Л.Л. Арутюнян (Глазной центр «Восток-Прозрение», Москва) — «Фармакотерапия офтальмогипертензии после комбинированной хирургии катаракты и глаукомы»
Л.Л. Арутюнян
Катаракта и глаукома остаются основными глазными патологиями почти любого офтальмохирургического учреждения. По данным Всемирной организации здравоохранения, эти патологии занимают первые места среди обратимой и необратимой слепоты во всем мире. По этим заболеваниям можно судить об уровне экономического развития страны. Если первая причина слепоты — катаракта, страна экономически не развитая. В развивающихся странах главной причиной слепоты является глаукома. В экономически развитых европейских странах первое место закреплено за ВМД.
По данным статистики, сочетание этих патологий встречается в 17-77% случаев. Современная высокотехнологическая офтальмохирургия позволяет реабилитировать больных с сочетанной патологией путем комбинированного вмешательства, хирургии катаракты и глаукомы. При катаракте приоритетным направлением в хирургии является ФЭК, модифицированная в последнее время фемтосекундным лазером. На сегодняшний день возможности фемтосекундного лазера — это парацентезы заданного профиля, фемтокапсулорексис при любой степени зрелости ядра, факофрагментация ядра любой плотности; при осложненной хирургии катаракты — меньший процент ультразвука; снижение времени операции, снижение нагрузки на аппарат глаза, что является важным фактором при сочетанной патологии глаукомы и катаракты. По данным литературы, при комбинированном вмешательстве приоритетной является непроникающая глубокая склерэктомия, имеющая известные преимущества: умеренное поражение передней камеры, отсутствие геморрагий, снижение процента вероятности возникновения мелкой камеры или ее отсутствие в послеоперационном периоде, а также возможный гипотензивный эффект в результате последующего YAG-лазерного вмешательства. Однако, как было сказано в предыдущем докладе, даже выполненная наилучшим образом ФЭК при осложненной хирургии приводит к проявлению реактивного синдрома офтальмогипертензии. Необходимо отметить, что при отсутствии компенсации ВГД, при неназначении гипотензивных капель в более 55% случаев ВГД превышает 25 мм рт.ст. При неосложненной катаракте доля офтальмогипертензии составляет 9,4%, при осложнении катаракты псевдоэксфолиативным синдромом — 12,6%, при комбинированном вмешательстве при сочетанной патологии катаракты и глаукомы — 19%. При сочетанной патологии офтальмогипертензия зависит от количества гипотензивных капель до операции, длины переднезадней оси глаза, наличия лазерной трабекулопластики в анамнезе, степени близорукости. Симптомокомплекс включает болевую реакцию, отек роговицы; важно обратить внимание на повышение риска развития и прогрессирования окклюзии артерии сетчатки, а также ишемической оптической нейропатии.
К сожалению, конкретных рекомендаций по профилактике и лечению послеоперационной офтальмогипертензии в современной литературе нет. Рекомендуются ингибиторы ангиогенеза, альфа-адреномиметики, бета-блокаторы, аналоги простагландинов, холиномиметики и фиксированные комбинации.
Цель нашего исследования заключалась в оценке гипотензивной эффективности ингибитора карбоангидразы — дорзоламида, компенсации медикаментозной гипертензии в раннем послеоперационном периоде у двух групп пациентов: после факоэмульсификации с фемтосопровождением и после комбинированной хирургии — ФЭК с фемтосопровождением и непроникающая глубокая склерэктомия, причем ВГД у пациентов обеих групп в первые сутки после операции превышало 21 мм рт.ст. Послеоперационная терапия включала комбинированные препараты — глюкокортикостероиды с аминогликозидами, фторхинолоны 3-го поколения, НПВС; всем пациентам также назначался препарат Дорзопт. Анализ пациентов первой группы показал отсутствие корреляции между уровнем ВГД до операции и в первые сутки после операции, корреляционный коэффициент составлял 0,2; во второй группе корреляционный коэффициент был значительно выше — 0,5. На третьи сутки компенсация ВГД у пациентов первой группы наблюдалась у 77% пациентов, на седьмые сутки ВГД было компенсировано у 100% пациентов. Компенсация офтальмотонуса на третьи сутки у больных второй группы наступила в 39% случаев, на седьмые сутки — у 85%. Пациентам с высоким офтальмотонусом, которые не были включены в данное исследование, можно рекомендовать фиксированные комбинации, например, дорзоламид с бета-блокаторами — препарат Дорзопт Плюс. Таким образом, можно сделать вывод о том, что офтальмотонус необходимо компенсировать в ранний послеоперационный период и препарат Дорзопт обладает высокой эффективностью. Благодарю за внимание!
Профессор А.Ю. Слонимский (ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, Москва) — «Лечение послеоперационной кератопатии после ФЭК»
Профессор А.Ю. Слонимский
Современные технологии катарактальной хирургии практически исключили такие тяжелые последствия, как грубая афакичная буллезная кератопатия, псевдофакическая буллезная кератопатия. Однако, несмотря на постоянное совершенствование технологии, внедрение фемтолазеров, послеоперационная кератопатия после ФЭК, к сожалению, довольно часто имеет место. Основные причины, приводящие к развитию послеоперационной кератопатии после ФЭК, — это исходное состояние оперированного глаза, погрешности хирургической техники и исходное состояние пациента. Наиболее важной причиной является исходное состояние глаза: состояние эндотелия, плотность катаракты, состояние капсульно-связочного аппарата хрусталика (псевдоэксфолиативный синдром, подвывих хрусталика, нерасширяемый зрачок). К основным погрешностям хирургической техники, на наш взгляд, относятся неправильные разрезы, неадекватное использование вискоэластиков, работа ультразвукового наконечника в передней камере значительно выше плоскости зрачка, интенсивное движение звуковой рукоятки, нестабильность передней камеры во время ФЭК, ошибки при имплантации ИОЛ. При оценке исходного состояния пациента необходимо обращать внимание на местные и общие факторы состояния больного. К общим факторам относятся сахарный диабет, коллагенозы, артрит, заболевания бронхолегочной системы, прием тяжелых препаратов.
В результате проводимого консервативного лечения кератопатии после ФЭК происходит или полное клиническое выздоровление, или значительное улучшение состояния роговицы, или, что самое неприятное, — развитие псевдофакической буллезной кератопатии с возможной последующей кератопластикой. Послеоперационное состояние роговицы может быть идеальным, с единичными складками десцеметовой оболочки, которые после лечения быстро проходят; с множественными складками десцеметовой оболочки с отеком стромы; может быть диффузный отек роговицы. Стандартная терапия представляет собой субконъюнктивальные инъекции или частые инстилляции кортикостероидов, многократные инстилляции глюкозы, которые дают астматическое воздействие и эффективны только в течение первых двух дней.
Я бы хотел коротко проанализировать применение препарата Хилопарин-Комод и мази Парин-Пос. Препарат Хилопарин в нашей стране применяется не так давно, в Германии он известен более 10 лет.
В основе своей капли и мазь содержат гиалуроновую кислоту и гепарин. Препарат не содержит консервантов, прекрасно переносится пациентами; восстанавливает нормальное состояние роговицы благодаря образованию стабильной слезной пленки. Гиалуронат и гепарин натрия являются природными субстанциями, физиологически близки к муциновому слою; гепарин натрия дополнительно поддерживает увлажняющий эффект гиалуроната, создавая необходимые условия для регенерации эпителия глазной поверхности. Препарат обладает двойным механизмом действия, является хорошим репаративным кератопротекторным препаратом, снижает активность воспалительного процесса, уменьшает отек роговицы, способствует более быстрому заживлению, дает хорошие результаты при профилактике хронической рецидивирующей эрозии роговицы, а также обеспечивает комфорт при применении. Максимальный эффект нами был получен при одновременном применении препарата в виде капель (4 раза в день) и мази Парин-Пос (2 раза в день). В России, к сожалению, практически нет, ее можно заменить на мазь ВитА-Пос, которая широко применяется в клинической практике, содержит витамин А и оказывает благоприятное воздействие на нормализацию бокаловидных клеток конъюнктивы. Выраженный диффузный отек с большим количеством складок десцеметовой оболочки при интенсивном применении Хилопарин-Комода в сочетании с мазями на третий день после ФЭК исчез, роговица вернулась практически в идеальное состояние.
Необходимо отметить, ФЭК на глазах с роговичными трансплантатами в большинстве случаев проходит хорошо, однако если глаз глаукомный, плотное ядро, выраженная слабость капульно-связочного аппарата, может возникнуть отек трансплантата. Активное применение стероидного препарата, НПВС (Бромсинака), Хилопарин-Комода в сочетании с мазью Парин-Пос на третий день дает значительное улучшение картины. Разумеется, применение препарата Хилопарин-Комод не ограничивается осложненными случаями со стороны роговицы при ФЭК. Мы активно применяли препарат при ожогах роговицы и конъюнктивы, получили прекрасный терапевтический эффект, при трофических кератитах и язвах роговицы, при рецидивирующих эрозиях роговицы, при кератопатиях после лучевой терапии у онкологических пациентов с выраженным эффектом, при синдроме «сухого глаза» после инфекционных заболеваний роговицы, а также применяли препарат в терапии острого кератоконуса, в лечении первичных и вторичных дистрофий роговицы с хорошим симптоматическим эффектом. Таким образом, применение препарата Хилопарин-Комод в раннем послеоперационном периоде после ФЭК при явлениях выраженного десцеметова отека роговицы дает шанс снизить частоту развития послеоперационной кератопатии и во многих случаях добиться полноценной реабилитации глаза. Применение препарата ускоряет репарационные процессы в переднем отрезке глаза и облегчает симптоматику при широком спектре офтальмопатологии. Я не считаю, что этот препарат является панацеей, однако если с его помощью мы хотя бы немного сможем помочь тяжелым больным, это послужит хорошим результатом. Спасибо за внимание!
