Профессор И.Э. Иошин (ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, Москва) — «Внутриглазное давление и его коррекция при факоэмульсификации»

Профессор И.Э. Иошин
Факомульсификация катаракты (ФЭК), возможно, является самой эффективной и самой частой процедурой, выполняемой в офтальмологии и, по моим сведениям, в медицине вообще. В настоящее время ФЭК считается высокотехнологичной и безопасной процедурой. Однако, как и при практически любом вмешательстве (вплоть до измерения внутриглазного давления), ФЭК оказывает определенное воздействие на гидродинамику глаза. Гидродинамика, как известно, зависит как от исходного состояния глаза, так и от степени травмы. Реализуется это влияние через рецепторы гидродинамики, которые расположены в так называемых «реактивных структурах» переднего отрезка глаза. Итак, что происходит с гидродинамикой при проведении ФЭК?
В первые сутки — выраженный гипертензионный эффект, повышенная гидродинамика; в отдаленные сроки наступает нормализация, в некоторых случаях наблюдается гипотензивный эффект. На протяжении многих десятилетий ведутся споры вокруг реактивной гипертензии, и в отечественной офтальмологии это явление было отмечено уже в 1920-х годах. Выделю несколько факторов, которые, по моему мнению, являются определяющими в риске развития реактивной гипертензии после ФЭК. Рассмотрим их последовательно.
Фактор бесшовного, самогерметизирующегося, разреза. Можно себе представить, какое удивление вызвал тот факт, что такая замечательная технология, как ФЭК, которая предполагает минимальный астигматизм, эффективное удаление хрусталиковых масс, имплантацию ИОЛ, будет сопровождаться частым гипертензивным эффектом. Хотя, с другой стороны, это было понятно, т.к. в самой технологии ФЭК заложена необходимость сохранения влаги внутри передней камеры. Но при адекватных расходных материалах это, наверно, не так страшно. Но необходимо помнить о том, что наибольший риск развития реактивной гипертензии представляют собой дисперсные вискоэластики на основе метилцеллюлозы с низкой молекулярной массой. Я надеюсь, что в основе современной микрохирургии будет лежать рациональное применение вискоэластиков на всех этапах операции с преимущественным использованием когезивных вискоэластиков.
Фактор операционного стресса также имеет значение, потому что общая гидродинамика, эмоциональная составляющая и т.д. влияют на удовлетворенность пациента, поэтому комфортное пребывание пациента, компенсация общей гидродинамики до операции имеют принципиальное значение.
Несколько слов о так называемой «технологии без боли». Эта технология предполагает отказ от использования инъекций мидриатиков, антибиотиков, анестетиков до, во время и после операции, переход на инстилляции при подготовке пациента к операции, после операции, а также внутрикамерное использование препаратов.
Профилактика реактивной гипертензии. Рецептор, дающий толчок механизму повышения давления, можно заблокировать либо антагонистом, либо агонистом, либо собственным воспалительным медиатором, поэтому чтобы не допустить запуска каскадной реакции можно использовать два различных класса — антагонисты и агонисты, по типу конкурентной блокады. На сегодняшний день на офтальмологическом рынке представлены бета-блокаторы (антагонисты), ингибиторы карбоангидразы (антагонисты), адреномиметики могут выступать как в качестве агонистов, так и антагонистов, и только аналоги простагландинов являются агонистами. Так как основная конкурентная блокада этих рецепторов должна большей частью осуществляться за счет использования антагонистов, на эти две группы препаратов (ингибиторы карбоангидразы и бета-блокаторы) обращено наибольшее внимание. Именно эти препараты чаще всего применяются для профилактики реактивной гипертензии. Методы профилактики гипертензии, которые я определил для себя в собственной клинической практике, а именно, применение комбинированных гипотензивных средств, прошли определенную эволюцию. Сначала это было обязательно при проведении ФЭК на фоне глаукомы, затем — при подозрении на глаукому, т.е. при наличии факторов риска гипертензии. Следующим был нестандартный случай ФЭК с избыточной травмой, большим расходом ультразвука, с осложнениями, использованием колец ретракторов и т.д., и, наконец, дошел до логичного заключения, что профилактику гипертензии удобно использовать и при обычной ФЭК, комбинируя гипотензивные средства, создавая идеальные условия для необходимого послеоперационного «поведения» этого рецептора. Что делать, если профилактика не удалась? Несколько часов продолжать инстилляции антагонистов. Если результата нет, если вы наблюдаете реактивную гипертензию с отеком эпителиального слоя, необходимо провести одну слегка подзабытую, но довольно эффективную процедуру под неблагозвучным названием «отрыжка». Это — сбросы жидкости передней камеры; процедура проводится амбулаторно, под местной анестезией, с последующей обработкой антибактериальными каплями. Легкое нажатие и выход одной капли приводит к разблокированию шлеммова канала.
Фактор послеоперационного воспаления. Естественно, любая операция сопровождается воспалением, но оно должно быть защитным, минимальным. Переход в патологическую форму, связанный с различными манипуляциями, может привести к неприятным последствиям, в том числе к повышению ВГД. Для профилактики воспаления применяются три группы препаратов; нас в первую очередь интересуют нестероиды, т.к. стероиды, какими бы эффективными ни были с точки зрения профилактики воспаления, к сожалению, дают риск повышения ВГД. Поэтому, на мой взгляд, назначение стероидов, в том числе комбинированных препаратов, в течение 6 недель мне кажется чрезмерным и нецелесообразным. Поэтому в собственной практике применяется следующая схема: нестероиды применяются минимум в течение 4 недель, максимум не определен; стероиды и антибиотики — не более одной недели. Как правило, при адекватной хирургической технике и использовании качественных расходных материалов этого курса достаточно, чтобы обеспечить нормальное послеоперационное ведение. В последнее время появились работы, в которых речь идет о том, что в случаях неосложненной ФЭК для профилактики макулярного оте-ка нет необходимости и в назначении нестероидов. Дело в том, что качество хирургии и качество расходных материалов стало настолько высоким, что уровень реакции после хирургической операции не превышает уровня защиты.
Самый главный фактор после-операционной гипертензии — фактор исходного давления. Наибольший риск наблюдается на фоне глаукомы. Я считаю, что ФЭК как плановая операция должна проводиться при стабильном внутриглазном давлении. Давняя дискуссия о том, что лучше — последовательная хирургия или комбинированная, на мой взгляд, отошла в прошлое, поскольку комбинированная хирургия показана при высоком риске, когда у пациента нет возможности ждать, а доктору — контролировать состояние пациента, или в случае проведения операции в рамках ВМП, поскольку ФЭК исключена из этого перечня. Последовательная хирургия более предпочтительна, поскольку позволяет провести ФЭК на более благоприятном фоне. Итак, что выбрать у пациентов с глаукомой? Несколько слов об аналогах простагландинов. Раньше мы их отменяли перед операцией. Если простагландины группы Е являются провоспалительными и дают миоз, повышенную проницаемость, ангиогенез и т.д., простагландины группы F, к которым относятся известные препараты, дают излечение только за счет расширяющего действия на мышечную ткань мелких сосудов. Мы провели исследование, в котором группе пациентов не стали отменять аналоги простагландинов, и не нашли никаких изменений в послеоперационном состоянии макулы через месяц по сравнению с контрольной группой. Поэтому я не отменяю до операции аналоги простагландинов, естественно, с прикрытием НПВС. Поэтому, по моему мнению, благоприятное течение послеоперационного периода с адекватной гидродинамикой возможно, в том числе и на фоне глаукомы. Главное — это преемственность в лечении пациента до и после ФЭК.
Гипотензивный эффект ФЭК в отдаленном послеоперационном периоде. ФЭК может рассматриваться как гипотензивная процедура.
Проводились серьезные рандомизированные исследования, которые доказали, что после ФЭК возможно достоверное снижение ВГД и уменьшение кратности инстилляций у па-циентов с глаукомой. Благодарю за внимание!