтальмического барьера. Если состояние осложняется, например, глаукомой, вероятность кистозно-макулярного отека многократно повышается. Современные методы диагностики, такие как ОКТ, позволяют не только поставить диагноз, измерить величину отека, но в ряде случаев выявить изменения сетчатки, которые не обнаруживались при помощи офтальмоскопии и не сопровождались снижением остроты зрения. Развитие макулярного отека происходит не только в результате нарушения гематоофтальмического барьера. Процесс эволюции глаза предполагал, что сетчатка должна быть в центре чуть тоньше, Фовеолярная зона, самая тонкая часть сетчатки, не имеет опорных элементов, не структурирована, и клетки находятся во «взвешенном» состоянии. В связи с этим становится понятно, что нарушение гематоофтальмического барьера в результате ультразвукового воздействия либо тракционного воздействия приводит к накоплению жидкости именно в этом ослабленном месте, где нет вертикальных связывающих структур.
Говоря о препаратах, применяемых для профилактики макулярного отека, хотелось бы отдельно остановиться на препарате Индоколлир. В хирургии катаракты данный препарат применяется для следующих целей: купирование процесса постоперационного воспаления и боли, ингибирование интраоперационного миоза, а также профилактика кистозного отека макулы. Важно отметить, что Индоколлир — это единственный препарат в РФ, у которого профилактика макулярного отека прямо указана в инструкции по применению. Препарат гарантированно доставляется к структурам сетчатки, обеспечивает более быстрое заживление послеоперационной раны. Также важным моментом является тот факт, что Индоколлир имеет низкий риск роговичных осложнений благодаря уникальной формуле с циклодекстринами, которая позволяет применять индометацин в минимальной концентрации 0,1% без снижения его эффективности, и разрешен к применению длительными курсами (4 недели). Для нас актуально не только фармакологическое сопровождение. Как известно, существует технология «easy phaco», т.е. ФЭК, которая выполняется легко. Эта легкость обеспечивается за счет того, что операционное отверстие оказывается увеличенным, аспирационное отверстие уменьшено, что обеспечивает более стабильную работу в камере. Полученное преимущество положительно сказывается в профилактике макулярного отека. Измерение толщины сетчатки у пациента с плотными изменениями в хрусталике часто представляет собой значительные трудности, в этом случае можно использовать в качестве контрольного контралатеральный глаз, т.к. толщина сетчатки обоих глаз примерно одинаковая. При проведении неосложненной стандартной ФЭК практически во всех случаях толщина сетчатки в макуле достоверно увеличивалась, «easy phaco» давала значительно меньшее утолщение, что позволяет нам сделать вывод о том, что эта технология может способствовать уменьшению вероятности отека сетчатки. Безусловно, актуально и фармакологическое сопровождение, в частности, уже упомянутый мной препарат Индоколлир. Благодарю за внимание!
С.А. Марных (ИПК ФМБА России, Москва) — «Адекватная фармакотерапия в амбулаторной хирургии катаракты»
С.А. Марных
С каждым годом офтальмохирургия все больше уходит в амбулаторный профиль. Хотел бы в первую очередь остановиться на антибактериальной терапии, т.к. инфекционные осложнения являются камнем преткновения именно в амбулаторной хирургии. При проведении хирургического вмешательства мы нарушаем барьер, который складывался на протяжении тысячелетий, — это либо роговица, либо склера. Так или иначе, микрофлору конъюнктивальной полости глаза мы должны полностью убрать. При назначении инъекции глазных капель мы должны получить эффективную концентрацию препарата, чтобы справиться с микрофлорой, т.е. обладать хорошей проникающей способностью, при этом не навредить роговице. Первое место среди антибиотиков занимают фторхинолоны. Начиная с 2008 года, когда появился фторхинолон 3-го поколения, левофлоксацин, появились публикации о том, что это — один из самых безопасных антибиотиков в плане цитотоксического воздействия на роговицу. Исследования, проведенные в 2014 году, показывают, что любые антибактериальные средства в той или иной степени будут оказывать токсическое воздействие на роговицу. Фторхинолоны 4-го поколения более цитотоксичны, чем левофлоксацин. Дальнейшие исследования показали, что левофлоксацин 0,5% не действует на метициллин-устойчивые коагулазонегативные стафилококки в конъюнктивальной полости. Как показали исследования, проводимые в Японии, после увеличения концентрации до 1,5% левофлоксацин уничтожил коагулазонегативные стафилококки в 100% случаев, однако при этом жизнеспособность клеток эндотелия роговицы снизилась до 22%. Левофлоксацин 0,5% оставляет жизнеспособными до 98% клеток. Фторхинолоны 4-го поколения имеют более выраженное токсическое воздействие на клетки роговицы, чем левофлоксацин. В данном случае, по нашему мнению, адекватность терапии выражается в том, чтобы сбалансировать концентрацию антибактериального средства с токсическим воздействием на роговицу, и левофлоксацин 0,5% является оптимальным лекарственным средством, обладающим низкой токсической составляющей, прекрасной проникающей способностью, широким спектром действия как на грамотрицательные, так и на грамположительные бактерии, анаэробные, внутриклеточные микроорганизмы.
Поэтому в качестве антибактериального препарата мы применяем Офтаквикс 0,5% и в предоперационном периоде, и в послеоперационном периоде в течение 10 дней при 4-кратном закапывании. На наш взгляд, Офтаквикс является тем лекарственным средством, которое позволило нам отказаться от инъекций в послеоперационном периоде при ведении пациента по стандартной схеме.
В заключение хотел бы отметить, что хирургическое вмешательство является в значительной степени стимулирующим фактором в запуске механизмов развития синдрома «сухого глаза», и нерациональное использование глазных капель может привести к воспалению и повреждению, повреждение в свою очередь вызовет новое воспаление, лечение которого потребует более длительной терапии. Чтобы этого не произошло, необходимо в стандарт терапии позднего послеоперационного периода (от 1 до 3-4 месяцев) включить современные слезозаменители, оказывающие воздействие на три слоя слезной пленки. Таким препаратом является Катионорм, он воздействует на липидный слой, водный слой и на муциновый слой; кроме слезозамещающего эффекта препарат обеспечивает репаративный эффект, что значительно ускоряет процесс заживления. Спасибо за внимание!
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
